(完整word版)個案護(hù)理

1、對一例腦出血患者的護(hù)理體會曾曉霏一、典型案例患者，女性， 73 歲，因“頭昏、頭痛伴失語10 小時”于2010 年 12 月 23 日 00 時 45 分入院。門診以“腦出血”收住住院。10 小時前患者無明顯誘因感頭昏、頭痛，呈持續(xù)性脹痛，失語，但能點(diǎn)頭示意，無眩暈、嘔吐，無心悸、 胸悶，無吞咽困難、 飲水嗆咳， 無抽搐、 暈厥， 無大小便失禁。 院外未處理，癥狀無改善， 為系統(tǒng)診治， 急診入我院急診科做頭顱 CT 示：左側(cè)顳頂葉血腫。 以“腦出血”收入我科住院治療，病來患者精神、飲食差，大小便如常。既往體健，否認(rèn)“糖尿病”、“心臟病”病史。否認(rèn)“肝炎”、“傷寒”、“結(jié)核”等傳染性病史，否認(rèn)藥

2、物、食物過敏史人，無手術(shù)，外傷史，否認(rèn)輸血史，預(yù)防接種史不詳。查體：體溫 36.8 ，脈搏 78 次 /min ，呼吸 20 次/min ，血壓 130/80mmHg。發(fā)育正常，營養(yǎng)中等，扶入病房，自動體位，全身皮膚粘膜無黃染及出血點(diǎn)，各處淺表淋巴結(jié)未捫及腫大。頭顱五官無畸形，眼瞼無水腫、下垂，瞼結(jié)膜無蒼白。充血，球結(jié)膜無充血、水腫，鞏膜無黃染，耳廓無畸形，外耳道無異常分泌物，鼻翼無扇動，鼻中隔居中，鼻腔通暢、無異常分泌物，口唇紅潤，頸靜脈無怒張，氣管居中，甲狀腺未捫及腫大。胸廓對稱無畸形，呼吸運(yùn)動不受限，呼吸動度對稱，語顫無增強(qiáng)或減弱，雙肺叩診呈清音，呼吸音清，未聞及干濕性啰音。 心前區(qū)無隆

3、起，無異常搏動，心尖搏動位于左第五肋間鎖骨中線內(nèi)0.5cm 處，心界不大，心率 78 次 / 分，律齊，心音有力，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。腹平，未見腹壁靜脈曲張，無腸型及蠕動波，腹軟，無壓痛、反跳痛及肌緊張，肝脾未捫及，莫菲氏征陰性，移動性濁音陰性，腸鳴音5 次/ 分。肛門及外生殖器未檢查。脊柱四肢無畸形，雙下肢無水腫。神經(jīng)系統(tǒng)：神志清楚，運(yùn)動性失語，體查合作，雙側(cè)瞳孔等圓等大，直徑約3.0mm，對光反射靈敏，鼻唇溝無變淺，口角無歪斜，伸舍居中，頸軟，四肢肌力V 級，肌張力正常，腱反射（ +），病理征未引出。入院診斷：腦出血（左側(cè)顳頂葉）二、治療要點(diǎn)1按內(nèi)科常規(guī)護(hù)理1 級，病重，絕對臥床

4、休息，吸氧、心電監(jiān)護(hù)，監(jiān)測生命征，注意神志瞳孔變化；2予甘露醇脫水降顱內(nèi)壓等對癥支持治療；3進(jìn)一步完善血生化、心電圖等相關(guān)檢查三、護(hù)理措施（一）昏迷患者應(yīng)按昏迷護(hù)理常規(guī)進(jìn)行護(hù)理要預(yù)防并發(fā)癥的發(fā)生，保持呼吸道通暢， 頭偏向一側(cè)，有利于分泌物的排出，防止呼吸道阻塞，更換體位， 防止墜積性肺炎的發(fā)生， 定時翻身做好皮膚護(hù)理， 用紅花酒或溫水擦浴骨隆突處受壓部位 ( 如枕部、肩胛部、肘部、髖部、骶尾部等 ) ，必要時墊以氣圈、海綿墊，預(yù)防褥瘡的形成。如果是意識清醒的患者，要注意觀察體溫、脈搏、呼吸、血壓和瞳孔的變化，如果血壓升高、 兩側(cè)瞳孔不等大且呼吸不規(guī)律，則可能是腦疝的形成， 應(yīng)立即報告醫(yī)生，給予

