《全腸外營養(yǎng)并發(fā)癥》

1、全腸外營養(yǎng)并發(fā)癥全腸外營養(yǎng)并發(fā)癥全腸外營養(yǎng)（TPN） 一項重要的臨床治療手段TPN并發(fā)癥 一個值得重視的問題輕者影響治療計劃的順利完成重者可致病人死亡臨床醫(yī)師 注意預防 及時診斷和作出正確的處理TPN TPN 并發(fā)癥分類并發(fā)癥分類置管并發(fā)癥感染并發(fā)癥代謝并發(fā)癥臟器并發(fā)癥其他： 與置管有關(guān)的并發(fā)癥與置管有關(guān)的并發(fā)癥空氣栓塞導管栓子形成導管頭端異位大血管心臟穿透靜脈炎,血栓形成和栓塞氣胸，血胸，血氣胸，縱隔血腫穿刺部位的副損傷心律失常TPN開展的初期，置管并發(fā)癥發(fā)生較多，如70年代，常見諸于文獻報告Grant曾收集10240例TPN資料，430例發(fā)生置管并發(fā)癥，占4.2%；其中嚴重者242例，占2

2、.4%如今約在1%左右空氣栓塞空氣栓塞進入途徑插管時：當穿刺針進入靜脈、卸下注射器后、插入管前輸液中：輸液瓶中液體滴完、銜接部位脫落、換瓶時拔管后：沿導管形成的軟組織竇道臨床表現(xiàn)少量：可無明顯癥狀大量：呼吸困難、紫紺、昏迷、心動過速；CPV 、BP； 聽診： 心前區(qū)可聽到攪拌樣雜音緊急處理左側(cè)臥位，頭低腳高；嚴重者，右心室穿刺抽吸術(shù)或緊急手術(shù)預防插管：體位/病人配合/堵管 /封閉穿刺器具輸液：及時換液/ 接管牢靠/一段液管低于心臟平 面/ 3升袋/ 報警輸液泵拔管：壓迫竇道35分鐘預后嚴重者50%死亡 中心靜脈導管拔除綜合癥中心靜脈導管拔除綜合癥氣胸、血胸、血氣胸、縱隔血腫氣胸、血胸、血氣胸、

3、縱隔血腫相對禁忌癥應(yīng)用肝素或凝血功能障礙明顯肺氣腫胸廓畸形頸部手術(shù)或放射治療史正壓輔助呼吸早產(chǎn)嬰兒高度消瘦者癥狀癥狀 刺激胸膜可致劇烈胸痛或咳嗽，壓迫肺可致呼吸困難，嚴重者可致氣管移位診斷診斷 癥狀 體征 胸片檢查處理處理 保守治療 胸腔穿刺抽吸、置管引流 防止并發(fā)感染 導管栓子形成導管栓子形成下列情況可發(fā)生導管栓子導管在穿刺針內(nèi)倒退，割斷 導管質(zhì)量差，斷裂導管固定不牢，滑脫通常栓子停留在右心房或右心室，也可進入肺動脈及其分支栓塞時可無癥狀或僅有一過性雜音，但也可并發(fā)血栓形成、心律不齊、感染等Funami（1990）報告6例，運用套摘器均成功取除，必要時可手術(shù)取栓死亡率39.5%導管頭端異位導

4、管頭端異位發(fā)生率：4-6%正常位置：上腔靜脈異位：同側(cè)頸內(nèi)、頸外、腋靜脈 對側(cè)鎖骨下靜脈 右心房、右心室 下腔、肝靜脈后果靜脈炎、靜脈栓塞血管、心臟穿破心律失常三尖瓣纖維化異位處的滲液、腫脹等預防回抽血檢查拍攝胸片造影處理不能調(diào)整予以拔除導管中心靜脈置管異位及并發(fā)癥的預防中心靜脈置管異位及并發(fā)癥的預防年齡 置管位置 異位部位 后果 29 左側(cè)頭靜脈切開 同側(cè)頸內(nèi)靜脈 立即拔除 20 右頸內(nèi)靜脈穿刺 右胸腔 胸腔積液 43 右鎖骨下靜脈穿刺 同側(cè)頸內(nèi)靜脈 靜脈炎 52 右鎖骨下靜脈穿刺 下腔靜脈 無癥狀 51 右鎖骨下靜脈穿刺 右心腔 心律失常 28 右鎖骨下靜脈穿刺 右心腔 一過性心慌 48

