新生兒黃疸,溶血癥

1、精選課件新生兒黃疸新生兒黃疸（Neonatal Jaundice）精選課件精選課件新生兒黃疸是一種新生兒黃疸是一種常見現(xiàn)象常見現(xiàn)象發(fā)生率發(fā)生率 :80%精選課件膽紅素的代謝膽紅素的代謝 間接膽紅素（未結(jié)合膽紅素間接膽紅素（未結(jié)合膽紅素 或游離膽紅素）或游離膽紅素） 脂溶性，可通過生物膜脂溶性，可通過生物膜血清總膽紅素血清總膽紅素 直接膽紅素（結(jié)合膽紅素）直接膽紅素（結(jié)合膽紅素） 水溶性，可從腎臟排出水溶性，可從腎臟排出精選課件精選課件新生兒早期膽紅素代謝特點新生兒早期膽紅素代謝特點（重點掌握）（重點掌握）精選課件1、膽紅素的生成較多：、膽紅素的生成較多：新生兒新生兒8.8mg/kg.d 成人成

2、人3.8mg/kg.d紅細胞相對較多，破壞亦多紅細胞相對較多，破壞亦多紅細胞壽命比成人短紅細胞壽命比成人短其他來源的膽紅素生成較多其他來源的膽紅素生成較多精選課件2、轉(zhuǎn)運膽紅素的能力不足轉(zhuǎn)運膽紅素的能力不足 （血漿白蛋白）（血漿白蛋白） 酸中毒可影響膽紅素與白蛋白的聯(lián)結(jié)；酸中毒可影響膽紅素與白蛋白的聯(lián)結(jié)； 白蛋白含量直接影響聯(lián)結(jié)膽紅素的能力白蛋白含量直接影響聯(lián)結(jié)膽紅素的能力精選課件3、肝功能不成熟、肝功能不成熟 肝臟肝臟攝取攝取膽紅素的功能：膽紅素的功能：Y.Z蛋白蛋白 肝臟肝臟結(jié)合結(jié)合膽紅素的功能：膽紅素的功能： UDPGT 肝臟肝臟UDPGT間膽葡萄糖醛酸間膽葡萄糖醛酸 直膽直膽 GD 腸

3、道腸道 肝臟肝臟排泄排泄膽紅素的功能：肝內(nèi)毛細膽管膽紅素的功能：肝內(nèi)毛細膽管精選課件4、腸肝循環(huán)特殊、腸肝循環(huán)特殊 腸道菌群未建立，腸道膽紅素還原少腸道菌群未建立，腸道膽紅素還原少 葡萄糖醛酸苷酶（葡萄糖醛酸苷酶（-GD）活活 性高，腸肝循環(huán)增加性高，腸肝循環(huán)增加 GD 直膽直膽 間膽葡萄糖醛酸間膽葡萄糖醛酸 經(jīng)腸粘膜從吸收入血經(jīng)腸粘膜從吸收入血精選課件 識識 別別 病病 理理 性性 黃黃 疸疸 （臨床工作的重點）（臨床工作的重點）精選課件新生兒黃疸的分類（重點掌握）新生兒黃疸的分類（重點掌握）臨臨 床床 特特 點點 生理性黃疸生理性黃疸 4/5 病理性黃疸病理性黃疸 1/5黃疸出現(xiàn)時間黃疸出

4、現(xiàn)時間 生后生后23天天 生后生后24小時內(nèi)小時內(nèi)黃疸高峰時間黃疸高峰時間 生后生后45天天 每天增加每天增加 5mg/d1黃疸程度黃疸程度 輕中度，顏面輕中度，顏面軀干軀干 中中重度重度 、延及手心、足心、延及手心、足心總膽紅素總膽紅素 足月兒足月兒12.9mg/ dl 足月兒足月兒12.9mg/dl 早產(chǎn)兒早產(chǎn)兒 15.0mg/dl 早產(chǎn)兒早產(chǎn)兒15mg/dl 每天膽紅素上升每天膽紅素上升5mg/dl 直膽直膽2mg/dl 早產(chǎn)兒、低體重兒一旦出現(xiàn)黃早產(chǎn)兒、低體重兒一旦出現(xiàn)黃 疸需嚴密監(jiān)測，早期干預(yù)疸需嚴密監(jiān)測，早期干預(yù)黃疸持續(xù)時間黃疸持續(xù)時間 足月兒足月兒 2周，周， 黃疸遷延或進行性加

