骨科腰椎間盤突出癥診斷治療及各種治療方法評(píng)估課件

1、骨科-腰椎間盤突出癥診斷治療及各種治療方法評(píng)估 腰椎間盤突出癥診斷治療腰椎間盤突出癥診斷治療 及及各種治療方法評(píng)估各種治療方法評(píng)估 更多精彩就在這里骨科-腰椎間盤突出癥診斷治療及各種治療方法評(píng)估骨科-腰椎間盤突出癥診斷治療及各種治療方法評(píng)估腰椎間盤突出癥是脊柱外科疾病中發(fā)病率最高的疾病，隨著CT和MRI影像學(xué)檢查的廣泛應(yīng)用和脊柱外科技術(shù)的普及，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院也已開展手術(shù)治療，同時(shí)由于市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)浪潮對(duì)醫(yī)療界的沖擊，腰椎間盤突出癥的治療中出現(xiàn)了頗多的問題，因此諸多專家呼吁同道們重視和反思。骨科-腰椎間盤突出癥診斷治療及各種治療方法評(píng)估 腰椎間盤突出癥腰椎間盤突出癥 的定義的定義 是因椎間盤變性，纖維環(huán)破

2、裂，髓核突出刺激是因椎間盤變性，纖維環(huán)破裂，髓核突出刺激或壓迫神經(jīng)根、馬尾神經(jīng)所表現(xiàn)的一種綜合征。是或壓迫神經(jīng)根、馬尾神經(jīng)所表現(xiàn)的一種綜合征。是腰腿痛的常見原因之一。腰腿痛的常見原因之一。骨科-腰椎間盤突出癥診斷治療及各種治療方法評(píng)估椎間盤的組織特點(diǎn)椎間盤的組織特點(diǎn) 是體內(nèi)最大無血管組織是體內(nèi)最大無血管組織 上下軟骨板：無血供、無感覺纖維。上下軟骨板：無血供、無感覺纖維。 髓核：含水髓核：含水80%，以蛋白粘多糖為主，少量膠，以蛋白粘多糖為主，少量膠 原纖維；具有高度彈性和膨脹性；無血供、無原纖維；具有高度彈性和膨脹性；無血供、無感覺纖維；椎間盤細(xì)胞：占感覺纖維；椎間盤細(xì)胞：占1%。 纖維環(huán)：

3、膠原纖維（纖維環(huán)：膠原纖維（50%-70%）和纖維軟骨）和纖維軟骨組成，表面有血供和感覺纖維（組成，表面有血供和感覺纖維（）。）。骨科-腰椎間盤突出癥診斷治療及各種治療方法評(píng)估膠原蛋白和蛋白粘多糖的功能特性膠原蛋白和蛋白粘多糖的功能特性膨脹壓力、機(jī)械負(fù)荷以及水化作用膨脹壓力、機(jī)械負(fù)荷以及水化作用 （1）蛋白多糖可產(chǎn)生很高的膨脹壓填充于椎間盤）蛋白多糖可產(chǎn)生很高的膨脹壓填充于椎間盤中；（中；（2）椎間盤所含水分的多少依賴于椎間盤所椎間盤所含水分的多少依賴于椎間盤所承受外加負(fù)荷的大小和蛋白多糖的含量的多少；承受外加負(fù)荷的大小和蛋白多糖的含量的多少；高負(fù)荷時(shí)，可使椎間盤內(nèi)大約高負(fù)荷時(shí)，可使椎間盤內(nèi)大

4、約20%25%的水分流的水分流出，在晚上休息時(shí)再進(jìn)入（水化作用）；（出，在晚上休息時(shí)再進(jìn)入（水化作用）；（3）機(jī)）機(jī)械負(fù)荷主要由膠原纖維維持。械負(fù)荷主要由膠原纖維維持。溶質(zhì)滲透性：溶質(zhì)滲透性：蛋白粘多糖帶負(fù)電荷，故帶正電蛋白粘多糖帶負(fù)電荷，故帶正電荷的抗生素如荷的抗生素如或或能更大程度進(jìn)能更大程度進(jìn)入椎間盤組織內(nèi)（青霉素和頭孢霉素帶負(fù)電荷）。入椎間盤組織內(nèi)（青霉素和頭孢霉素帶負(fù)電荷）。骨科-腰椎間盤突出癥診斷治療及各種治療方法評(píng)估骨科-腰椎間盤突出癥診斷治療及各種治療方法評(píng)估 纖維環(huán)與髓核在椎間盤不同年齡纖維環(huán)與髓核在椎間盤不同年齡階段所占比例階段所占比例嬰兒期：嬰兒期：以髓核為主,纖維環(huán)很少

5、,腰椎不能負(fù)重；兒童期：兒童期：髓核彈性非常好，纖維環(huán)明顯增多，脊柱可以負(fù)重；青壯年期：青壯年期：纖維環(huán)和髓核各占50，逐漸出現(xiàn)退變；老年期：老年期：纖維環(huán)為主，髓核很少；甚至完全纖維化，椎間盤髓核不容易突出，故老年人腰椎間盤突出癥的發(fā)病率較低。骨科-腰椎間盤突出癥診斷治療及各種治療方法評(píng)估1、發(fā)病部位：、發(fā)病部位：以以L4L5（國(guó)內(nèi)）和（國(guó)內(nèi)）和L5S1（國(guó)外）最高，單間隙突出占（國(guó)外）最高，單間隙突出占90%96%，多，多 間隙同間隙同 時(shí)發(fā)病者僅占時(shí)發(fā)病者僅占5%22%。2、發(fā)病年齡：、發(fā)病年齡：2050歲，以歲，以3040歲最多發(fā)；歲最多發(fā)；老年人發(fā)病率極低；男女比為老年人發(fā)病率極低；

