如何寫上級(jí)醫(yī)生查房記錄

1、如何寫上級(jí)醫(yī)生查房記錄查房錄常能反映臨床醫(yī)生臨床思維，而住院醫(yī)師由于專業(yè)水平 所限等因素， 尤其做低年資醫(yī)師期間， 寫病程記錄也是鍛煉自己臨床水平的有一 種途徑。建議在查房后適時(shí)地向上級(jí)醫(yī)師請(qǐng)教存在的困惑， 這樣就不讓查房流于 形式。逐漸地也可以提高住院醫(yī)師查房的能力。 此外，建議查房后有空就翻翻書， 向書本學(xué)習(xí)是最好最快捷的方式。上級(jí)醫(yī)師查房記錄有時(shí)確實(shí)存在很多問(wèn)題，有時(shí)上級(jí)醫(yī)師盡 職不到位致使下級(jí)醫(yī)師無(wú)法書寫， 導(dǎo)致下級(jí)醫(yī)師工作量過(guò)大， 更甚無(wú)法提上下級(jí) 醫(yī)師水平，所以，我認(rèn)為下級(jí)醫(yī)師在書寫病程記錄時(shí)一定要多看書， 多分析病情。 在記錄是做到以下分析：1 、分析患者現(xiàn)存病情病癥和體征，可能

2、存在哪些原因，形成因果關(guān)系；2 、目前診斷，要考慮哪些疾病，要排除那些疾病，為了確診要做哪些檢查， 為了排除某些疾病需要做哪些檢查；3 、上級(jí)醫(yī)師要分析患者已作的檢查結(jié)果，并要講解原因；4 、下一段我們要怎樣治療，還需要做哪些檢查，為什么這樣做；5 、患者診斷的疾病目前最新治療及新理論；6 、上級(jí)醫(yī)師同時(shí)要加強(qiáng)醫(yī)患溝通內(nèi)容， 包括囑咐病人生活中考前須知， 應(yīng)該 干什么，不應(yīng)該干什么。總之，下級(jí)醫(yī)師在聽(tīng)上級(jí)醫(yī)師查房時(shí)的講解，同時(shí)還要結(jié)合自已看 書認(rèn)真書寫上級(jí)查房記錄， 只有自己知識(shí)豐富后才能書寫好的查房記錄， 上級(jí)醫(yī) 師看到內(nèi)容豐富詳盡記錄時(shí)會(huì)對(duì)你刮目相看， 在工作中會(huì)放心你。 當(dāng)然有一點(diǎn)一 定

3、注意，不該寫的內(nèi)容一定不能寫，否那么易引起糾紛，那上級(jí)醫(yī)師不會(huì)快樂(lè)，一 定要記??！關(guān)于這個(gè)問(wèn)題，偶發(fā)表一下比擬另類的看法，不妥的地方請(qǐng)大家拍磚指正！1 、現(xiàn)在這個(gè)醫(yī)療環(huán)境比擬惡劣， 病志書寫隨時(shí)可能成為心術(shù)不正之徒找茬的 把柄。聽(tīng)說(shuō)打官司時(shí)， 主要看你的主治查房記錄是否得當(dāng)， 而不太關(guān)乎主任查房 記錄。所以大家要更集中精力于主治查房記錄。2 、現(xiàn)在的醫(yī)療環(huán)境要求我們要么把查房寫的趨于完美準(zhǔn)確、 不可挑剔， 要么 寫的天衣無(wú)縫、 無(wú)懈可擊 尤其對(duì)于還暫時(shí)達(dá)不到前者水平的我們來(lái)說(shuō)， 尤其對(duì) 于危重病號(hào)來(lái)說(shuō)。因此，偶的目標(biāo)是后者。其實(shí)，對(duì)于這兩種情況，都需要一 定的知識(shí)積累，只不過(guò)后者的層次稍低了點(diǎn)