5、左鎖骨下靜脈穿刺 右心腔 心率持續(xù)達140bpm 30 右頸外靜脈穿刺 右心腔 心律失常 41 右鎖骨下靜脈穿刺 同側(cè)鎖骨下靜脈 靜脈炎 56 右鎖骨下靜脈穿刺 縱隔 縱隔積液 55 右鎖骨下靜脈穿刺 對側(cè)鎖骨下靜脈 靜脈炎感染并發(fā)癥感染并發(fā)癥局部感染容易發(fā)現(xiàn)，處理簡單全身感染過去或習慣稱導管敗血癥，現(xiàn)稱catheterrelated sepsis （CRS），比較嚴重，應(yīng)及時處理發(fā)生率一般報告2%3%1972年，美國疾病控制中心報告 TPN 2078例，CRS 17%；1974年，Ryan 報告11%，Sitzmann 報告 5.7%近年約為1%3%診斷條件診斷條件TPN 支持期間發(fā)生，無其

6、他病因，突然發(fā)生寒戰(zhàn)、發(fā)熱，拔管后癥狀減輕或消退。導管尖端和血培養(yǎng)結(jié)果一致微生物來源營養(yǎng)液污染置管和配液過程中污染外源侵入病人感染腸源性菌種菌種 Mershon（1986）：白色念珠菌占 50%Deitel： GNB占 53.8%， GPB 如金葡、表葡等46.2%Kurkchubsche （1992）：與腸道菌種相一致與已有的感染菌種一致（如膿腫）鑒別診斷鑒別診斷必須注意排除切口、肺、尿路、腹腔內(nèi)等處感染排除營養(yǎng)液的熱原與過敏反應(yīng)癥狀特點癥狀特點發(fā)熱伴寒戰(zhàn)，T 39oC ，寒戰(zhàn)1次/4-8h未拔管時發(fā)熱與寒戰(zhàn)持續(xù)發(fā)作拔除導管后8-12h消退也有少數(shù)長時間低熱處理處理拔除導管拔管前從導管抽血、

7、管端、外周靜脈血和營養(yǎng)液細菌營養(yǎng)，包括霉菌和普通細菌普通輸液必要時應(yīng)用抗生素據(jù)統(tǒng)計，TPN期間發(fā)熱初步考慮CRS，經(jīng)拔管等處理，證實與導管有關(guān)的感染僅占所有病例的1/4近年來有作者提出導管感染時采用抗生素治療而保留導管再次插管應(yīng)在癥狀消退24-48h后進行預防措施預防措施針對皮膚從導管入口出侵入： 皮下隧道10cm；滌綸套導管；碘伏敷料覆蓋； 每日局部換藥護理針對營養(yǎng)液及輸液管道：嚴格檢查，無菌配液裝置及操作，終末濾器的應(yīng)用，營養(yǎng)大袋的應(yīng)用：減少操作、不入空氣、不利細菌生長針對環(huán)境：定期消毒滅菌處理針對體內(nèi)感染灶：及時發(fā)現(xiàn)和治療針對腸源性細菌移居：谷氨酰胺的應(yīng)用盡早恢復腸道營養(yǎng)代謝并發(fā)癥代謝并

8、發(fā)癥糖： 高血糖高糖高滲性非酮癥性昏迷 低血糖氨基酸： 血漿AA譜不平衡 高氨血癥脂肪： EFAD 肉毒堿缺乏 脂肪超載電解質(zhì)：低鉀、磷、鎂血癥等微量元素：缺乏維生素：缺乏糖代謝紊亂糖代謝紊亂高血糖癥高糖高滲性非酮性昏迷（HHNC）在疾病時，特別是有嚴重應(yīng)激時，糖耐量下降，就可能會出現(xiàn)高血糖，嚴重者可發(fā)生HHNCTPNTPN時高血糖的原因時高血糖的原因葡萄糖輸入過快胰島素分泌不足胰島素功效下降，如“胰島素 拮抗”狀態(tài)其他，包括胰高血糖素血癥、高皮質(zhì)醇血癥、肝功能障礙等高血糖的表現(xiàn)高血糖的表現(xiàn)血糖值明顯升高尿糖陽性高滲性利尿HHNCHHNC的特點的特點多發(fā)生于應(yīng)用TPN早期短期內(nèi)大量輸入高滲液多