6、男女比為46：1；20歲以歲以內(nèi)者占內(nèi)者占6。3、發(fā)病率：、發(fā)病率：Andrae在在368例尸撿中，發(fā)現(xiàn)例尸撿中，發(fā)現(xiàn)15.2有椎間盤突出。在有椎間盤突出。在40歲以上的尸撿中，歲以上的尸撿中，發(fā)現(xiàn)約有發(fā)現(xiàn)約有1/3有椎間盤突出。尸撿發(fā)現(xiàn)椎間盤有椎間盤突出。尸撿發(fā)現(xiàn)椎間盤突出率較高，而生前有表現(xiàn)者人很少。突出率較高，而生前有表現(xiàn)者人很少。骨科-腰椎間盤突出癥診斷治療及各種治療方法評(píng)估l遺傳：有陽(yáng)性家族史的病人遺傳：有陽(yáng)性家族史的病人21歲以前發(fā)病率高歲以前發(fā)病率高5倍。倍。l妊娠：妊娠：l身高和體重：過高過胖者身高和體重：過高過胖者l年齡：中年最高，年齡：中年最高，2050歲占?xì)q占64%，40

7、歲以上占?xì)q以上占36%。l外傷和職業(yè)：司機(jī)外傷和職業(yè)：司機(jī)l脊柱畸形和生理曲度的改變：外傷骨折導(dǎo)致畸形脊柱畸形和生理曲度的改變：外傷骨折導(dǎo)致畸形l吸煙：吸煙：l糖尿?。禾悄虿。簂種族：印第安人、非洲黑人發(fā)病率極低。種族：印第安人、非洲黑人發(fā)病率極低。誘誘 發(fā)發(fā) 因因 素素骨科-腰椎間盤突出癥診斷治療及各種治療方法評(píng)估骨科-腰椎間盤突出癥診斷治療及各種治療方法評(píng)估1 1、需要澄清的概念、需要澄清的概念11 膨出、突出、脫出、游離 1. 2 腰椎間盤突出與腰椎間盤突出癥 1. 3 椎間盤突出鈣化骨化、椎體后緣破裂 骨折 1. 4 復(fù)發(fā)與再發(fā)骨科-腰椎間盤突出癥診斷治療及各種治療方法評(píng)估2、膨出、突

8、出、脫出游離目前，對(duì)于腰椎間盤突出癥的分型還不統(tǒng)一，以往根據(jù)其突出的病理類型分為凸起(protrusion)、脫出（extrusion）、和游離（free fragment disk）是因?yàn)閲?guó)際腰椎研究會(huì)和美國(guó)矯形外科協(xié)會(huì)將椎間盤突出分為退變型、膨出型、脫出后縱韌帶下型和后縱韌帶后型及游離型 。骨科-腰椎間盤突出癥診斷治療及各種治療方法評(píng)估骨科-腰椎間盤突出癥診斷治療及各種治療方法評(píng)估 3、教科書經(jīng)典病理分教科書經(jīng)典病理分型型膨隆型：部分破裂，表面完整。膨隆型：部分破裂，表面完整。突出型：完全破裂，僅有后縱韌帶覆突出型：完全破裂，僅有后縱韌帶覆蓋。蓋。脫垂游離型：完全游離進(jìn)入椎管。脫垂游離型：

9、完全游離進(jìn)入椎管。Schmorls結(jié)節(jié)及經(jīng)骨突出型。結(jié)節(jié)及經(jīng)骨突出型。骨科-腰椎間盤突出癥診斷治療及各種治療方法評(píng)估4、腰椎間盤膨出(bulging)是椎間盤退變松弛、外周纖維環(huán)勻稱超出椎體終板邊緣，CT或MRI橫斷面上較椎體邊影大出2-3mm。從病理角度看是椎間盤的正常退變，其纖維環(huán)完整。由于力學(xué)原因，膨出主要向前及兩側(cè)、后側(cè)發(fā)生者較少見。正常椎間盤膨出不產(chǎn)生癥狀，僅當(dāng)椎管有發(fā)育狹窄或退變?cè)錾鷷r(shí)，后緣的明顯膨出可產(chǎn)生椎管或側(cè)隱窩狹窄癥狀，此時(shí)應(yīng)稱為椎管狹窄癥。由此可見，椎間盤膨出不等于突出，年齡越大膨出愈多見，但多無臨床癥狀，也不需任何處理，手術(shù)治療更不應(yīng)該 骨科-腰椎間盤突出癥診斷治療及各

10、種治療方法評(píng)估做為影像學(xué)診斷和臨床診斷術(shù)語，兩者概念是不同的。腰椎間盤突出不一定產(chǎn)生癥狀，無癥不是病，也就勿需治療。有癥狀而非突出所致，當(dāng)然不能診斷為腰椎間盤突出癥。醫(yī)生應(yīng)該重視“癥”，治療的也應(yīng)是癥，而不只是突出。去掉突出可緩解因突出導(dǎo)致的癥狀，但不是突出不去掉，癥狀就不能緩解。椎間盤突出癥在某種程度上是自限性或有自愈傾向性的，疾病，大多數(shù)的椎間盤突出不產(chǎn)生癥狀，不需處理，較小的突出經(jīng)休息或保守治療可治愈。骨科-腰椎間盤突出癥診斷治療及各種治療方法評(píng)估 CT片全景圖片全景圖椎椎間間隙隙狹狹窄窄骨科-腰椎間盤突出癥診斷治療及各種治療方法評(píng)估典型椎間盤突出典型椎間盤突出CT片片突突出出髓髓核核骨