4、罷了。3 、結(jié)合具體情況來(lái)說(shuō)， 對(duì)于疑難為重病例偶提幾個(gè)很簡(jiǎn)單的情況， 其實(shí)大家 都會(huì)做的，只不過(guò)有時(shí)我們忙暈了頭，可能遺漏，再次提醒大家一下： 寫查房記錄時(shí)其實(shí)在一開始接診病人時(shí)就要有，要有一個(gè)強(qiáng)烈的直覺(jué) 反響 - 這個(gè)病人家屬是良民還是來(lái)者不善。對(duì)于后者，要高度警惕了，要刻意 在文字上下文章了。比方要毫不猶豫的把簽字制度做到“盡善盡美。有時(shí)，這些非善類看到您這么小心謹(jǐn)慎， 有備而來(lái)，說(shuō)不定會(huì)主動(dòng)放棄了撈一把的想法呢。 要重視一些上級(jí)醫(yī)師提到的需要進(jìn)一步明確的疾病，比方肺癌待除外，某 某占位性質(zhì)待查等，盡可能含蓄的保護(hù)自己。 多提一些需要進(jìn)一步完善的檢查，特別是一些大型檢查，危重病人往往都

5、無(wú)法實(shí)施，此時(shí)正是我們發(fā)揮簽字制度優(yōu)越性的時(shí)候，千萬(wàn)不要懶于簽字。 要花比擬大的篇幅來(lái)強(qiáng)調(diào)病人應(yīng)該注意的事項(xiàng)，強(qiáng)調(diào)疾病不可預(yù)料的并發(fā) 癥和預(yù)后，都是為了萬(wàn)一有糾紛時(shí)，可能緊握住一個(gè)“救命稻草。 不能做到一些較先進(jìn)治療比方射頻、介入時(shí)，要明文說(shuō)明建議其做某 某治療。此時(shí)， 病人大都因?yàn)榉N種原因不能立即實(shí)施， 也一定程度上起到了保護(hù) 自己的作用。其實(shí)，查房寫的好壞，始終是與知識(shí)水平想平齊的。只有水平高了， 才能更好的知道該寫什么、 不該些什么， 才能在完善的治療的同時(shí)， 也更加完善 的保護(hù)自己。這就要求我們學(xué)習(xí)不已。上學(xué)的時(shí)候老師就教導(dǎo) - 好記性不如爛筆頭?，F(xiàn)在用到這里同樣有用?！昂吆邇陕暰妥吡?/p>

6、，多少還是要表達(dá)一兩句的。在查房的時(shí)候小本子是不可 少的，就算是醫(yī)囑的變動(dòng)也有它的道理在里面，當(dāng)場(chǎng)就“十萬(wàn)個(gè)為什么實(shí)在是 不太妥當(dāng)?！竞脝?wèn)】的前提是【勤學(xué)】?？梢栽诓榉恳院笙炔殚喯嚓P(guān)書籍，或是 指南，在心中有個(gè)大概再去請(qǐng)教， 不管你的理解是對(duì)還是錯(cuò)， 都會(huì)讓上級(jí)覺(jué)得你 有認(rèn)真思考、有自己的想法，不是空著個(gè)腦袋過(guò)來(lái)漫天海問(wèn)。如果上級(jí)已經(jīng)說(shuō)： 這心電圖是房顫。 你就不要問(wèn)為什么這心電圖沒(méi)有 P 波。而是立即思考房顫形成 的機(jī)理、常見(jiàn)病因、臨床表現(xiàn)、鑒別診斷、治療原那么、治療時(shí)藥物選用的原那么、 適應(yīng)癥、禁忌癥。2. 記錄上級(jí)醫(yī)生的話當(dāng)然還要學(xué)會(huì)【潤(rùn)色】和【拓展】，不管在橫向還是縱 向上都要進(jìn)行延伸

7、。上級(jí)不可能什么話都展開了說(shuō)，多數(shù)情況下都說(shuō)【點(diǎn)】，然 后需要你自己后期的看書查資料來(lái)連成【片】。年月日時(shí)間XXX主任醫(yī)師查房記錄首先，主要做病情發(fā)生，開展的概述，也就是患者的一般情況 +主訴 +現(xiàn)病 史加以表達(dá)作病史回憶，然后寫主任醫(yī)師在查房時(shí)作了哪寫講解 例如，主 任醫(yī)師今日查房對(duì)該患者的印象診斷 初步診斷 作如下批示： 需完善鑒別診斷 123456點(diǎn)省略，再寫作這些鑒別診斷所要作哪些工程的實(shí)驗(yàn)室檢查，為什 么要做這個(gè)檢查，能排除什么情況等，例印象診斷為 肺TB,那么我在寫的時(shí)候 就要把X-Ray檢查寫進(jìn)去，因?yàn)閄-Ray能夠排除肺部其他原因引起的咳嗽咳痰， 還能排除支氣管,心臟病等等,都