5、劇黃疸遷延或進行性加劇 早產(chǎn)兒早產(chǎn)兒0.51ml胎兒已胎兒已 娩娩出出胎兒胎兒Rh血血型同上胎型同上胎少量胎兒血少量胎兒血0.050.1ml胎兒紅細胎兒紅細胞溶血胞溶血Rh陰性母陰性母血血產(chǎn)生產(chǎn)生IgM抗體抗體產(chǎn)生少量產(chǎn)生少量IgG抗體抗體母血循環(huán)母血循環(huán)產(chǎn)生大量產(chǎn)生大量IgG抗體抗體初發(fā)免疫反應(yīng)初發(fā)免疫反應(yīng)次發(fā)免疫反應(yīng)次發(fā)免疫反應(yīng)第一胎不溶血第一胎不溶血第二胎溶血第二胎溶血胎盤胎盤精選課件Rh溶血病發(fā)生在第一胎的情況溶血病發(fā)生在第一胎的情況Rh陰性母親既往輸過陰性母親既往輸過Rh陽性血陽性血;Rh陰性母親既往有流產(chǎn)或人工流產(chǎn)史陰性母親既往有流產(chǎn)或人工流產(chǎn)史;極少數(shù)可能是由于極少數(shù)可能是由于R

6、h陰性孕婦的母親為陰性孕婦的母親為Rh陽性，其陽性，其母懷孕時已使孕婦致敏，故第一胎發(fā)?。ㄍ庾婺笇W(xué)母懷孕時已使孕婦致敏，故第一胎發(fā)病（外祖母學(xué)說）說）;RhD血型不合者約血型不合者約1/20發(fā)病發(fā)病母親對胎兒紅細胞母親對胎兒紅細胞Rh抗原的敏感性不同抗原的敏感性不同;精選課件病理生理病理生理 Rh溶血溶血 ABO溶血溶血胎兒紅細胞溶血胎兒紅細胞溶血重重心力衰竭心力衰竭髓外造血髓外造血肝脾腫大肝脾腫大胎兒全身水腫胎兒全身水腫低蛋白血癥低蛋白血癥胎胎兒重度貧血兒重度貧血胎兒血中膽紅素胎兒血中膽紅素新生兒黃疸新生兒黃疸母親肝臟母親肝臟 胎盤胎盤娩出時黃疸不明顯娩出時黃疸不明顯 新生兒處理膽紅素新生兒

7、處理膽紅素血清血清UCB過過高高膽紅素腦病膽紅素腦病 血腦屏障血腦屏障 胎兒紅細胞溶血胎兒紅細胞溶血輕輕精選課件Rh溶血病發(fā)病示意圖溶血病發(fā)病示意圖精選課件 急性免疫性溶血急性免疫性溶血 急性心衰急性心衰 黃黃疸疸 肝脾肝脾 貧血貧血 血清蛋白血清蛋白 胎兒水腫胎兒水腫 增大增大 （Hb80g/L） 新生兒高膽紅素血癥新生兒高膽紅素血癥 死胎死胎,死產(chǎn)死產(chǎn) 膽紅素腦病（膽紅素腦?。?10）精選課件臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn) 臨床特點臨床特點ABO溶血病溶血病 Rh溶血病溶血病 發(fā)生頻率發(fā)生頻率常見常見不常見不常見發(fā)生的母子血型發(fā)生的母子血型主要發(fā)生在母主要發(fā)生在母O型型胎兒胎兒A型或型或B型型 母缺少任

8、一母缺少任一Rh抗原抗原 胎兒卻具有該胎兒卻具有該Rh抗原抗原發(fā)生胎次發(fā)生胎次第一胎可發(fā)病（約第一胎可發(fā)?。s半數(shù)）半數(shù)） 一般發(fā)生在第二胎；一般發(fā)生在第二胎；第一胎也可發(fā)病第一胎也可發(fā)病 下一胎情況下一胎情況不一定不一定大多數(shù)更嚴重大多數(shù)更嚴重臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)較輕較輕 較重，嚴重者甚至死胎較重，嚴重者甚至死胎 黃疸黃疸 生后第生后第23天出現(xiàn)天出現(xiàn) 24小時內(nèi)出現(xiàn)并迅速加重小時內(nèi)出現(xiàn)并迅速加重 貧血貧血 輕輕可有嚴重貧血或伴心力衰竭可有嚴重貧血或伴心力衰竭 肝脾大肝脾大 很少發(fā)生很少發(fā)生 多有不同程度的肝脾增大多有不同程度的肝脾增大 晚期貧血晚期貧血很少發(fā)生很少發(fā)生可發(fā)生，持續(xù)至生后可發(fā)生，