11、科-腰椎間盤突出癥診斷治療及各種治療方法評(píng)估正常椎間盤正常椎間盤CTCT圖片圖片骨科-腰椎間盤突出癥診斷治療及各種治療方法評(píng)估巨大游離型髓核脫出骨科-腰椎間盤突出癥診斷治療及各種治療方法評(píng)估臨床病理分期臨床病理分期突出前期：突出前期：相當(dāng)與膨隆型；表現(xiàn)可有腰部不適或疼相當(dāng)與膨隆型；表現(xiàn)可有腰部不適或疼痛，但無放射痛、下肢痛。痛，但無放射痛、下肢痛。椎間盤突出期：椎間盤突出期：分膨隆型、破裂型、游離型。神經(jīng)分膨隆型、破裂型、游離型。神經(jīng)根常發(fā)生急性創(chuàng)傷性炎癥反應(yīng)導(dǎo)致充血、水腫和炎根常發(fā)生急性創(chuàng)傷性炎癥反應(yīng)導(dǎo)致充血、水腫和炎性滲出。性滲出。突出晚期突出晚期：因病程長(zhǎng)而發(fā)生各種繼發(fā)性病理改變。：因病

12、程長(zhǎng)而發(fā)生各種繼發(fā)性病理改變。 突出物纖維化或鈣化突出物纖維化或鈣化椎間盤整個(gè)退變。椎間盤整個(gè)退變。 長(zhǎng)時(shí)間壓迫神經(jīng)根和馬尾神經(jīng)損害。長(zhǎng)時(shí)間壓迫神經(jīng)根和馬尾神經(jīng)損害。 黃韌帶肥厚：正常黃韌帶肥厚：正常24mm； 整個(gè)椎間關(guān)節(jié)退變與增生；整個(gè)椎間關(guān)節(jié)退變與增生；導(dǎo)致導(dǎo)致繼發(fā)性繼發(fā)性腰椎管狹窄癥腰椎管狹窄癥的可能的可能！骨科-腰椎間盤突出癥診斷治療及各種治療方法評(píng)估髓核突出后的幾種轉(zhuǎn)歸髓核突出后的幾種轉(zhuǎn)歸毛細(xì)血管進(jìn)入，吞噬細(xì)胞吞噬部分髓核組織，毛細(xì)血管進(jìn)入，吞噬細(xì)胞吞噬部分髓核組織，脫出髓核消失；脫出髓核消失；水分吸收、突出髓核瘢痕化，體積縮??；水分吸收、突出髓核瘢痕化，體積縮?。?壓迫減輕；癥狀

13、減輕壓迫減輕；癥狀減輕 “治愈治愈”。突出髓核不斷增多，壓迫加重；突出髓核不斷增多，壓迫加重；突出物瘢痕化并逐漸鈣化，壓迫粘連神經(jīng)根，突出物瘢痕化并逐漸鈣化，壓迫粘連神經(jīng)根， 癥狀體征加重，癥狀體征加重，必須手術(shù)治療必須手術(shù)治療。骨科-腰椎間盤突出癥診斷治療及各種治療方法評(píng)估癥狀癥狀 : 1. 腰痛：較常見、發(fā)生率約腰痛：較常見、發(fā)生率約91；竇椎神經(jīng)；竇椎神經(jīng)引起；引起； 2. 坐骨神經(jīng)痛坐骨神經(jīng)痛:發(fā)生率達(dá)發(fā)生率達(dá)97；行走活動(dòng)后加重、；行走活動(dòng)后加重、休息后緩解；咳嗽用力均可以加重；極少數(shù)出現(xiàn)股休息后緩解；咳嗽用力均可以加重；極少數(shù)出現(xiàn)股神經(jīng)痛（神經(jīng)痛（5）。）。疼痛原因有三：疼痛原因有

14、三： a.炎性物質(zhì)刺激炎性物質(zhì)刺激(化學(xué)和自身免疫反應(yīng)化學(xué)和自身免疫反應(yīng))； b. 神經(jīng)根水腫神經(jīng)根水腫(靜脈和淋巴回流不暢靜脈和淋巴回流不暢)，敏感性增，敏感性增加；加； c. 神經(jīng)根缺血神經(jīng)根缺血(髓核壓迫髓核壓迫)。 3. 馬尾神經(jīng)受壓表現(xiàn)：多見于巨大脫出或脫垂馬尾神經(jīng)受壓表現(xiàn)：多見于巨大脫出或脫垂游離型。游離型。骨科-腰椎間盤突出癥診斷治療及各種治療方法評(píng)估1.腰椎側(cè)凸腰椎側(cè)凸體體 征征骨科-腰椎間盤突出癥診斷治療及各種治療方法評(píng)估2.腰部活動(dòng)受限。腰部活動(dòng)受限。3.壓痛及骶棘肌痙攣。壓痛及骶棘肌痙攣。4.直腿抬高實(shí)驗(yàn)及加強(qiáng)實(shí)驗(yàn)陽(yáng)性直腿抬高實(shí)驗(yàn)及加強(qiáng)實(shí)驗(yàn)陽(yáng)性(正常神正常神經(jīng)根在經(jīng)根在直

15、腿抬高直腿抬高5070時(shí)有時(shí)有35mm的移位的移位)。5.神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn)：感覺神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn)：感覺 異常、肌力下異常、肌力下降、反射減弱降、反射減弱。骨科-腰椎間盤突出癥診斷治療及各種治療方法評(píng)估 輔輔 檢檢1、X線片：嚴(yán)重時(shí)可見椎間隙明顯狹線片：嚴(yán)重時(shí)可見椎間隙明顯狹窄。窄。 2、CT片和片和MRI片：可確診。片：可確診。3、肌電圖：神經(jīng)干的電生理變化、肌電圖：神經(jīng)干的電生理變化骨科-腰椎間盤突出癥診斷治療及各種治療方法評(píng)估X光片和光片和CT平片平片正常圖形正常圖形骨科-腰椎間盤突出癥診斷治療及各種治療方法評(píng)估 診診 斷斷 年齡年齡，病史、癥狀、體征、病史、癥狀、體征、X片、片、CT片、必要時(shí)片

