康復(fù)科常見疾病診療指南

1、康復(fù)科常見疾病診療指南第一節(jié)格林巴利綜合癥的康復(fù)指南【定義】格林巴利綜合征（急性炎癥性脫髓鞘性多發(fā)性神經(jīng)病 ）：是 以周圍神經(jīng)和神經(jīng)根的脫髓鞘及小血管周圍淋巴細(xì)胞及巨 噬細(xì)胞的炎性反應(yīng)為病理特點(diǎn)的自身免疫?。号R床表現(xiàn)為急性、對(duì)稱性、弛緩性肢體癱瘓?！九R床表現(xiàn)】1可發(fā)生在任何年齡青壯年多見。半數(shù)以上患者有前驅(qū) 癥狀，以上呼吸道感染癥狀較多少數(shù)有免疫接種史從感染 至發(fā)生神經(jīng)癥狀時(shí)間為 13周，死亡率為34%，死亡率極 高。原因主要為呼吸衰竭、肺部感染、心力衰竭。2運(yùn)動(dòng)障礙：多為從下肢向上起發(fā)展的四肢對(duì)稱性弛緩性 癱瘓以肢體近端較為嚴(yán)重并且癱瘓 <7天達(dá)到高峰。3. 感覺障礙：起病開始有神經(jīng)根

2、刺激癥狀 表現(xiàn)為腰頸 肩部疼痛'以后出現(xiàn)肢體麻木，酸痛。感覺障礙表現(xiàn)為手套、 襪套型，不少病例可無輕易感覺障礙。4. 顱神經(jīng)障礙：主要影響叫、區(qū)、X對(duì)顱神經(jīng)。半數(shù)以上病者有顱神經(jīng)周圍性癱.舌咽.迷走神經(jīng)損害，表現(xiàn)為吞咽困 難、聲嘶、咳嗽反射消失等，面癱常為雙側(cè)性。5. 呼吸障礙 : 部分病例可發(fā)生呼吸困難，多在起病后312天出現(xiàn)，原因是病變波及頸，胸段 N 根而致呼吸肌麻痹。第 九、十對(duì)顱 N 麻痹時(shí)， 咳嗽反射消失， 呼吸道被分泌物阻塞。 少數(shù)病例是由于病變波及延髓致呼吸中樞衰竭。6. 括約肌障礙：少數(shù)患者有膀胱括約肌功能障礙。 【主要功能障礙】(1) 癱瘓：顱神經(jīng)周圍癱、下肢癱瘓、

3、四肢癱瘓。(2) 感覺障礙：癱瘓肢體通常伴有相應(yīng)的感覺障礙或喪 失。(3) 肌肉痙攣：腰以上的脊髓損傷常常出現(xiàn)肌肉痙攣、疼 痛。(4) 心理障礙：有不同程度的心理障礙，加重病情。(5) 其它：感染、自主神經(jīng)調(diào)節(jié)障礙、呼吸困難等。 【評(píng)定內(nèi)容】 運(yùn)動(dòng)功能障礙評(píng)價(jià)，即臨床與康復(fù)的評(píng)定。【康復(fù)治療的具體內(nèi)容】(一) 急性不穩(wěn)定期 各類型脊髓損傷的康復(fù)都包括如下內(nèi)容：1. 呼吸功能訓(xùn)練 包括胸式呼吸和腹式呼吸訓(xùn)練；體位排痰訓(xùn)練和胸廓被 動(dòng)運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練。2. 膀胱功能訓(xùn)練在急救階段，因難以控制入量，多應(yīng)用留置尿管。在停 止靜脈補(bǔ)液之后，應(yīng)開始間歇導(dǎo)尿 （每日 4 次 ）和自主排尿或 反射排尿訓(xùn)練。3. 全身

4、關(guān)節(jié)訓(xùn)練 （良好的肢位擺放 ）頸椎不穩(wěn)定者肩關(guān)節(jié)外展不應(yīng)超過 90°，四肢處于功能位 擺放，在醫(yī)生未下處方前不得進(jìn)行脊拄的旋轉(zhuǎn)、屈曲、伸展 等運(yùn)動(dòng)。4. 肌力增強(qiáng)訓(xùn)練 原則上所有能主動(dòng)運(yùn)動(dòng)并且不影響骨折穩(wěn)定性的肌肉都 應(yīng)當(dāng)運(yùn)動(dòng)，使急性期不發(fā)生肌肉萎縮或肌力下降。5. 血液循環(huán)、自主神經(jīng)功能適應(yīng)性訓(xùn)練包括由仰臥 -坐，坐 -立體位轉(zhuǎn)換等訓(xùn)練。6. 心理康復(fù) 應(yīng)給以溫暖，鼓勵(lì)他們克服依賴心理，完成各種訓(xùn)練任 務(wù)，早日達(dá)到康復(fù)的目標(biāo)。鼓勵(lì)傷員將喜、怒、哀、樂表現(xiàn) 出來，讓他們內(nèi)心深處的痛苦得以宣泄，從而幫助他們很好 地完成康復(fù)治療。7. 預(yù)防深靜脈血栓、壓瘡的訓(xùn)練和處理2 小時(shí)間隔軸向翻身

