外科學(xué)體液電解質(zhì)酸堿平衡筆記

1、精選優(yōu)質(zhì)文檔-傾情為你奉上滲透壓平衡正常值體液的滲透壓：290310 mmol/LNa+：140145 mmol/LK+：3.54.5等滲性缺水（急性缺水/混合性缺水）病因(重點(diǎn)) （1） 消化液的急性喪失：腸瘺、大量嘔吐（2） 體液?jiǎn)适г诟腥緟^(qū)或軟組織：腹腔感染、燒傷、腸梗阻臨床表現(xiàn) 惡心、厭食、乏力、少尿等，不口渴。舌干燥、眼窩凹陷、皮膚干燥、松弛。 失液量達(dá)體重的5% 血量不足病狀：脈細(xì)、肢端濕冷、血壓不穩(wěn)定或下降。 失液量達(dá)體重的6-7% 休克，常伴代酸。診斷：病史臨床表現(xiàn)實(shí)驗(yàn)室檢查i. 血常規(guī)：血液濃縮：紅細(xì)胞、血紅蛋白、紅細(xì)胞比容增加ii. 尿常規(guī)：比重增高iii. 血清離子：Na

2、+、Cl-一般無(wú)明顯變化iv. 血?dú)夥治觯号袛嗨?堿中毒治療 原發(fā)病的治療 平衡鹽溶液和等滲鹽水 乳酸鈉溶液(1.86%)和復(fù)方氯化鈉溶液：1:2 碳酸氫鈉(1.25%)和等滲鹽水：1:2 單用鹽水，大量輸入后可導(dǎo)致血Cl過(guò)高 (3000（5%）；15002000ml)+2000ml+NaCl4.5g 防治低鉀血癥：尿量達(dá)40ml/h開(kāi)始補(bǔ)低滲性缺水（慢性缺水/繼發(fā)性缺水）病因 胃腸道消化液持續(xù)性丟失（反復(fù)嘔吐、胃減壓、慢性腸梗阻） 大創(chuàng)面的慢性滲液 應(yīng)用排鈉利尿利：氯噻酮、依他尼酸 等滲性缺水治療時(shí)補(bǔ)充水分過(guò)多臨床表現(xiàn)（1） 不口渴（2） 頭暈、惡心、嘔吐、軟弱無(wú)力、視覺(jué)模糊、起立易暈倒（3

3、） 重者神志淡漠，腱反射減弱、肌痙攣性疼痛、昏迷（4） 根據(jù)缺鈉程度分三度 輕 ：血鈉 135mmol/L，疲乏、頭暈、手足麻木；尿Na+減少。 中 ：血鈉 130mm0l/L，惡心、嘔吐、血容量不足、站立性暈倒； 尿量減少，尿中幾乎不含鈉和氯。 重 ：血鈉 120mmol/L，神志不清，肌痙攣性抽痛，腱反射減弱或 消失，木僵、昏迷，常休克。診斷 病史 臨床表現(xiàn) 實(shí)驗(yàn)室檢查 尿比重1.010，Na+、Cl 明顯減少 血Na 體重6%，燥狂，幻覺(jué)、譫妄、甚至昏迷診斷病史臨床表現(xiàn)實(shí)驗(yàn)室檢查 (1) 尿比重高 (2) 血液輕度濃縮 (3) 血鈉150mmol/L治療 (1) 病因治療 (2) 補(bǔ)充液

4、體 5%葡萄糖或0.45%氯化鈉 補(bǔ)液量估算: 喪失體重的1%，需補(bǔ)液400-500ml 補(bǔ)水量(ml)=(血鈉測(cè)得值-血鈉正常值)體重4+ 生理需要量2000ml 可分二日補(bǔ)給,隨時(shí)調(diào)節(jié)補(bǔ)液量。靜注5%G溶液或低滲0.45%鹽溶液 (3) 適當(dāng)補(bǔ)鈉、補(bǔ)鉀（4）糾正酸中毒低鉀血癥（血清鉀低于3.5mmol/L）病因 入少 (1)長(zhǎng)期進(jìn)食不足 (2)補(bǔ)液病人補(bǔ)鉀不足 出多 (3)經(jīng)腎丟失過(guò)多：利尿劑、腎小管性酸中毒、腎衰多尿期、糖皮質(zhì)激素過(guò)多 (4)腎外丟多:消化液：持續(xù)嘔吐、胃減壓、腸瘺 分布異常 (5)組織內(nèi)轉(zhuǎn)移：大量輸注葡萄糖、堿中毒臨床表現(xiàn) 神經(jīng)肌肉 (1) 肌無(wú)力：四肢-軀干-呼吸肌