16、、必要時(shí)MRI片片-可確診，僅可確診，僅有有CT、MRI片不應(yīng)診斷為本病。片不應(yīng)診斷為本病。骨科-腰椎間盤突出癥診斷治療及各種治療方法評(píng)估 鑒鑒 別別 診診 斷（斷（1） 1）與腰痛為主要表現(xiàn)的疾病的鑒別：）與腰痛為主要表現(xiàn)的疾病的鑒別： 1. 腰肌勞損、韌帶炎、急性腰扭傷。腰肌勞損、韌帶炎、急性腰扭傷。 2. 第三腰椎橫突綜合征。第三腰椎橫突綜合征。 3. 椎弓根峽部不連與脊柱滑脫癥。椎弓根峽部不連與脊柱滑脫癥。 4. 腰椎結(jié)核或椎體骨腫瘤。腰椎結(jié)核或椎體骨腫瘤。 5. 陳舊性腰椎骨折后遺癥。陳舊性腰椎骨折后遺癥。 2）與腰痛伴坐骨神經(jīng)痛的疾病的鑒別：）與腰痛伴坐骨神經(jīng)痛的疾病的鑒別： 1.

17、 神經(jīng)根及馬尾腫瘤：呈現(xiàn)持續(xù)性疼痛，夜間痛明神經(jīng)根及馬尾腫瘤：呈現(xiàn)持續(xù)性疼痛，夜間痛明顯。顯。 2. 腰椎管狹窄癥：年齡較大（腰椎管狹窄癥：年齡較大（50歲以上多見，間歇?dú)q以上多見，間歇性跛行）性跛行）。骨科-腰椎間盤突出癥診斷治療及各種治療方法評(píng)估 鑒鑒 別別 診診 斷（斷（2）3）與坐骨神經(jīng)痛為主要表現(xiàn)的疾病的鑒別：）與坐骨神經(jīng)痛為主要表現(xiàn)的疾病的鑒別： 1. 梨狀肌綜合征：梨狀肌綜合征： 以臀部和坐骨神經(jīng)痛為主，癥狀與活以臀部和坐骨神經(jīng)痛為主，癥狀與活動(dòng)有明顯關(guān)系。動(dòng)有明顯關(guān)系。髖關(guān)節(jié)外屈、外旋位抗髖關(guān)節(jié)外屈、外旋位抗阻力時(shí)可誘發(fā)本病癥狀。阻力時(shí)可誘發(fā)本病癥狀。坐骨神經(jīng)坐骨神經(jīng)84.2%

18、從梨狀肌下緣穿過，從梨狀肌下緣穿過，15.8%從梨狀肌中間穿從梨狀肌中間穿過下行。過下行。 2. 盆腔疾病盆腔疾病: 腰痛為主，可能有牽涉痛。腰痛為主，可能有牽涉痛。骨科-腰椎間盤突出癥診斷治療及各種治療方法評(píng)估老年性腰椎間盤突出癥特點(diǎn)老年性腰椎間盤突出癥特點(diǎn)相對(duì)少見；相對(duì)少見；常常伴有腰椎管狹窄癥；常常伴有腰椎管狹窄癥；高位（高位（L34和和L23椎間隙）和巨大椎椎間隙）和巨大椎間盤突出相對(duì)較多；間盤突出相對(duì)較多；確診后以手術(shù)治療為主確診后以手術(shù)治療為主骨科-腰椎間盤突出癥診斷治療及各種治療方法評(píng)估 治治 療療傳統(tǒng)保守治療：傳統(tǒng)保守治療：介入有限手術(shù)療法：介入有限手術(shù)療法：臭氧療法、髓核化臭

19、氧療法、髓核化學(xué)溶解法、經(jīng)皮髓核切吸術(shù)、激光消融術(shù)學(xué)溶解法、經(jīng)皮髓核切吸術(shù)、激光消融術(shù)手術(shù)治療：手術(shù)治療：骨科-腰椎間盤突出癥診斷治療及各種治療方法評(píng)估一一. 保守治療：保守治療：80%的病人可經(jīng)此法緩解或治愈。的病人可經(jīng)此法緩解或治愈。目的：目的：是使椎間盤突出部分和受到刺激的神經(jīng)是使椎間盤突出部分和受到刺激的神經(jīng)的炎性水腫加速消退，從而減輕或解除對(duì)神經(jīng)的炎性水腫加速消退，從而減輕或解除對(duì)神經(jīng)根的壓迫。根的壓迫。適應(yīng)癥：適應(yīng)癥：1.年輕、初次發(fā)作或病程較短（三月以年輕、初次發(fā)作或病程較短（三月以內(nèi)）者。內(nèi)）者。2.休息后癥狀可自行緩解者。休息后癥狀可自行緩解者。3.X片顯片顯示無明顯椎管狹窄

20、征象。示無明顯椎管狹窄征象。4.CT、MRI顯示為輕顯示為輕度突出者。度突出者。1) 方法：見后；方法：見后；骨科-腰椎間盤突出癥診斷治療及各種治療方法評(píng)估傳統(tǒng)保守治療的具體方法：傳統(tǒng)保守治療的具體方法：1、絕對(duì)臥床休息、絕對(duì)臥床休息1月左右，月左右，3月內(nèi)不彎腰。月內(nèi)不彎腰。2、持續(xù)牽引：可使椎間隙略為增寬。、持續(xù)牽引：可使椎間隙略為增寬。3、理療：解除痙攣。、理療：解除痙攣。4、硬膜外腔封閉（將消炎止痛藥直接送到局、硬膜外腔封閉（將消炎止痛藥直接送到局部）。部）。5、靜脈用脫水、激素、及消炎止痛藥。、靜脈用脫水、激素、及消炎止痛藥。骨科-腰椎間盤突出癥診斷治療及各種治療方法評(píng)估腰椎牽引的作