8、要加以詳細(xì)表達(dá)我在這里省略；最后,作 一下一般總結(jié)就可以了 所以一份好的病歷不是看你寫的有多少字， 寫的工整不 工整，而是看你想的多不多，一定要去想，不管什么只要你想的到的，和這個(gè)疾 病有聯(lián)系的情況， 你最好都要寫進(jìn)去， 因?yàn)樽詈玫尼t(yī)生是想的比其他醫(yī)生多的醫(yī) 生！ 再如，有的主任醫(yī)生對(duì)一些疾病在他掌握之中， 或心情不好的時(shí)候， 主任醫(yī)師不 會(huì)做太多的講解甚至不講，這種情況怎么辦？那正是你顯示自己才華的時(shí)機(jī)， 試著自己去分析這個(gè)疾病， 分析這個(gè)病到什么時(shí)期了， 相應(yīng)時(shí)期的病癥和體征是 否明顯，例如：今天和主任去查房， 他問(wèn)了下病人病情， 病人說(shuō)手術(shù)傷口不疼了， 奇怪的是腳趾頭開始疼了， 問(wèn)這是怎

9、么回是？主任醫(yī)笑了下， 只是說(shuō)一會(huì)跟 您開點(diǎn)藥，然后就走了我們做小醫(yī)生的這個(gè)時(shí)候該怎么辦？怎么寫主任查房 呢？如果沒(méi)人教，就自己翻翻書吧，一查書，哦原來(lái)是病人這個(gè)時(shí)候嘌呤代 謝異常，引起了痛風(fēng) 當(dāng)你查到原因， 并把你分析的這個(gè)原因?qū)戇M(jìn)主任醫(yī)師查 房里，而且把解決方法寫出來(lái)， 主任醫(yī)師看了， 會(huì)對(duì)你瓜目相看哦因?yàn)樗麖?來(lái)沒(méi)對(duì)你做過(guò)什么講解，而你自己就分析并解決了這個(gè)問(wèn)題 總體來(lái)說(shuō)， 看書真的很重要， 有時(shí)忙起來(lái)， 上級(jí)醫(yī)生哪有那么多時(shí)間給你講那么 多，要靠自己的主動(dòng)性自覺(jué)性帶著問(wèn)題去看書，這樣收獲才大首先要從側(cè)面了解你的上級(jí)醫(yī)生水平怎樣，上級(jí)醫(yī)生也是人，也分三六 九等。如果是一個(gè)臨床經(jīng)驗(yàn)豐富高水

10、平的醫(yī)生， 就要準(zhǔn)備一個(gè)筆記本， 將上級(jí)醫(yī)生講的 內(nèi)容全部記錄下來(lái)，不能理解的回去慢慢翻書，有時(shí)會(huì)有“聽(tīng)君一席話，勝讀十 年書的感覺(jué)，實(shí)在不能理解，要當(dāng)面問(wèn)。如果上級(jí)醫(yī)生的水平很差， 或者對(duì)查房的重要性認(rèn)識(shí)缺乏， 查房流于形式， 查房 前準(zhǔn)備缺乏，對(duì)疑難病癥不能認(rèn)真研究，對(duì)診斷、治療缺乏自己的見(jiàn)解，同時(shí)缺 乏責(zé)任心，查房時(shí)對(duì)下級(jí)醫(yī)師的指導(dǎo)缺乏，就要另當(dāng)別論，形式上記錄一下。 還有一點(diǎn)就是， 如果長(zhǎng)期跟著一個(gè)醫(yī)生， 臨床思維會(huì)受上級(jí)醫(yī)生的影響， 所以初 上臨床，不要完全“依葫蘆畫瓢，應(yīng)結(jié)合自己的思路，適當(dāng)?shù)摹拔?！本人有幸得到好老師的帶教，直到我離開那家醫(yī)院的時(shí)候他們還在一個(gè)字一 個(gè)字看我的病程記