5、脫水劑，減輕腦水腫，以防加重出血，必要時給予呼吸興奮劑。（二）絕對臥床休息臥床休息 4 6 周，切忌長途運(yùn)送及過多搬動， 翻身應(yīng)保護(hù)頭部， 動作輕柔， 抬高床頭 15°30°， 促進(jìn)腦部血液回流，減輕腦水腫。 加床欄或適當(dāng)約束以防墜床、 塑料袋盛裝冰塊置于頭枕部及沿頸動脈走行處，以利于止血、降低腦代謝，體溫降至 36 37為宜。對于復(fù)發(fā)患者應(yīng)臥床 2 月，過早活動可引起再出血。護(hù)理人員應(yīng)耐心地向患者及家屬做解釋工作，必須讓患者養(yǎng)成臥床大小便的習(xí)慣，避免再出血。（三）呼吸道的護(hù)理確保呼吸道通暢，預(yù)防肺部感染。如病情許可，可將床頭抬高 15° 30°，清除口

6、腔血塊、嘔吐物，頭偏向一側(cè)，取出義齒，張口困難及抽搐者應(yīng)放開口器， 以利于口腔及咽部分泌物吸出， 然后加壓吸氧； 對昏迷或昏迷時間較長、 呼吸道不暢及痰液難以吸出的患者要適時做氣管切開，氣管切開應(yīng)做好以下護(hù)理工作： 1. 隨時觀察有無出血、皮下氣腫等意外情況。2. 注意呼吸情況及內(nèi)套管是否通暢，定時吸痰。3. 吸痰時嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作， 準(zhǔn)備 2 套吸痰管， 一套用于吸氣管內(nèi)分泌物， 一套用于吸口腔、鼻咽腔分泌物，兩者不能混用。4. 內(nèi)套管每日清洗煮沸 3 次，每天換藥 1 次，套管外口要用濕紗布覆蓋， 保持空氣濕度適宜，氣管套管帶松緊要合適，系好后以能放入一指為宜，系結(jié)時要用死結(jié)。5. 吸痰方

7、法： 動作要輕柔， 在氣管內(nèi)移動要慢， 遇到痰多時稍停留一下， 吸凈后拔除吸痰管，避免用“拉鋸式”的方法吸痰，以防損傷氣管黏膜，引起出血。（四）營養(yǎng)的供給及口腔護(hù)理發(fā)病 72 h 內(nèi)禁食，昏迷不能進(jìn)食者鼻飼流食，4 5 次 /d ，每次 200 300 ml ，如牛奶、果汁、菜湯、魚湯、面類、豆腐、豆?jié){、藕粉、蒸蛋、瘦肉等。急性期患者給予低脂、高蛋白、高維生素、高熱量飲食。入院開始7 天內(nèi)輸液量不宜過多，每天控制在1500 ml 左右，并限制鈉鹽攝入（3 g/d ），以免加重腦水腫。食物溫度適宜，對于尚能進(jìn)食者，喂水或喂食不宜過急， 防止食物嗆入氣管引起窒息或吸入性肺炎。定時回抽胃液， 觀察有