21、用：腰椎牽引的作用：減輕椎間盤壓力；減輕椎間盤壓力；促進(jìn)炎癥消退；促進(jìn)炎癥消退；解除肌肉痙攣。解除肌肉痙攣。骨科-腰椎間盤突出癥診斷治療及各種治療方法評(píng)估三維牽引床三維牽引床骨科-腰椎間盤突出癥診斷治療及各種治療方法評(píng)估髓核化學(xué)溶解法：髓核化學(xué)溶解法：臭氧療法：臭氧療法：經(jīng)皮髓核切吸術(shù)：經(jīng)皮髓核切吸術(shù)：激光消融術(shù)：激光消融術(shù)：二二. 介入手術(shù)療法：介入手術(shù)療法：骨科-腰椎間盤突出癥診斷治療及各種治療方法評(píng)估1、關(guān)于髓核膠原酶化學(xué)溶解法、關(guān)于髓核膠原酶化學(xué)溶解法即將膠原酶注入髓核，使髓核的主要成分軟即將膠原酶注入髓核，使髓核的主要成分軟骨黏多蛋白解聚，釋放酸軟骨素，從而溶解骨黏多蛋白解聚，釋放酸

22、軟骨素，從而溶解髓核，解除對(duì)神經(jīng)根壓迫。髓核，解除對(duì)神經(jīng)根壓迫。其運(yùn)用價(jià)值一直存在著爭(zhēng)議。其毒性反應(yīng)及其運(yùn)用價(jià)值一直存在著爭(zhēng)議。其毒性反應(yīng)及遠(yuǎn)期療效還需在臨床上進(jìn)一步驗(yàn)證，爭(zhēng)議較遠(yuǎn)期療效還需在臨床上進(jìn)一步驗(yàn)證，爭(zhēng)議較大。大。由于蛋白酶所具有的專一性，即使準(zhǔn)確的注由于蛋白酶所具有的專一性，即使準(zhǔn)確的注入突出髓核部位，也只能達(dá)到部分溶解，故入突出髓核部位，也只能達(dá)到部分溶解，故效果有限。效果有限。骨科-腰椎間盤突出癥診斷治療及各種治療方法評(píng)估 2、關(guān)于臭氧治療腰椎間盤突出、關(guān)于臭氧治療腰椎間盤突出癥癥 臭氧是一種強(qiáng)氧化劑，常溫下半衰期約150分鐘；在水中的溶解度是空氣的13倍； 目前在歐洲，臭氧主

23、要應(yīng)用于腰椎間盤突出及骨關(guān)節(jié)疾病的治療、創(chuàng)傷及難治性潰瘍(如糖尿病足)的治療、癌癥的輔助治療、抗自由基防衰老、腦卒中及病毒性肝炎等疾病的治療； 病理生理學(xué)研究：臭氧治療的鎮(zhèn)痛機(jī)制是抑制無髓損傷感受器纖維，激活機(jī)體的抗損傷系統(tǒng)，并通過刺激抑制性中間神經(jīng)元，釋放腦啡肽而起作用，類似于化學(xué)針炙的作用， 國(guó)外較大樣本資料統(tǒng)計(jì)顯示經(jīng)皮穿刺臭氧注射術(shù)治療椎間盤突出癥的有效率為68%80%。 骨科-腰椎間盤突出癥診斷治療及各種治療方法評(píng)估 3、關(guān)于經(jīng)皮腰椎間盤切吸術(shù)關(guān)于經(jīng)皮腰椎間盤切吸術(shù)（APLD） 主要是在后正中線旁進(jìn)針，斜穿入椎間盤后，依次換套管后，用切吸器摘除髓核組織，對(duì)纖維環(huán)后方鉆孔以產(chǎn)生減壓及內(nèi)壓

24、外泄作用，使突出髓核對(duì)神經(jīng)根壓力降低、體積縮小軟化，從而解除對(duì)神經(jīng)根和周圍痛覺感受器的壓迫和刺激；有研究發(fā)現(xiàn)：在臨床上經(jīng) APLD治療的大多數(shù)突出間盤治療后并無明顯回縮，因此臨床癥狀改善不明顯；關(guān)于該技術(shù)的治療效果,各家報(bào)告的治療有效率在70%97%之間。骨科-腰椎間盤突出癥診斷治療及各種治療方法評(píng)估 4、關(guān)于經(jīng)皮激光椎間盤減壓術(shù)、關(guān)于經(jīng)皮激光椎間盤減壓術(shù)(PLDD):是繼化學(xué)溶核術(shù)、是繼化學(xué)溶核術(shù)、PD、PAD和和AMD之后腰椎間盤之后腰椎間盤突出癥經(jīng)皮穿刺治療的又一項(xiàng)新進(jìn)展；突出癥經(jīng)皮穿刺治療的又一項(xiàng)新進(jìn)展；于于1986年在奧地利最先將年在奧地利最先將PLDD技術(shù)用于臨床，并技術(shù)用于臨床，

25、并于于1987年首次報(bào)道了這一臨床應(yīng)用結(jié)果，迄今世界年首次報(bào)道了這一臨床應(yīng)用結(jié)果，迄今世界范圍內(nèi)實(shí)施范圍內(nèi)實(shí)施PLDD的病例數(shù)已愈萬例，國(guó)內(nèi)于的病例數(shù)已愈萬例，國(guó)內(nèi)于90年年代初開始在臨床上應(yīng)用此項(xiàng)新技術(shù)；代初開始在臨床上應(yīng)用此項(xiàng)新技術(shù)；最近幾年來報(bào)道較多的波長(zhǎng)為最近幾年來報(bào)道較多的波長(zhǎng)為2.1um的鈥激光，其的鈥激光，其輻射范圍更易控制、精確度高、安全性大。輻射范圍更易控制、精確度高、安全性大。骨科-腰椎間盤突出癥診斷治療及各種治療方法評(píng)估作用機(jī)理和效果：作用機(jī)理和效果： 激光汽化一定量的髓核組織后，椎間盤內(nèi)壓激光汽化一定量的髓核組織后，椎間盤內(nèi)壓顯著降低，從而緩解對(duì)神經(jīng)根及周圍痛覺感顯著降