9、持續(xù)至生后36周周 精選課件實驗室檢查實驗室檢查溶血證據(jù)：溶血證據(jù)：RBC及及Hb，網(wǎng)織紅細胞和，網(wǎng)織紅細胞和 有核紅細胞有核紅細胞，間接膽紅素，間接膽紅素 母嬰血型測定母嬰血型測定 溶血病溶血病特異性檢查特異性檢查精選課件ABO：改良直接抗人球蛋白試驗改良直接抗人球蛋白試驗 確診確診 抗體釋放試驗抗體釋放試驗 試驗試驗 游離抗體試驗游離抗體試驗 Rh：直接抗人球蛋白試驗（：直接抗人球蛋白試驗（+）可確診）可確診 間接抗人球蛋白試驗（間接抗人球蛋白試驗（+）測抗體類型）測抗體類型溶血病特異性檢查溶血病特異性檢查精選課件實驗室檢查實驗室檢查 試驗名稱試驗名稱目的目的方法方法結(jié)果判定結(jié)果判定 意義

10、意義改良直接改良直接抗人球蛋抗人球蛋白試驗白試驗( (改改良良CoombsCoombs試驗試驗) )測定患兒測定患兒紅細胞上紅細胞上結(jié)合的血結(jié)合的血型抗體型抗體“最適稀釋度最適稀釋度”的抗的抗人球蛋白血清與充分人球蛋白血清與充分洗滌后的受檢紅細胞洗滌后的受檢紅細胞鹽水懸液混合鹽水懸液混合紅細胞凝紅細胞凝聚為陽性聚為陽性紅細胞已致敏，紅細胞已致敏，為確診實驗為確診實驗RhRh溶血病陽性率溶血病陽性率高而高而ABOABO溶血病溶血病低低抗體釋放抗體釋放試驗試驗測定患兒測定患兒紅細胞上紅細胞上結(jié)合的血結(jié)合的血型抗體型抗體加熱使患兒致敏紅細加熱使患兒致敏紅細胞結(jié)合的母體血型抗胞結(jié)合的母體血型抗體釋放于

11、釋放液中，體釋放于釋放液中，該釋放液與同型成人該釋放液與同型成人紅細胞混合，再加入紅細胞混合，再加入抗人球蛋白血清抗人球蛋白血清紅細胞凝紅細胞凝聚為陽性聚為陽性檢測致敏紅細胞檢測致敏紅細胞的敏感試驗，為的敏感試驗，為確診實驗確診實驗RhRh和和ABOABO溶血病溶血病一般均為陽性一般均為陽性游離抗體游離抗體試驗試驗測定患兒測定患兒血清中來血清中來自母體的自母體的血型抗體血型抗體在患兒血清中加入與在患兒血清中加入與其相同血型的成人紅其相同血型的成人紅細胞，再加入抗人球細胞，再加入抗人球蛋白血清蛋白血清紅細胞凝紅細胞凝聚為陽性聚為陽性估計是否繼續(xù)溶估計是否繼續(xù)溶血和換血效果，血和換血效果，不是確診

12、試驗不是確診試驗精選課件高危因素：高危因素：早產(chǎn)兒，低體重兒，早產(chǎn)兒，低體重兒， 血清膽紅素血清膽紅素 游離膽紅素游離膽紅素 膽膽日齡日齡72 257（ 15） 291（ 17） 376（ 22） 42（ 25）注：括號內(nèi)數(shù)值為注：括號內(nèi)數(shù)值為mg/dlmg/dl值，值，1 mg/dl=17.11 mg/dl=17.1mol/L mol/L 精選課件早產(chǎn)兒黃疸干預(yù)推薦方案早產(chǎn)兒黃疸干預(yù)推薦方案孕周孕周/出生體重出生體重 出生出生 24h 48h 72h 光療光療 換血換血 光療光療 換血換血 光療光療 換血換血28w/1000g 17-86 86-120 86-120 120-154 120