11、錄，不準(zhǔn)我馬虎，所以有時(shí)候重抄還是有的。要寫好病程記錄， 首先要認(rèn)真查房， 所以每天的問(wèn)診 必須尊重患者主觀 感覺(jué)，而不是你的主觀感覺(jué)，防止誤診漏診 和有目的查體是很重要的。抓住主要問(wèn)題，圍繞主要問(wèn)題展開嚴(yán)密的臨床思維，首次查房記錄要盡量 多的鑒別診斷 我的上級(jí)醫(yī)生規(guī)定我至少寫三個(gè)非常接近的鑒別診斷，不是隨便 的三個(gè)，要無(wú)就要面臨重抄！ 曾經(jīng)有一次腹痛查因的要我寫了 9 個(gè)鑒別診斷呢 ； 診斷明確的， 要嚴(yán)格對(duì)照相關(guān)指南， 我標(biāo)準(zhǔn)治療了嗎， 綜合治療了嗎？不能指針 對(duì)一個(gè)因素或疾病治療！ 驗(yàn)單上每個(gè)結(jié)果都看了嗎， 不要一目十行哦， 和預(yù)期的 是否一致，不一致的問(wèn)了為什么了嗎？而這些都是必須在病

12、程記錄上反映出來(lái)， 一個(gè)都不能漏。簡(jiǎn)單的一句話，讓病程記錄表達(dá)出你的正確而嚴(yán)密的臨床思維， 把你的思維活動(dòng)記錄下來(lái)， 讓上級(jí)醫(yī)生或自己通過(guò)書面記錄發(fā)現(xiàn)自己的缺乏， 如 此地反復(fù)完善而提供自己的臨床水平。至于怎么去寫， 相信大家對(duì)查房記錄的八股文式結(jié)構(gòu)都很清楚了吧。 在這里就不 累贅了。但是強(qiáng)調(diào)一條， 如果你還是住院醫(yī)師的話， 奉勸你不厭其煩的嚴(yán)格按照 這個(gè)格式去寫，過(guò)了三、五年之后回頭看看，會(huì)有感慨的，所獲甚多！至少這是 我的感覺(jué)，感謝我的老師們！ 強(qiáng)調(diào)是必須把病癥診斷學(xué)、鑒別診斷學(xué)還有體格檢查局部做到“爐火純青，這 是根底，必須重視，要不你行醫(yī)的風(fēng)險(xiǎn)會(huì)很大的，然后就是?？浦R(shí)的學(xué)習(xí)，一 步一

13、步地搞好，自然就能寫好病程記錄了?，F(xiàn)在醫(yī)院一般要求是在 1周內(nèi)必須有 2 次以上的主治醫(yī)師查房， 1次 以上的副高職稱以上查房記錄， 第一次的 副主任醫(yī)師查房和主治醫(yī)師查房必 須詳細(xì)，一般應(yīng)該具備以下內(nèi)容：1. 病人目前神志、體位、生命體征是否平穩(wěn)，呼吸機(jī)和升壓藥是否應(yīng)用，有無(wú) 不適主訴，大小便情況。 這局部是每天病程記錄必備內(nèi)容，而且都是在病程開 篇必記。2. 病人根本情況年齡、性別、工作，主訴，現(xiàn)病史簡(jiǎn)單回憶，主要相關(guān)慢 性疾病史，危重?fù)尵冉?jīng)過(guò)，會(huì)診及轉(zhuǎn)科原因，入科后根本生命體征，主要陽(yáng)性體 征及重要輔檢結(jié)果。3. 目前生命體征及主要陽(yáng)性體征： 這局部是客觀資料， 主任查房時(shí)如果有提及 哪