8、無上消化道出血，保持口腔清潔。（五）失語癥時及肢體的護(hù)理有失語癥時應(yīng)給予語言訓(xùn)練， 從簡單的字開始， 或多讓患者聽廣播， 并給患者按摩患側(cè)肌肉及被動運(yùn)動，待出現(xiàn)自主運(yùn)動時，可協(xié)助患者自主運(yùn)動，防止關(guān)節(jié)畸形和肌肉萎縮等。（六）保持大小便通暢長期臥床者腸蠕動減弱致便秘，排便用力過猛可使血壓突然上升導(dǎo)致再出血。應(yīng)預(yù)防予以口服緩瀉劑或排便時開塞露肛入， 必要時護(hù)理人員用手指幫患者摳出大便， 另外在每次進(jìn)食后 2 h ，囑陪護(hù)按摩患者腹部 30 min ，以促進(jìn)腸蠕動，幫助排便。嚴(yán)禁灌腸，因灌腸可增加顱內(nèi)壓，易引起腦疝。（七）眼睛的護(hù)理昏迷患者眼睛閉合不全，為防止并發(fā)癥的發(fā)生( 如角膜炎和結(jié)膜炎) ，可

9、用油紗布遮蓋眼睛；如有并發(fā)癥的發(fā)生，每日清洗眼睛分泌物2 次，并給予抗生素軟膏涂眼。（八）密切觀察生命體征的變化觀察神志、體溫、脈搏、呼吸、血壓的變化，如意識進(jìn)行性加重，伴有煩躁不安、惡心，嘔吐呈非噴射狀，嘔吐物為咖啡色胃內(nèi)容物，說明有應(yīng)激性潰瘍發(fā)生。呼吸不規(guī)則或有暫停，瞳孔不等大等圓，對光反射、角膜反射遲鈍或消失，說明病情惡化，有顱內(nèi)壓增高或再度出血的可能，應(yīng)立即報告醫(yī)生，并備好20%甘露醇 250 ml，快速靜滴，必要時靜推，以減輕腦水腫，降低顱內(nèi)壓， 減少腦組織的耗氧量， 同時給予鎮(zhèn)靜劑， 保持呼吸道的通暢， 及時吸痰、吸氧，保護(hù)好患者，必要時加床檔，以防意外的發(fā)生，并且隨時測量血壓，做

10、好記錄，如果血壓突然升高，應(yīng)及時報告醫(yī)生，給予利血平肌注或硫酸鎂深部肌肉注射，30 min后再測血壓，以觀察藥物的療效。（九）發(fā)熱的護(hù)理腦出血患者常伴有中樞性高熱，使腦細(xì)胞耗氧量增加，從而發(fā)生譫妄、 抽搐等一系列不良征象，同時高熱也會使機(jī)體內(nèi)臟活動增加，影響患者代謝正常進(jìn)行，故必須采取降溫措施： （ 1）T 38 39時，采取降溫藥物治療和頭部冷敷。39以上，加用酒精擦浴、溫水浴，通過蒸發(fā)使機(jī)體大量散熱，達(dá)到降溫的目的。（2）如經(jīng)上述處理，體溫下降不著者，可給予全身大血管冷敷。 注意冰塊不能與皮膚直接接觸，以免皮膚凍傷。頸部冷敷時，切忌讓冰塊直接壓在頸部，以防壓迫頸動脈竇，引起心跳驟停。（十）

11、防治并發(fā)癥保持呼吸道通暢，防止舌根后墜，應(yīng)讓患者側(cè)臥位。及時清除氣管內(nèi)分泌物，予以霧化吸入及應(yīng)用粗管為患者拍背吸痰，合并呼吸節(jié)律或深度改變時， 應(yīng)予吸氧并做好氣管插管或氣管切開的準(zhǔn)備。（ 2）長期臥床肌肉及骨突受壓部位應(yīng)經(jīng)常給予按摩或墊氣圈或海綿等，保持皮膚干燥、清潔，經(jīng)常為患者擦身，臀部下?lián)浠?，防止褥瘡的發(fā)生。操作時動作應(yīng)緩慢輕柔。（ 3）對意識清醒患者，早晚用淡鹽水漱口，昏迷患者每次鼻飼后，應(yīng)用溫開水打入鼻飼管以清潔之。每次鼻飼后用0.3%雙氧水、 5%碳酸氫鈉、生理鹽水分別清洗口腔，保持口腔內(nèi)清潔，防止腮腺炎及口腔潰瘍的發(fā)生。（ 4）昏迷患者眼瞼閉合不全，易發(fā)生角膜炎、角膜潰瘍?？捎?/p>