13、154-17128w/1000g 17-86 86-120 86-120 120-154 120 154-171 （1-51-5）（）（5-75-7）（）（5-75-7）（）（7-97-9） （7 7） （9-109-10） 28-31w/ 17-103 86-154 103-154 137-222 154 188-25728-31w/ 17-103 86-154 103-154 137-222 154 188-2571000-1500g 1000-1500g （1-61-6）（）（5-95-9） （6-96-9） （8-138-13）（）（9 9）（）（11-1511-15） 32-34w/

14、 17-103 86-171 103-171 171-257 171-205257-291 32-34w/ 17-103 86-171 103-171 171-257 171-205257-291 1500-2000g 1500-2000g （1-61-6） （5-105-10）（）（6-106-10）（）（10-1510-15） （10-1210-12）（）（15-1715-17） 35-36w/ 17-120 86-188 120-205 205-291205-239 274-30835-36w/ 17-120 86-188 120-205 205-291205-239 274-30820

15、00-2500g 2000-2500g （1-71-7）（）（5-115-11）（）（7-127-12）（）（12-1712-17） （12-1412-14） （16-1816-18）注：括號內(nèi)數(shù)值為注：括號內(nèi)數(shù)值為mg/dlmg/dl值，值，1 mg/dl=17.11 mg/dl=17.1mol/Lmol/L精選課件 光源光源：蘭光（波長：蘭光（波長425475nm） 綠光（波長綠光（波長510530nm）或日光）或日光 方法方法：單面光療或雙面光療，光毯：單面光療或雙面光療，光毯 光療時間光療時間：一般：一般2472小時小時 注意事項注意事項：患兒戴眼罩，兜尿布：患兒戴眼罩，兜尿布 光療箱

16、溫度、濕度光療箱溫度、濕度 不顯性失水增加不顯性失水增加 核黃素分解增加核黃素分解增加 注意燈管能量衰竭注意燈管能量衰竭精選課件 光療副作用光療副作用： 皮疹，腹瀉，發(fā)熱，皮疹，腹瀉，發(fā)熱， 青銅青銅 癥，低鈣癥，低鈣 光療效果：光療效果： 24小時可降低小時可降低 膽紅素膽紅素3 5mg/dl 精選課件2.換血療法換血療法（最直接有效的方法）（最直接有效的方法）原理：原理：用用雙倍雙倍于新生兒個體的血量于新生兒個體的血量 (1) 換出約換出約60%的膽紅素及抗體的膽紅素及抗體 (2) 換出約換出約85%的致敏紅細胞，抑制的致敏紅細胞，抑制 溶血溶血 (3) 糾正貧血糾正貧血精選課件 換換 血

17、血 療療 法法精選課件 換血適應(yīng)癥換血適應(yīng)癥 1、產(chǎn)前確診溶血病，臍血膽紅素、產(chǎn)前確診溶血病，臍血膽紅素 68mol/L (4mg/dl)，Hb120g/L，伴水腫，肝脾腫大，伴水腫，肝脾腫大， 心衰者心衰者 2、生后、生后12h內(nèi)膽紅素內(nèi)膽紅素 12mol/Lh (0.7mg/dlh)者者 3、總膽紅素達到、總膽紅素達到342mol/L(20mg/dl)者者 4、有膽紅素腦病早期表現(xiàn)者、有膽紅素腦病早期表現(xiàn)者 5、早產(chǎn)或低體重兒，或上一胎有嚴重溶血者，伴有高、早產(chǎn)或低體重兒，或上一胎有嚴重溶血者，伴有高 危因素者，可適當(dāng)放寬指針危因素者，可適當(dāng)放寬指針 6、根據(jù)膽紅素水平（見干預(yù)方案）、根據(jù)膽紅素水平（見干預(yù)方案） 精選課件 血源的選擇血源的選擇 (掌握）掌握） ABO溶血病：溶血?。篛型紅細胞型紅細胞+AB型血漿型血漿 或或O型血型血 或患兒同型血或患兒同型血 Rh溶血?。喝苎。篟h血型同母親血型同母親, ABO血型同患兒的血液血型同患兒的血液 或或O型血型血 換血途徑換血途徑 經(jīng)臍靜脈插管經(jīng)臍靜脈插管 經(jīng)外周動靜脈同步換血經(jīng)外周動靜脈同步換血精選課件3.藥物治療藥物治療 白蛋白白蛋白 糾正酸中毒糾正酸中毒 肝酶誘導(dǎo)劑肝酶誘導(dǎo)劑 靜脈用免疫球蛋白靜脈用免疫球蛋白精選課件靜脈用人血丙球靜脈用人血丙球精選課件4.其他治療其他治療