14、些重要、特殊或新發(fā)現(xiàn)的體制一定要重點(diǎn)描述，這局部的特點(diǎn)是客觀、準(zhǔn)確、 精簡(jiǎn)。如果上級(jí)醫(yī)師和自己的查體有比擬大的差異一定要重復(fù)并重點(diǎn)突出地再次 床旁體檢證實(shí)，結(jié)果一般以上級(jí)醫(yī)師為準(zhǔn)。4. 上級(jí)醫(yī)師查房記錄：一般把上面 2 和 3 的內(nèi)容作為客觀內(nèi)容描述，而上級(jí) 醫(yī)師查房的病情分析作為主觀局部，一般格式為：今日隨科主任xxx副主任醫(yī)師查房，仔細(xì)查閱病歷及各種輔檢結(jié)果，床 旁查視病人后分析：老年男性，簡(jiǎn)要的主訴、病史、主要陽(yáng)性體征、陽(yáng)性輔檢結(jié) 果，根據(jù)患者病史、病癥、體征及輔檢結(jié)果，目前A- 主要診斷為： .4.B- 診斷依據(jù)： 1.年齡、性別、主訴； 2. 病史中主要病癥變化過(guò)程誘因、發(fā) 生、開展

15、、用藥、加重或減輕； 3. 目前本次查體主要相關(guān)陽(yáng)性體征可以 有相關(guān)分析記載在這里； 4. 主要輔檢結(jié)果可以有相關(guān)檢查結(jié)果意義分析。C-鑒別診斷：1.XXXXXXX該患目前支持點(diǎn)不多，可以根本排除 2.XXXXXXXXX 患者輔檢結(jié)果不支持，可排除3.XXXXXXX患者本次發(fā)病無(wú)以上特征，不支持該診 斷。D- 診療方案：完善相關(guān)檢查及早完善診斷，必要時(shí)可請(qǐng)相關(guān)專科會(huì)診，加強(qiáng) 呼吸道管理，必要時(shí)及時(shí)氣管插管或氣管切開應(yīng)用呼吸機(jī)支持， 維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定， 維持出入量平衡，加強(qiáng)觀察生命體征，及時(shí)對(duì)癥處理，?？茊?wèn)題處理原那么， 必要時(shí)請(qǐng)XX外科手術(shù)處理。E- 治療原那么：保持呼吸通暢、化痰吸氧、抑酸、抗

16、感染 XXXXXX ?？铺幚泶?施。F- 目前病情危重評(píng)估和預(yù)后判斷，根據(jù)病情做出明確或模糊的判斷。G-相關(guān)考前須知的記錄：加強(qiáng)病情觀察，如有變化及時(shí)對(duì)癥處理，必要時(shí)可 請(qǐng)?？茣?huì)診處理，注意加強(qiáng)醫(yī)患溝通。很多余很模板化，但是你要有。5. 執(zhí)行情況記錄 ; 已遵囑執(zhí)行。這個(gè)肯定不能少的，雖然就這幾個(gè)字。 到此結(jié)束，雙簽名啦。注意; 如果是下級(jí)醫(yī)師用了高檔抗生素，呵呵，最好記載在這里，免得到時(shí)候因 為抗生素越權(quán)使用被罰款啊。病情評(píng)估和預(yù)后一定要是上級(jí)醫(yī)師的意見(jiàn)， 這牽涉到醫(yī)患溝通時(shí)的統(tǒng)一口徑。 如 果一個(gè)科室對(duì)同一個(gè)病人的病情和預(yù)后有一個(gè)統(tǒng)一的聲音， 那就可以減少很多隱 患。關(guān)于字?jǐn)?shù)：沒(méi)有注意，但