26、低，從而緩解對(duì)神經(jīng)根及周圍痛覺感受器的壓迫和刺激，進(jìn)而達(dá)到緩解和消除癥受器的壓迫和刺激，進(jìn)而達(dá)到緩解和消除癥狀的目的。狀的目的。 LDD的治療效果：目前各家報(bào)道的有效率為的治療效果：目前各家報(bào)道的有效率為70%95%，其中在，其中在PLDD創(chuàng)始人之一創(chuàng)始人之一Ascher的一組報(bào)道中，的一組報(bào)道中，333例平均隨訪例平均隨訪26個(gè)月，療效個(gè)月，療效為為78.4%。骨科-腰椎間盤突出癥診斷治療及各種治療方法評(píng)估三三. 手術(shù)治療：手術(shù)治療：常規(guī)開放手術(shù)：常規(guī)開放手術(shù)：顯微椎間盤鏡髓核摘出術(shù)：損傷更小，顯微椎間盤鏡髓核摘出術(shù)：損傷更小，住院時(shí)間短，后遺癥少。住院時(shí)間短，后遺癥少。腰椎椎間融合內(nèi)固定術(shù)

27、腰椎椎間融合內(nèi)固定術(shù)人工髓核和椎間盤置換術(shù)。人工髓核和椎間盤置換術(shù)。骨科-腰椎間盤突出癥診斷治療及各種治療方法評(píng)估 外科手術(shù)適應(yīng)征外科手術(shù)適應(yīng)征確診后經(jīng)過正規(guī)保守（一月左右，有的認(rèn)為確診后經(jīng)過正規(guī)保守（一月左右，有的認(rèn)為應(yīng)有應(yīng)有36個(gè)月）治療無效者；個(gè)月）治療無效者；病程三月以上，有典型神經(jīng)根定位體征者或病程三月以上，有典型神經(jīng)根定位體征者或者有馬尾受壓表現(xiàn)者；者有馬尾受壓表現(xiàn)者；影像學(xué)檢查顯示為明顯或破裂型巨大突出、影像學(xué)檢查顯示為明顯或破裂型巨大突出、脫出者；脫出者；青少年患者（原因不詳，青少年患者（原因不詳，可能有遺傳因素或可能有遺傳因素或外傷史外傷史）保守治療無效者；）保守治療無效者；

28、老年患者（老年患者（常常合并有腰椎管狹窄常常合并有腰椎管狹窄）。）。骨科-腰椎間盤突出癥診斷治療及各種治療方法評(píng)估特別注意手術(shù)指征的把握？診斷明確！首先建議患者進(jìn)行正規(guī)系統(tǒng)保守治療！要仔細(xì)閱讀CT、MRI平片，并且與患者臨床表現(xiàn)相結(jié)合分析！骨科-腰椎間盤突出癥診斷治療及各種治療方法評(píng)估腰椎間盤突出癥腰椎間盤突出癥髓核摘除術(shù)髓核摘除術(shù)切口大小切口大小6cm左右左右骨科-腰椎間盤突出癥診斷治療及各種治療方法評(píng)估單側(cè)椎板開窗單側(cè)椎板開窗手術(shù)時(shí)間：手術(shù)時(shí)間：3060分鐘分鐘骨科-腰椎間盤突出癥診斷治療及各種治療方法評(píng)估摘除髓核組織摘除髓核組織破裂型椎間盤髓破裂型椎間盤髓核巨大脫出患者核巨大脫出患者骨科

29、-腰椎間盤突出癥診斷治療及各種治療方法評(píng)估骨科-腰椎間盤突出癥診斷治療及各種治療方法評(píng)估問題問題1 1：這個(gè)問題尚存在爭(zhēng)議。有人主張僅切除這個(gè)問題尚存在爭(zhēng)議。有人主張僅切除致壓物即可，亦有人主張徹底切除間盤致壓物即可，亦有人主張徹底切除間盤組織組織88。我們亦走過了我們亦走過了“徹底切除徹底切除致壓物切除致壓物切除徹底切除徹底切除”的彎路，體會(huì)部分切除能的彎路，體會(huì)部分切除能暫時(shí)解除患者的癥狀，但存在較高的復(fù)暫時(shí)解除患者的癥狀，但存在較高的復(fù)發(fā)率，仍以徹底切除為妥，術(shù)中清除髓發(fā)率，仍以徹底切除為妥，術(shù)中清除髓核要耐心，以不同的方向、深度反復(fù)鉗核要耐心，以不同的方向、深度反復(fù)鉗夾，避免髓核殘留，

30、減少?gòu)?fù)發(fā)夾，避免髓核殘留，減少?gòu)?fù)發(fā)骨科-腰椎間盤突出癥診斷治療及各種治療方法評(píng)估問題問題2 2：前側(cè)入路雖有優(yōu)點(diǎn)，缺點(diǎn)亦突出，尚未被大家普前側(cè)入路雖有優(yōu)點(diǎn)，缺點(diǎn)亦突出，尚未被大家普遍采用。遍采用。后側(cè)開窗、半椎板切除、全椎板切除仍是最常用后側(cè)開窗、半椎板切除、全椎板切除仍是最常用的三種入路，孰種優(yōu)劣不能一概而論。的三種入路，孰種優(yōu)劣不能一概而論。有限手術(shù)的觀點(diǎn)值得提倡，全椎板切除適應(yīng)癥應(yīng)有限手術(shù)的觀點(diǎn)值得提倡，全椎板切除適應(yīng)癥應(yīng)嚴(yán)格掌握。有報(bào)告認(rèn)為全椎板切除后同平面再突嚴(yán)格掌握。有報(bào)告認(rèn)為全椎板切除后同平面再突出占有較大比重出占有較大比重( (約約70%)70%)，廣泛的椎板切除，必然，廣泛的

