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文檔簡介
1、對一例腦出血患者的護(hù)理體會曾曉霏一、典型案例患者,女性, 73 歲,因“頭昏、頭痛伴失語10 小時”于2010 年 12 月 23 日 00 時 45 分入院。門診以“腦出血”收住住院。10 小時前患者無明顯誘因感頭昏、頭痛,呈持續(xù)性脹痛,失語,但能點(diǎn)頭示意,無眩暈、嘔吐,無心悸、 胸悶,無吞咽困難、 飲水嗆咳, 無抽搐、 暈厥, 無大小便失禁。 院外未處理,癥狀無改善, 為系統(tǒng)診治, 急診入我院急診科做頭顱 CT 示:左側(cè)顳頂葉血腫。 以“腦出血”收入我科住院治療,病來患者精神、飲食差,大小便如常。既往體健,否認(rèn)“糖尿病”、“心臟病”病史。否認(rèn)“肝炎”、“傷寒”、“結(jié)核”等傳染性病史,否認(rèn)藥
2、物、食物過敏史人,無手術(shù),外傷史,否認(rèn)輸血史,預(yù)防接種史不詳。查體:體溫 36.8 ,脈搏 78 次 /min ,呼吸 20 次/min ,血壓 130/80mmHg。發(fā)育正常,營養(yǎng)中等,扶入病房,自動體位,全身皮膚粘膜無黃染及出血點(diǎn),各處淺表淋巴結(jié)未捫及腫大。頭顱五官無畸形,眼瞼無水腫、下垂,瞼結(jié)膜無蒼白。充血,球結(jié)膜無充血、水腫,鞏膜無黃染,耳廓無畸形,外耳道無異常分泌物,鼻翼無扇動,鼻中隔居中,鼻腔通暢、無異常分泌物,口唇紅潤,頸靜脈無怒張,氣管居中,甲狀腺未捫及腫大。胸廓對稱無畸形,呼吸運(yùn)動不受限,呼吸動度對稱,語顫無增強(qiáng)或減弱,雙肺叩診呈清音,呼吸音清,未聞及干濕性啰音。 心前區(qū)無隆
3、起,無異常搏動,心尖搏動位于左第五肋間鎖骨中線內(nèi)0.5cm 處,心界不大,心率 78 次 / 分,律齊,心音有力,各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。腹平,未見腹壁靜脈曲張,無腸型及蠕動波,腹軟,無壓痛、反跳痛及肌緊張,肝脾未捫及,莫菲氏征陰性,移動性濁音陰性,腸鳴音5 次/ 分。肛門及外生殖器未檢查。脊柱四肢無畸形,雙下肢無水腫。神經(jīng)系統(tǒng):神志清楚,運(yùn)動性失語,體查合作,雙側(cè)瞳孔等圓等大,直徑約3.0mm,對光反射靈敏,鼻唇溝無變淺,口角無歪斜,伸舍居中,頸軟,四肢肌力V 級,肌張力正常,腱反射( +),病理征未引出。入院診斷:腦出血(左側(cè)顳頂葉)二、治療要點(diǎn)1按內(nèi)科常規(guī)護(hù)理1 級,病重,絕對臥床
4、休息,吸氧、心電監(jiān)護(hù),監(jiān)測生命征,注意神志瞳孔變化;2予甘露醇脫水降顱內(nèi)壓等對癥支持治療;3進(jìn)一步完善血生化、心電圖等相關(guān)檢查三、護(hù)理措施(一)昏迷患者應(yīng)按昏迷護(hù)理常規(guī)進(jìn)行護(hù)理要預(yù)防并發(fā)癥的發(fā)生,保持呼吸道通暢, 頭偏向一側(cè),有利于分泌物的排出,防止呼吸道阻塞,更換體位, 防止墜積性肺炎的發(fā)生, 定時翻身做好皮膚護(hù)理, 用紅花酒或溫水擦浴骨隆突處受壓部位 ( 如枕部、肩胛部、肘部、髖部、骶尾部等 ) ,必要時墊以氣圈、海綿墊,預(yù)防褥瘡的形成。如果是意識清醒的患者,要注意觀察體溫、脈搏、呼吸、血壓和瞳孔的變化,如果血壓升高、 兩側(cè)瞳孔不等大且呼吸不規(guī)律,則可能是腦疝的形成, 應(yīng)立即報告醫(yī)生,給予
5、脫水劑,減輕腦水腫,以防加重出血,必要時給予呼吸興奮劑。(二)絕對臥床休息臥床休息 4 6 周,切忌長途運(yùn)送及過多搬動, 翻身應(yīng)保護(hù)頭部, 動作輕柔, 抬高床頭 15°30°, 促進(jìn)腦部血液回流,減輕腦水腫。 加床欄或適當(dāng)約束以防墜床、 塑料袋盛裝冰塊置于頭枕部及沿頸動脈走行處,以利于止血、降低腦代謝,體溫降至 36 37為宜。對于復(fù)發(fā)患者應(yīng)臥床 2 月,過早活動可引起再出血。護(hù)理人員應(yīng)耐心地向患者及家屬做解釋工作,必須讓患者養(yǎng)成臥床大小便的習(xí)慣,避免再出血。(三)呼吸道的護(hù)理確保呼吸道通暢,預(yù)防肺部感染。如病情許可,可將床頭抬高 15° 30°,清除口