9、見于耐糖情況差的病人HHNCHHNC的表現(xiàn)的表現(xiàn)高糖、高滲、滲透性利尿，脫水細胞外脫水細胞內(nèi)脫水細胞內(nèi)脫水可致胰島素分泌受抑制，高血糖進一步加重糖的有氧氧化障礙，呈無氧酵解，代酸，尤在感染等嚴重應(yīng)激時更為明顯細胞內(nèi)脫水，發(fā)生在中樞神經(jīng)系統(tǒng)可引起昏迷，甚至死亡，其病理損害有間質(zhì)出血、神經(jīng)元萎縮、毛細血管栓塞等在TPN前，應(yīng)檢查有無糖尿病或胰腺手術(shù)、疾病史葡萄糖供應(yīng)必須有適應(yīng)過程，逐步增加：一般從0.2-0.3g/kgh-1應(yīng)激病人應(yīng)減少葡萄糖負荷：有作者認為不超過5mg/kgmin定期測血糖、尿糖：血糖從每日1次開始，穩(wěn)定后每2-3天1次；尿糖開始為每4小時1次，穩(wěn)定后每日二次下列情況減少糖量，

10、或加用胰島素，或用脂肪供給部分熱量：a、血糖11.1mmol/L（200mg%），b、有感染、手術(shù)、創(chuàng)傷等應(yīng)激時預防措施預防措施HHNCHHNC的治療重點的治療重點快輸?shù)蜐B或等滲液，250ml/h，頭8小時內(nèi)可輸入5000-8000ml糾酸：1.4%碳酸氫納，既補充納，又糾正酸中毒補鉀：視血鉀測定結(jié)果予以補充降血糖：應(yīng)用胰島素但應(yīng)穩(wěn)定降低糖加強監(jiān)測：血糖、尿糖、電解質(zhì)、血氣、血漿滲透壓 低血糖癥低血糖癥 在TPN開始后，由于輸入外源性葡萄糖，內(nèi)源性胰島素分泌迅速增加。停輸糖后6-24小時內(nèi)胰島素濃度逐漸下降。故TPN停止，血糖驟降，而胰島素水平仍較高時，可發(fā)生低血糖 預防預防 住院病人應(yīng)采取持

11、續(xù)輸入法，停止 TPN，應(yīng)逐漸減量，經(jīng)周圍靜脈輸液過渡表現(xiàn)表現(xiàn)多在停止TPN15-30分鐘后可有口唇、四肢麻木，后枕部頭痛，皮膚濕冷，口渴、頭暈、心率加快，血壓下降；嚴重者可發(fā)生抽搐，中樞神經(jīng)系統(tǒng)損傷，甚至死亡血糖明顯減低氨基酸代謝紊亂氨基酸代謝紊亂血漿氨基酸不平衡血漿氨基酸不平衡正常成人氨基酸譜有一定的范圍，但TPN時，特別是在時間較長時，可致 AA譜不正常原因原因氨基酸配方不平衡不同的疾病狀態(tài)不同的機能需要處理處理加強監(jiān)測，如血漿AA譜，肌肉氨基酸譜等不同病人應(yīng)選用不同的氨基酸配方不同的疾病也應(yīng)選擇特殊氨基酸配方不同病人、疾病時，TPN支持時間長短對AA譜的影響及其意義，以及如何進一步調(diào)整

12、，有待進一步探討高氨血癥高氨血癥原因原因水解蛋白液含游離氨較高；結(jié)晶AA液含氨低既往成人易發(fā)生；現(xiàn)在嬰幼兒仍可發(fā)生AA溶液輸入過快容易發(fā)生精AA不足，將氨轉(zhuǎn)成尿素Kreb循環(huán)受影響，可致其發(fā)生嚴重肝病、重度營養(yǎng)不良、嚴重感染時也可發(fā)生防治防治監(jiān)測血氨必要時應(yīng)用精氨酸鹽或谷氨酸鹽脂肪代謝紊亂脂肪代謝紊亂必需脂肪酸缺乏癥（EFAD）必需脂肪酸（EFA）亞油酸18碳二烯酸（9，12）亞麻酸18碳三烯酸（9，12，15）花生四烯酸20碳四烯酸（5，8，11，14）20碳五烯酸、22碳六烯酸等需要量一般成人亞油酸：25-100mg/kg短腸亞油酸：25g/dEFAD表現(xiàn)眼內(nèi)壓下降，最先出現(xiàn)面、胸部、皮膚