31、椎板切除，必然導(dǎo)致大量的疤痕組織填充缺損部位，與硬膜、神導(dǎo)致大量的疤痕組織填充缺損部位，與硬膜、神經(jīng)根發(fā)生粘連，形成醫(yī)源性的神經(jīng)通道狹窄。因經(jīng)根發(fā)生粘連，形成醫(yī)源性的神經(jīng)通道狹窄。因此，椎板切除的多少，應(yīng)依具體情況而定。此，椎板切除的多少，應(yīng)依具體情況而定。我們主張?jiān)诓挥绊懰韬苏那疤嵯?，提倡開窗我們主張?jiān)诓挥绊懰韬苏那疤嵯?，提倡開窗或半椎板切除暴露方法?；虬胱蛋迩谐┞斗椒?。 骨科-腰椎間盤突出癥診斷治療及各種治療方法評(píng)估常規(guī)外科手術(shù)的遠(yuǎn)期療效常規(guī)外科手術(shù)的遠(yuǎn)期療效（候樹勛報(bào)告）（候樹勛報(bào)告）單純性開窗髓核摘除手術(shù)患者優(yōu)良率達(dá)單純性開窗髓核摘除手術(shù)患者優(yōu)良率達(dá)83.8；半椎板切除髓核摘

32、除手術(shù)優(yōu)良率為半椎板切除髓核摘除手術(shù)優(yōu)良率為77.3；全椎板切除髓核摘除手術(shù)優(yōu)良率僅為全椎板切除髓核摘除手術(shù)優(yōu)良率僅為43.5%;影像學(xué)改變：所有患者術(shù)后均有不同程度的椎間影像學(xué)改變：所有患者術(shù)后均有不同程度的椎間高度丟失，術(shù)后高度丟失，術(shù)后9年平均丟失年平均丟失36，絕大多數(shù)患者，絕大多數(shù)患者并沒有出現(xiàn)腰椎不穩(wěn)癥狀。并沒有出現(xiàn)腰椎不穩(wěn)癥狀。 骨科-腰椎間盤突出癥診斷治療及各種治療方法評(píng)估腰椎間盤突出癥手術(shù)腰椎間盤突出癥手術(shù) 的常見的常見并發(fā)癥并發(fā)癥 術(shù)中神經(jīng)根損傷術(shù)中神經(jīng)根損傷 硬脊膜損傷及腦脊液漏硬脊膜損傷及腦脊液漏 切口感染和椎間隙感染切口感染和椎間隙感染 術(shù)后復(fù)發(fā)術(shù)后復(fù)發(fā) 術(shù)后神經(jīng)根粘

33、連術(shù)后神經(jīng)根粘連 椎間隙塌陷和脊柱不穩(wěn)椎間隙塌陷和脊柱不穩(wěn)骨科-腰椎間盤突出癥診斷治療及各種治療方法評(píng)估腰椎間盤突出癥的術(shù)后復(fù)發(fā)腰椎間盤突出癥的術(shù)后復(fù)發(fā)關(guān)于術(shù)后復(fù)發(fā)率：國(guó)外報(bào)道為關(guān)于術(shù)后復(fù)發(fā)率：國(guó)外報(bào)道為520，國(guó)內(nèi)報(bào)道為國(guó)內(nèi)報(bào)道為1.8%6.3%；復(fù)發(fā)原因：節(jié)段定位錯(cuò)誤和復(fù)發(fā)原因：節(jié)段定位錯(cuò)誤和/或髓核摘出減或髓核摘出減壓不徹底；近年研究發(fā)現(xiàn)壓不徹底；近年研究發(fā)現(xiàn)脊柱不穩(wěn)脊柱不穩(wěn)是復(fù)發(fā)是復(fù)發(fā)的的主要原因！主要原因！先行保守治療，必要時(shí)再次手術(shù)，手術(shù)時(shí)先行保守治療，必要時(shí)再次手術(shù)，手術(shù)時(shí)應(yīng)考慮椎間植骨融合術(shù)，特別是應(yīng)考慮椎間植骨融合術(shù)，特別是L5S1節(jié)節(jié)段因承受應(yīng)力較大，最好行原位椎間植骨段因

34、承受應(yīng)力較大，最好行原位椎間植骨融合術(shù)。融合術(shù)。骨科-腰椎間盤突出癥診斷治療及各種治療方法評(píng)估對(duì)于以對(duì)于以腰痛為主要腰痛為主要癥狀的患者癥狀的患者首先評(píng)估過程應(yīng)更加小心，應(yīng)想到引起腰痛首先評(píng)估過程應(yīng)更加小心，應(yīng)想到引起腰痛的其他原因；的其他原因；拍攝腰椎屈伸位動(dòng)態(tài)拍攝腰椎屈伸位動(dòng)態(tài)X片以判斷有無腰椎不穩(wěn)片以判斷有無腰椎不穩(wěn)（矢狀位滑移（矢狀位滑移3mm或伸屈角度位移或伸屈角度位移11）；）；腰椎間盤造影術(shù)有助于診斷椎間盤源腰椎間盤造影術(shù)有助于診斷椎間盤源性下腰痛；性下腰痛；不能解除患者的長(zhǎng)期腰痛！不能解除患者的長(zhǎng)期腰痛！再次手術(shù)時(shí)應(yīng)行椎間植骨融合術(shù)。再次手術(shù)時(shí)應(yīng)行椎間植骨融合術(shù)。骨科-腰椎間盤