6、腔血塊、嘔吐物,頭偏向一側(cè),取出義齒,張口困難及抽搐者應(yīng)放開口器, 以利于口腔及咽部分泌物吸出, 然后加壓吸氧; 對昏迷或昏迷時間較長、 呼吸道不暢及痰液難以吸出的患者要適時做氣管切開,氣管切開應(yīng)做好以下護(hù)理工作: 1. 隨時觀察有無出血、皮下氣腫等意外情況。2. 注意呼吸情況及內(nèi)套管是否通暢,定時吸痰。3. 吸痰時嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作, 準(zhǔn)備 2 套吸痰管, 一套用于吸氣管內(nèi)分泌物, 一套用于吸口腔、鼻咽腔分泌物,兩者不能混用。4. 內(nèi)套管每日清洗煮沸 3 次,每天換藥 1 次,套管外口要用濕紗布覆蓋, 保持空氣濕度適宜,氣管套管帶松緊要合適,系好后以能放入一指為宜,系結(jié)時要用死結(jié)。5. 吸痰方
7、法: 動作要輕柔, 在氣管內(nèi)移動要慢, 遇到痰多時稍停留一下, 吸凈后拔除吸痰管,避免用“拉鋸式”的方法吸痰,以防損傷氣管黏膜,引起出血。(四)營養(yǎng)的供給及口腔護(hù)理發(fā)病 72 h 內(nèi)禁食,昏迷不能進(jìn)食者鼻飼流食,4 5 次 /d ,每次 200 300 ml ,如牛奶、果汁、菜湯、魚湯、面類、豆腐、豆?jié){、藕粉、蒸蛋、瘦肉等。急性期患者給予低脂、高蛋白、高維生素、高熱量飲食。入院開始7 天內(nèi)輸液量不宜過多,每天控制在1500 ml 左右,并限制鈉鹽攝入(3 g/d ),以免加重腦水腫。食物溫度適宜,對于尚能進(jìn)食者,喂水或喂食不宜過急, 防止食物嗆入氣管引起窒息或吸入性肺炎。定時回抽胃液, 觀察有
8、無上消化道出血,保持口腔清潔。(五)失語癥時及肢體的護(hù)理有失語癥時應(yīng)給予語言訓(xùn)練, 從簡單的字開始, 或多讓患者聽廣播, 并給患者按摩患側(cè)肌肉及被動運(yùn)動,待出現(xiàn)自主運(yùn)動時,可協(xié)助患者自主運(yùn)動,防止關(guān)節(jié)畸形和肌肉萎縮等。(六)保持大小便通暢長期臥床者腸蠕動減弱致便秘,排便用力過猛可使血壓突然上升導(dǎo)致再出血。應(yīng)預(yù)防予以口服緩瀉劑或排便時開塞露肛入, 必要時護(hù)理人員用手指幫患者摳出大便, 另外在每次進(jìn)食后 2 h ,囑陪護(hù)按摩患者腹部 30 min ,以促進(jìn)腸蠕動,幫助排便。嚴(yán)禁灌腸,因灌腸可增加顱內(nèi)壓,易引起腦疝。(七)眼睛的護(hù)理昏迷患者眼睛閉合不全,為防止并發(fā)癥的發(fā)生( 如角膜炎和結(jié)膜炎) ,可
9、用油紗布遮蓋眼睛;如有并發(fā)癥的發(fā)生,每日清洗眼睛分泌物2 次,并給予抗生素軟膏涂眼。(八)密切觀察生命體征的變化觀察神志、體溫、脈搏、呼吸、血壓的變化,如意識進(jìn)行性加重,伴有煩躁不安、惡心,嘔吐呈非噴射狀,嘔吐物為咖啡色胃內(nèi)容物,說明有應(yīng)激性潰瘍發(fā)生。呼吸不規(guī)則或有暫停,瞳孔不等大等圓,對光反射、角膜反射遲鈍或消失,說明病情惡化,有顱內(nèi)壓增高或再度出血的可能,應(yīng)立即報告醫(yī)生,并備好20%甘露醇 250 ml,快速靜滴,必要時靜推,以減輕腦水腫,降低顱內(nèi)壓, 減少腦組織的耗氧量, 同時給予鎮(zhèn)靜劑, 保持呼吸道的通暢, 及時吸痰、吸氧,保護(hù)好患者,必要時加床檔,以防意外的發(fā)生,并且隨時測量血壓,做
10、好記錄,如果血壓突然升高,應(yīng)及時報告醫(yī)生,給予利血平肌注或硫酸鎂深部肌肉注射,30 min后再測血壓,以觀察藥物的療效。(九)發(fā)熱的護(hù)理腦出血患者常伴有中樞性高熱,使腦細(xì)胞耗氧量增加,從而發(fā)生譫妄、 抽搐等一系列不良征象,同時高熱也會使機(jī)體內(nèi)臟活動增加,影響患者代謝正常進(jìn)行,故必須采取降溫措施: ( 1)T 38 39時,采取降溫藥物治療和頭部冷敷。39以上,加用酒精擦浴、溫水浴,通過蒸發(fā)使機(jī)體大量散熱,達(dá)到降溫的目的。(2)如經(jīng)上述處理,體溫下降不著者,可給予全身大血管冷敷。 注意冰塊不能與皮膚直接接觸,以免皮膚凍傷。頸部冷敷時,切忌讓冰塊直接壓在頸部,以防壓迫頸動脈竇,引起心跳驟停。(十)