13、濕疹，最突出其他，如腹瀉、皮膚干燥、增厚、脫屑、脫發(fā)、毛發(fā)粗糙、傷口愈合延遲等實驗室檢查實驗室檢查膽固醇下降，血小板減少，紅細胞脆性改變，棕櫚酸增加，還可直接檢查EFA防治防治輸注脂肪乳劑；10%Intralipid含亞油酸5.2%，亞麻酸0.8%口服或外搽玉米油、紅花油等補充VitE、B6能增加亞麻酸生理功能肉毒堿缺乏肉毒堿缺乏TPN20-40天內(nèi)可在正常范圍，以后有下降，引起肉毒堿脂化酶缺乏，而致長鏈脂肪進入線粒體內(nèi)代謝障礙，引起脂肪肝、脂肪肌、生酮功能障礙甚至引起神經(jīng)損害，產(chǎn)生癥狀高脂血癥高脂血癥 輸入脂肪過快或過多，可引起發(fā)熱、胃腸粘膜損傷、微循環(huán)淤滯、血小板聚集、溶血等，也稱為脂肪超

14、載（超負荷）綜合癥。嚴重者可致脂肪栓塞，尤其見于脂乳質(zhì)量差或脂乳穩(wěn)定性遭受破壞時電解質(zhì)紊亂電解質(zhì)紊亂低鉀輸糖，轉(zhuǎn)入細胞內(nèi)（40mmol/1000kcal，3mmol/1gN）高代謝，消耗利尿，排出補充不足低磷轉(zhuǎn)入細胞內(nèi)：輸糖，堿中毒，腎清除 補充不足其他營養(yǎng)物質(zhì)缺乏 維生素缺乏 微量元素缺乏淤膽和肝膽功能異常淤膽和肝膽功能異常在TPN應(yīng)用過程中，可出現(xiàn)淤膽和肝膽功能異常，表現(xiàn)為AKP、r-GT、SGPT、膽紅素增加，膽囊脹大，膽泥形成、膽囊炎癥、結(jié)石等，TPN停止后這些表現(xiàn)可逐步消退1971年首先由Peden報告，逐步為人們重視發(fā)生率8.6-84%，隨觀察對象、疾病、時間、方法等不同而不等病因

15、病因禁食營養(yǎng)液成分不適當：糖、脂肪、氨基酸、維生素等感染回腸疾病早產(chǎn)及低出生體重其他，如血漿白蛋白低等病理基礎(chǔ)病理基礎(chǔ)淤膽淤膽膽汁排空能力減弱膽道內(nèi)壓力上升肝細胞泌膽功能不正常，膽汁酸腸肝循環(huán)障礙胰島素/胰高血糖素等激素的紊亂監(jiān)測監(jiān)測 肝膽B(tài)超 肝功能檢查 臨床體征預防預防 減少非蛋白的熱量 抗生素 促進膽囊排空及胃腸道正常功能活動 循環(huán)輸入法 肝前輸注途徑的探索 預防性膽囊切除術(shù)治療治療盡早終止TPN：設(shè)法開展EN藥物：思美泰手術(shù)：引流術(shù)/切除術(shù)腸萎縮和屏障功能障礙腸萎縮和屏障功能障礙長期禁食狀態(tài)會導致腸上皮絨毛萎縮、變稀，皺褶變平，腸壁變薄，使腸道屏障的結(jié)構(gòu)受損，功能減退與細菌移居及腸源性感染、淤膽、導致敗血癥等均有關(guān)谷氨酰胺（Gln）的作用腸外營養(yǎng)支持營養(yǎng)基質(zhì)胃腸激素、生長因子消化液分泌胃腸粘膜萎縮？腸外營養(yǎng)支持對胃腸粘膜的影響腸外營養(yǎng)支持對胃腸粘膜的影響代謝性骨病代謝性骨病 偶見于3個月以上TPN病人，表現(xiàn)為骨軟化，肌病，骨病，嚴重者可致病理性骨折再灌