35、突出癥診斷治療及各種治療方法評(píng)估腰椎間盤突出癥手術(shù)腰椎間盤突出癥手術(shù)內(nèi)固定指征內(nèi)固定指征應(yīng)明白：應(yīng)明白：是否行內(nèi)固定，在脊柱外科領(lǐng)域有很是否行內(nèi)固定，在脊柱外科領(lǐng)域有很大爭(zhēng)議；大爭(zhēng)議；髓核突出是造成腿痛的主要原因，單純髓核摘髓核突出是造成腿痛的主要原因，單純髓核摘除即可獲得很好療效，然而，當(dāng)髓核突出伴有除即可獲得很好療效，然而，當(dāng)髓核突出伴有超過超過6個(gè)月或更長(zhǎng)時(shí)間的腰痛，并經(jīng)過檢查證個(gè)月或更長(zhǎng)時(shí)間的腰痛，并經(jīng)過檢查證實(shí)有腰椎節(jié)段不穩(wěn)時(shí)，應(yīng)考慮行椎間植骨融合實(shí)有腰椎節(jié)段不穩(wěn)時(shí)，應(yīng)考慮行椎間植骨融合術(shù)；術(shù)；在復(fù)發(fā)性腰椎間盤突出，二次手術(shù)時(shí)可考慮行在復(fù)發(fā)性腰椎間盤突出，二次手術(shù)時(shí)可考慮行融合術(shù)，融

36、合術(shù)，因?yàn)閺?fù)發(fā)本身就說明有腰椎不穩(wěn)，因?yàn)閺?fù)發(fā)本身就說明有腰椎不穩(wěn)，而而且顯露這個(gè)節(jié)段時(shí)需要做更大的切口和暴露有且顯露這個(gè)節(jié)段時(shí)需要做更大的切口和暴露有可能加重不穩(wěn)?？赡芗又夭环€(wěn)。骨科-腰椎間盤突出癥診斷治療及各種治療方法評(píng)估典型病例：典型病例：男性，男性，62歲，腰痛歲，腰痛伴雙側(cè)坐骨神經(jīng)痛近一年，行伴雙側(cè)坐骨神經(jīng)痛近一年，行走困難；一年前曾在外院行椎走困難；一年前曾在外院行椎間盤髓核摘除術(shù)，數(shù)月后再發(fā)；間盤髓核摘除術(shù)，數(shù)月后再發(fā)；骨科-腰椎間盤突出癥診斷治療及各種治療方法評(píng)估再次行后路椎管減壓、髓核摘除、椎間植骨融再次行后路椎管減壓、髓核摘除、椎間植骨融合、內(nèi)固定術(shù)；術(shù)后腰腿痛表現(xiàn)明顯緩解。

37、合、內(nèi)固定術(shù)；術(shù)后腰腿痛表現(xiàn)明顯緩解。骨科-腰椎間盤突出癥診斷治療及各種治療方法評(píng)估 關(guān)于關(guān)于椎間隙感染椎間隙感染！國(guó)外統(tǒng)計(jì)普通手術(shù)感染率為國(guó)外統(tǒng)計(jì)普通手術(shù)感染率為0.12.8，國(guó)內(nèi)有關(guān)統(tǒng)，國(guó)內(nèi)有關(guān)統(tǒng)計(jì)術(shù)后感染率在計(jì)術(shù)后感染率在2.13.75不等，甚至不等，甚至4。關(guān)于病因：關(guān)于病因：細(xì)菌性感染學(xué)說：多數(shù)學(xué)者傾向于細(xì)細(xì)菌性感染學(xué)說：多數(shù)學(xué)者傾向于細(xì)菌性感染學(xué)說，其感染途徑仍不十分清楚。菌性感染學(xué)說，其感染途徑仍不十分清楚。無菌無菌性炎癥學(xué)說：性炎癥學(xué)說：自身免疫性反應(yīng)學(xué)說：自身免疫性反應(yīng)學(xué)說：表現(xiàn)特點(diǎn)：起病可分為急性、亞急性、慢性；腰背表現(xiàn)特點(diǎn)：起病可分為急性、亞急性、慢性；腰背痛是主要癥狀；

38、有手術(shù)史，術(shù)后一周或數(shù)周后又開痛是主要癥狀；有手術(shù)史，術(shù)后一周或數(shù)周后又開始劇烈的腰背痛和肌肉痙攣等典型椎間隙感染表現(xiàn)。始劇烈的腰背痛和肌肉痙攣等典型椎間隙感染表現(xiàn)。但切口一般都能按時(shí)愈合。但切口一般都能按時(shí)愈合。血沉、血沉、C反應(yīng)蛋白和反應(yīng)蛋白和MRI有助于確診。有助于確診。骨科-腰椎間盤突出癥診斷治療及各種治療方法評(píng)估關(guān)于術(shù)后硬膜周圍纖維化關(guān)于術(shù)后硬膜周圍纖維化病因：病因：一種觀點(diǎn)認(rèn)為可能是化學(xué)介質(zhì)的作用；一種觀點(diǎn)認(rèn)為可能是化學(xué)介質(zhì)的作用；手術(shù)損傷，切除黃韌帶和硬膜外脂肪層，導(dǎo)致其下手術(shù)損傷，切除黃韌帶和硬膜外脂肪層，導(dǎo)致其下方的硬膜和神經(jīng)根暴露。方的硬膜和神經(jīng)根暴露。形成機(jī)理：主要起源于位于剝離肌肉組織內(nèi)分化而形成機(jī)理：主要起源于位于剝離肌肉組織內(nèi)分化而來的成纖維細(xì)胞遷移至椎管所形成，同樣的反應(yīng)可來的成纖維細(xì)胞遷移至椎管所形成，同樣的反應(yīng)可發(fā)生于任何從骨上剝離下肌肉的部位，成纖維細(xì)胞發(fā)生于任何從骨上剝離下肌肉的部位，成纖維細(xì)胞的增生和遷移形成一松散的纖維網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)，然后成的增生和遷移形成一松