5、(2) 軟癱、反射減退或消失 消化系統(tǒng) (3) 惡心、嘔吐、腸麻痹 心血管 (4) 心臟-傳導(dǎo)阻滯和節(jié)律異常 (5) ECG：T波低、平、倒置，ST段降低，QT間期延長(zhǎng)，U波出現(xiàn) (6) 代謝性堿中毒，反常性酸性尿診斷：病史、臨床表現(xiàn)、血K3.5mmol/L、心電治療 (1) 病因治療 (2) 分次補(bǔ)鉀，邊治療邊觀察，注意速度和濃度：常需35天的治療 每升液體不超過(guò)40mmol( 3）速度5.5mmol、心電輔助治療 (1) 停止鉀的進(jìn)入 (2) 降低血清鉀的濃度 a、促使k+進(jìn)入細(xì)胞內(nèi)：NaHCO3、高糖+胰島素（5：1）、鈣劑 b、消化道排鉀：陽(yáng)離子交換樹(shù)脂 c、血液凈化 (3) 對(duì)抗心律

6、失常：鈣劑（4）透析療法鈣 2.25-2.75mmol/L 2.5 鎂 0.70-1.10mmol/L磷 0.96-1.62mmol/L酸堿平衡的三大基本要素正常值：pH 7.35-7.45HCO3- 22-27mmol/L 代謝因素PaCO2 35-45mmHg 呼吸因素 陰離子間隙：血漿中未被檢出的陰離子的量，如乳酸、磷酸、其他有機(jī)酸= Na+ -（ HCO3 +Cl )代謝性酸中毒 （酸性物質(zhì)積聚或產(chǎn)生過(guò)多，HCO3 丟失過(guò)多）病因：堿性物質(zhì)丟失過(guò)多（1） 經(jīng)糞便、消化液丟失：腹瀉、腸瘺、膽瘺、胰瘺（2） 經(jīng)尿丟失：輸尿管乙狀結(jié)腸吻合術(shù)后、回腸代膀胱術(shù)后（3） 碳酸酐酶抑制劑應(yīng)用：泌H+

7、 減少，HCO3 重吸收減少酸性物質(zhì)過(guò)多（1） 休克、循環(huán)衰竭、組織缺血缺氧: 乳酸酸中毒（2） 糖尿病、長(zhǎng)期不進(jìn)食 : 酮體酸中毒（3） 抽搐、心搏驟停（4） 治療需要： 進(jìn)酸過(guò)多：精氨酸 腎功不全 （1）腎小管功能障礙：泌H+ 減少，HCO3 重吸收減少臨床表現(xiàn)：1、輕度可無(wú)明顯癥狀2、重度（1） 疲乏、眩暈、嗜睡，感覺(jué)遲鈍、煩躁（2） 呼吸深、快，呼吸肌收縮明顯（3） 呼出氣帶酮味（4） 面潮紅、心率快、血壓低（酸性條件下血管擴(kuò)張）（5） 腱反射減弱或消失、神志不清、昏迷（6） 心律不齊、急性腎功能不全（ARF）、休克很難糾正診斷：（1） 臨床表現(xiàn)（2） 血?dú)夥治?明確診斷 pH、HCO

8、3 降低 （代償期： HCO3、BE（堿剩余）、PaCO2 降低 ） CO2CP（CO2結(jié)合力25mmol/L)降低治療：(1) 病因治療首位 輕度(HCO3 16-18mmol/L)可自行糾正（肺的代償迅速）,不宜過(guò)早使用堿劑。(2) 補(bǔ)液，堿劑治療HCO3低于10 mmol/L 5%碳酸氫鈉100ml含Na+和HCO3 各60mmol HCO3需要量=(HCO3正常值-測(cè)得值)體重0.4 1mmol/L HCO3 = 5% NaHCO3 1.67ml 計(jì)算值的半量在2-4小時(shí)內(nèi)輸入 原則邊治療邊觀察，逐步糾正酸中毒(3) 及時(shí)補(bǔ)鈣(4) 防治低鉀血癥代謝性堿中毒病因（1） 胃液?jiǎn)适н^(guò)多外科病人最常見(jiàn)原因（2） 堿性物質(zhì)攝入過(guò)多：攝入、庫(kù)血（3） 缺鉀：攝入不足/消化液丟失，反常性酸性尿（4） 利尿劑的作用：抑制Na+ 和Cl 再吸收，回收的HCO3增多，低氯性堿中毒等滲性缺水低滲性缺水 高滲性缺水特點(diǎn)水=鈉，鈉正常滲透壓正常鈉失水，鈉低低滲 水鈉，鈉高 高滲臨床表現(xiàn) 少尿等，不口渴，舌、皮膚干燥 失液量達(dá)體重的5%，血量不足病狀。 失液量達(dá)體重的6-7%，休克，常伴代酸。 不口渴 軟弱無(wú)力、起立時(shí)容易暈倒 重者神志淡漠，腱反射減 弱、肌痙攣性疼痛、昏迷。輕 缺水為體重的2%-4%，口渴。中 缺水為體重的4%-6%，極度口渴。尿少、尿比重增高。干燥、眼窩下陷、皮膚失去彈性。