11、防治并發(fā)癥保持呼吸道通暢,防止舌根后墜,應(yīng)讓患者側(cè)臥位。及時清除氣管內(nèi)分泌物,予以霧化吸入及應(yīng)用粗管為患者拍背吸痰,合并呼吸節(jié)律或深度改變時, 應(yīng)予吸氧并做好氣管插管或氣管切開的準(zhǔn)備。( 2)長期臥床肌肉及骨突受壓部位應(yīng)經(jīng)常給予按摩或墊氣圈或海綿等,保持皮膚干燥、清潔,經(jīng)常為患者擦身,臀部下?lián)浠?,防止褥瘡的發(fā)生。操作時動作應(yīng)緩慢輕柔。( 3)對意識清醒患者,早晚用淡鹽水漱口,昏迷患者每次鼻飼后,應(yīng)用溫開水打入鼻飼管以清潔之。每次鼻飼后用0.3%雙氧水、 5%碳酸氫鈉、生理鹽水分別清洗口腔,保持口腔內(nèi)清潔,防止腮腺炎及口腔潰瘍的發(fā)生。( 4)昏迷患者眼瞼閉合不全,易發(fā)生角膜炎、角膜潰瘍??捎?/p>
12、氯霉素眼藥水定時滴眼,并用消毒濕紗布遮蓋雙眼。(5)對尿潴留者應(yīng)留置導(dǎo)尿,定期膀胱沖洗,以防細(xì)菌逆行感染。(十一)恢復(fù)期的護(hù)理急性期給予患者鼻飼牛黃安宮丸,待患者脫離危險,病情穩(wěn)定后,給予中西藥結(jié)合治療,并且按摩、 針灸,同時進(jìn)行心理護(hù)理。 大多數(shù)腦出血疾病的患者, 因自己語言不流暢、行動不便, 缺乏自信心, 要及時的給予指導(dǎo), 學(xué)習(xí)有關(guān)知識, 使患者的身心健康恢復(fù)到最佳狀況,并做好出院后患者的家庭隨訪。四、 護(hù)理體會1. 通過對本例患者的護(hù)理, 我感受到作為一名臨床護(hù)士必須具備嫻熟的護(hù)理技能、敏銳的觀察力。2. 通過此患者的護(hù)理本人了解了腦出血的護(hù)理配合。感受最深的還有: 腦出血患者病情變化
13、很快,作為護(hù)理人員應(yīng)時刻警惕患者病情隨時發(fā)生變化的可能,即使是該患者病情趨于好轉(zhuǎn)也不可放松警惕, 且該信息同樣也要告知患者家屬,讓他們有一定的心理準(zhǔn)備,以防患者病情惡化,家屬不理解。3. 從中體會到醫(yī)護(hù)人員應(yīng)當(dāng)有高度的責(zé)任感和熟練的操作技能及豐富的臨床經(jīng)驗,這樣能夠顯著減少并發(fā)癥的發(fā)生。 治療過程中要嚴(yán)密觀察病情變化,讓患者臥床,減少各種刺激,避免情緒波動,盡量避免不必要的移動和操作,保持呼吸道通暢,并預(yù)防并發(fā)癥的發(fā)生,病情穩(wěn)定后鼓勵患者樹立信心,做好肢體功能鍛煉,保持心情舒暢,促進(jìn)患者早日康復(fù)。參考文獻(xiàn)1 尤黎明 . 內(nèi)科學(xué) M . 第 3 版. 北京:人民出版社, 2002, 11: 630.2. 史玉泉,周孝達(dá),汪無級,實(shí)用神經(jīng)病學(xué) J ,第 2 版,上海:上??茖W(xué)技術(shù)出版社, 1994,644-648致謝時光飛逝, 光陰如梭,轉(zhuǎn)眼間我的讀書生涯即將結(jié)束。這五年多來,我有幸認(rèn)識了許多很好的老師、同學(xué)和朋友,他們給予我很多的幫助和關(guān)心,在此謹(jǐn)向他們表示誠摯的感謝!首先要感謝學(xué)校給我們創(chuàng)造了良好的學(xué)習(xí)環(huán)境。其次要感謝老師們淵博的學(xué)識開闊了我的視野;高尚的品行是我學(xué)習(xí)的楷模;嚴(yán)謹(jǐn)?shù)膶W(xué)風(fēng)以及對工作獻(xiàn)身的精神深深的感染著我,激勵著我不斷攀登知識的高峰。 和指導(dǎo)老師無私的幫助, 感謝老師們五年來給予的悉心指導(dǎo)和無微不至的關(guān)懷
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