17、是一般要寫夠 20-30 行，也就是一頁(yè)到一頁(yè)半病程記 錄紙。字大的同學(xué)可以偷偷懶啦。形式和工程一般式這么多，具體內(nèi)容可以讓上級(jí)醫(yī)師過(guò)目修改 作為下級(jí)醫(yī)生包括實(shí)習(xí)醫(yī)生，如何做好自己本份很重要，有些上級(jí)醫(yī)生 很怕事，很摳門，要一字不差按照他的意思來(lái)寫，否那么就要重抄，碰到這種膽小 如鼠的上級(jí)就算你倒霉，慢慢一個(gè)字一個(gè)字地磨吧 我說(shuō)的是上級(jí)對(duì)病程要求不高的情況下， 如何對(duì)自己要求高一些， 把寫病程當(dāng)做 一種提高自己能力和掌握每個(gè)病人病情的手段 首先，少說(shuō)廢話，換言之就是語(yǔ)言要簡(jiǎn)潔凝練，無(wú)懈可擊。病人查房的時(shí)候主訴 是什么，是原來(lái)有病癥好轉(zhuǎn)還是大便幾天不通還是畏寒抽搐， 還是什么， 這個(gè)必 須放在最

18、前面， 但是不需要羅列一大堆陰性病癥還有護(hù)理記錄的數(shù)據(jù)， 然后是寫 一般情況，比方胃納睡眠二便這些。查體局部?，F(xiàn)在很多醫(yī)生喜歡寫心肺聽(tīng)診無(wú)特殊，最好不要這么寫， 尤其是初學(xué)者，應(yīng)該養(yǎng)成好習(xí)慣，無(wú)啰音就是無(wú)啰音，無(wú)雜音就是無(wú)雜音。聽(tīng)到 什么寫什么。摸到什么寫什么， 你沒(méi)寫的體查局部默認(rèn)是沒(méi)有問(wèn)題的， 這個(gè)要注、八意 然后到輔助檢查， 切忌羅列數(shù)據(jù)， 除非你上級(jí)要求你全部寫上去， 個(gè)別上級(jí)很喜 歡那樣，查啥啥啥每個(gè)多少 mmol/L，寫個(gè)檢查寫半張紙，最反感羅列數(shù)據(jù)，大 家都會(huì)看化驗(yàn)單。 有必要抄進(jìn)去一遍嗎？應(yīng)當(dāng)適當(dāng)總結(jié)一下加以分析， 比方查血 脂明顯升高，以LDL升高為主，今日加用降脂藥啥啥他汀

19、。比方查 CT排除腦出 血，考慮腦堵塞，必要時(shí)復(fù)查 MRI。然后到上級(jí)醫(yī)生的總結(jié)分析局部， 這局部， 最好還是看一下醫(yī)囑， 不要把床邊的 或者辦公室討論的話全部搬進(jìn)去病例里面。 應(yīng)該從這幾個(gè)方面去寫， 分析比擬特 殊的化驗(yàn)單， 診斷方面有沒(méi)有什么問(wèn)題， 病情有沒(méi)有好轉(zhuǎn)啊， 治療上有什么改動(dòng) 啊，如果醫(yī)囑上面沒(méi)有表達(dá)，最好不要隨便寫，因?yàn)榇_實(shí)沒(méi)有處理。大家討論的 東西不要寫， 比方你胸片考慮結(jié)核， 但是臨床上又沒(méi)報(bào)卡又沒(méi)有上結(jié)核藥， 這個(gè) 就不要寫得太激進(jìn)， 要委婉， 最好可以提出暫時(shí)不按照結(jié)核處理的原因， 比方查 閱胸片， 考慮纖維增值型為主， 患者亦無(wú)咳嗽及低熱盜汗等結(jié)核中毒病癥。 這樣 上級(jí)看了也很爽，一目了然，知道你和他想得差不多。最后談一下目前的治療以及宣教溝通預(yù)后這些。下面總結(jié)了我半年累寫上級(jí)醫(yī)師查房的經(jīng)驗(yàn)和我院要求的格式，忘各位學(xué)姐、 師兄不吝指教。1 . 不適主訴可帶局部有意義的陰性病癥，飲食、睡眠及大小便情況不需 太麻煩論述護(hù)理記錄。局部危重病人要記錄出入量。2. 目前查體，可以稍詳細(xì)些，但重點(diǎn)突出，包括生命體征及專科查體。當(dāng)自己查 體與上級(jí)醫(yī)師查體不符時(shí)， 以上級(jí)醫(yī)師查體為主； 當(dāng)上級(jí)醫(yī)師查體時(shí)發(fā)現(xiàn)新的體 征時(shí)著重論述一下。3.