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文檔簡介

1、o高坑鎮(zhèn)社區(qū)衛(wèi)生服務中心社區(qū)慢病管理的內容和辦法社區(qū)慢病管理是社區(qū)衛(wèi)生服務工作中的一項較為繁鎖的工作，通過近幾年的工作實踐，我們高坑鎮(zhèn)社區(qū)衛(wèi)生服務中心逐步總結出了一套自己的工作方式，前提是要認真理解社區(qū)衛(wèi)生服務的概念，積極落實社區(qū)衛(wèi)生服務各項工作內容，真正做到在政府領導、社區(qū)參與、上級衛(wèi)生機構指導下，以全科醫(yī)生為骨干開展工作，制定年度高血壓病、糖尿病管理計劃，按地區(qū)、按月份管理，強調患者的遵醫(yī)行為，要求患者堅持服藥，按時服藥，定期復查。對待高血壓病、糖尿病患者認真負責，發(fā)現(xiàn)一個，規(guī)范管理一個，力求規(guī)范管理率達到100%一、建立個人及家庭健康檔案。內容包括主要健康問題、長期用藥、主要疾病及目前健

2、康狀況（并發(fā)癥、伴發(fā)癥）各項化驗檢查（逐步完善）、生活方式，進行綜合評估，提出診斷、治療、健康指導計劃。二、按照社區(qū)高血壓、糖尿病病例管理流程管理。三、健康教育（一）高血壓、糖尿病相關知識的宣傳，如：高血壓的標準，高血壓的危害，高血壓需終身服藥，定期監(jiān)測血壓。（二）不良生活方式的干預，低鹽飲食、平衡膳食、適量運動、保持適宜體重、戒煙限酒、心理平衡。四、制定個體化治療方案。進入家庭也是一個對病人全面了解的過程，了解其家庭環(huán)境及承受能力，明確病人的需求，有利于個體方案的實施，提高病人的遵醫(yī)行為。五、周期性的體檢。慢性病是多因多果的疾病，周期性體檢有助于發(fā)現(xiàn)其它潛在病變。六、每次訪視后完善病人信息，完善健康檔案。七、預約下次訪問時間詳細記錄病人住址、通信方式，同時留給病人社區(qū)衛(wèi)生中心、責任醫(yī)生的通信方式。八、告知病人特殊情況隨時復診。掌握轉診指征，社區(qū)衛(wèi)生服務設備簡陋，提供的是適宜技術，解決的是基本健康問題，急、危、重癥病人及時轉診。高血壓、糖尿病等慢病的家庭管理最終目的，是醫(yī)生走出去，病人參與進來，通過醫(yī)生的健康宣傳和醫(yī)療干預，使病人達到知、信、行的統(tǒng)一，明確病人的責任和義務，最終的實施和執(zhí)行者是病人，提高遵醫(yī)行為，維護病人健康，以家庭為單位，以社區(qū)為基礎，將個體保健與群體健康結合起來，達到全人群策略，進行三級預防，減少并發(fā)癥，降

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