12、氯霉素眼藥水定時滴眼，并用消毒濕紗布遮蓋雙眼。（5）對尿潴留者應(yīng)留置導(dǎo)尿，定期膀胱沖洗，以防細(xì)菌逆行感染。（十一）恢復(fù)期的護(hù)理急性期給予患者鼻飼牛黃安宮丸，待患者脫離危險，病情穩(wěn)定后，給予中西藥結(jié)合治療，并且按摩、 針灸，同時進(jìn)行心理護(hù)理。 大多數(shù)腦出血疾病的患者， 因自己語言不流暢、行動不便， 缺乏自信心， 要及時的給予指導(dǎo)， 學(xué)習(xí)有關(guān)知識， 使患者的身心健康恢復(fù)到最佳狀況，并做好出院后患者的家庭隨訪。四、 護(hù)理體會1. 通過對本例患者的護(hù)理， 我感受到作為一名臨床護(hù)士必須具備嫻熟的護(hù)理技能、敏銳的觀察力。2. 通過此患者的護(hù)理本人了解了腦出血的護(hù)理配合。感受最深的還有： 腦出血患者病情變化

13、很快，作為護(hù)理人員應(yīng)時刻警惕患者病情隨時發(fā)生變化的可能，即使是該患者病情趨于好轉(zhuǎn)也不可放松警惕， 且該信息同樣也要告知患者家屬，讓他們有一定的心理準(zhǔn)備，以防患者病情惡化，家屬不理解。3. 從中體會到醫(yī)護(hù)人員應(yīng)當(dāng)有高度的責(zé)任感和熟練的操作技能及豐富的臨床經(jīng)驗，這樣能夠顯著減少并發(fā)癥的發(fā)生。 治療過程中要嚴(yán)密觀察病情變化，讓患者臥床，減少各種刺激，避免情緒波動，盡量避免不必要的移動和操作，保持呼吸道通暢，并預(yù)防并發(fā)癥的發(fā)生，病情穩(wěn)定后鼓勵患者樹立信心，做好肢體功能鍛煉，保持心情舒暢，促進(jìn)患者早日康復(fù)。參考文獻(xiàn)1 尤黎明 . 內(nèi)科學(xué) M . 第 3 版. 北京：人民出版社， 2002， 11： 630.2. 史玉泉，周孝達(dá)，汪無級，實(shí)用神經(jīng)病學(xué) J ，第 2 版，上海：上?？茖W(xué)技術(shù)出版社， 1994，644-648致謝時光飛逝， 光陰如梭，轉(zhuǎn)眼間我的讀書生涯即將結(jié)束。這五年多來，我有幸認(rèn)識了許多很好的老師、同學(xué)和朋友，他們給予我很多的幫助和關(guān)心，在此謹(jǐn)向他們表示誠摯的感謝!首先要感謝學(xué)校給我們創(chuàng)造了良好的學(xué)習(xí)環(huán)境。其次要感謝老師們淵博的學(xué)識開闊了我的視野；高尚的品行是我學(xué)習(xí)的楷模；嚴(yán)謹(jǐn)?shù)膶W(xué)風(fēng)以及對工作獻(xiàn)身的精神深深的感染著我，激勵著我不斷攀登知識的高峰。 和指導(dǎo)老師無私的幫助， 感謝老師們五年來給予的悉心指導(dǎo)和無微不至的關(guān)懷