5、等。（二）急性穩(wěn)定期 （412 周左右 ） 在此時(shí)期，持續(xù)上述訓(xùn)練的基礎(chǔ)上，增加以下內(nèi)容：1. 四肢癱可以做一些站立訓(xùn)練，通過電動(dòng)的起立床、輔助器具或 者治療師對(duì)他進(jìn)行幫助完成體位的變換或者移動(dòng)；日常生活 活動(dòng)能力的訓(xùn)練，如洗漱、進(jìn)食；脊椎的訓(xùn)練，就要考慮用 一些頸圍，避免頸部過度活動(dòng)；膀胱訓(xùn)練可以做一些清潔導(dǎo) 尿，定時(shí)定量飲水和定時(shí)排尿；反射性膀胱訓(xùn)練。2截癱在四肢癱訓(xùn)練項(xiàng)目基礎(chǔ)上增加輔助站立和殘存肌力訓(xùn) 練，日常生活活動(dòng)訓(xùn)練。對(duì)于脊柱穩(wěn)定性良好，或者增加堅(jiān) 強(qiáng)的外固定，并在嚴(yán)密監(jiān)護(hù)的情況下，可以由有經(jīng)驗(yàn)的治療 師指導(dǎo)患者開始借助重心移動(dòng)式步行矯形器、膝踝足矯形器 或踝足矯形器等進(jìn)行步行訓(xùn)練

6、。圖1-28截癱患者的輔助站立設(shè)施（三）慢性期（12周以后）加強(qiáng)步行能力和日常生活活動(dòng)能力的訓(xùn)練，加強(qiáng)心理康 復(fù)，以及以回歸家庭、回歸社會(huì)為目的的各種教育、培訓(xùn)。 另外，康復(fù)實(shí)施形式是在康復(fù)醫(yī)師的策劃、組織、總體評(píng)估 下，由物理治療師、作業(yè)治療師、心理康復(fù)師、假肢與矯形 器師等協(xié)調(diào)完成。并定期召開工作組會(huì)診，評(píng)估療效，微調(diào) 康復(fù)內(nèi)容。沒有專業(yè)人員條件時(shí)可轉(zhuǎn)到具備條件的醫(yī)療機(jī)構(gòu) 或暫時(shí)由醫(yī)務(wù)人員經(jīng)專業(yè)人員指導(dǎo)后進(jìn)行。 急性期訓(xùn)練應(yīng) 配帶圍領(lǐng)、腰圍等保護(hù)性支具。慢性期的各種訓(xùn)練應(yīng)以鞏固 療效為目的，強(qiáng)度、內(nèi)容因人而異?！究祻?fù)護(hù)理】主要是急性期的護(hù)理：1. 皮膚護(hù)理 每日檢查壓瘡 （褥瘡 ）的好發(fā)部

7、位。 臥床患者 2 小時(shí)間隔軸向翻身。2. 泌尿系統(tǒng)護(hù)理 留置尿管時(shí)保持尿管通暢。注意定時(shí)夾閉和開放導(dǎo)尿管。 每日飲水量 20002500ml ，24 小時(shí)尿量控制在10001500ml 。重癥搶救期間尿量可以有所增加。3. 排便護(hù)理 一般保持 12 天排便一次。養(yǎng)成定時(shí)排便的習(xí)慣。 如有大便失禁，糞便浸泡肛門周圍，容易引起糜爛，誘發(fā)壓瘡。應(yīng)及時(shí)用清水將肛周皮膚洗凈，涂抹防護(hù)油。5.體位性低血壓的護(hù)理早期開展抬高床頭訓(xùn)練，角度從小逐漸加大到90°坐90°能堅(jiān)持 1 小時(shí)后，可乘坐輪椅。 下床前戴好腰圍，穿彈力襪。 生命體征平穩(wěn)時(shí)盡早轉(zhuǎn)入能進(jìn)行專業(yè)康復(fù)機(jī)構(gòu)。【輔助器具、技術(shù)】

8、輔助支具在保護(hù)雙下肢無力及痙攣情況下非常重要， 常見的主要有踝膝矯形器、上肢矯形器等。以下是幾種常見 的康復(fù)訓(xùn)練內(nèi)容和方法1. 翻身訓(xùn)練對(duì)脊髓完全性損傷的肢體癱瘓而上肢有功能的患者適 用。目的是為了：(1) 防止身體局部受壓時(shí)間過長(zhǎng)而造成壓瘡；(2) 防治肺部感染；(3) 提高患者在床上的活動(dòng)能力。2. 坐起訓(xùn)練適用對(duì)象同翻身訓(xùn)練。目的是為了：(1) 提高日常獨(dú)立生活的能力，在坐位下完成進(jìn)食、穿脫衣物及學(xué)習(xí)等活動(dòng)；(2) 為進(jìn)一步訓(xùn)練打好基礎(chǔ)圖1-30坐起圖1-29翻身訓(xùn)練訓(xùn)練3. 坐位平衡訓(xùn)練適用對(duì)象同翻身訓(xùn)練，目的同坐起訓(xùn)練。具體方法：(1) 患者坐位，雙腿伸直；(2) 雙手緩緩向上抬起，

9、然后放下，反復(fù)進(jìn)行抬放活動(dòng)， 并逐漸延長(zhǎng)抬起的時(shí)間。圖1-31坐位平衡訓(xùn)練圖1-32支撐降壓和移動(dòng)訓(xùn)練4站立及行走訓(xùn)練(1) 站起訓(xùn)練訓(xùn)練者面對(duì)患者，雙腿分開站立，雙手扶在患者腋下， 并用力向上托舉；患者下肢配戴矯形器，身體前傾，用力支 撐雙拐站起。(2) 平行杠內(nèi)站立訓(xùn)練患者下肢配戴矯形器，雙手握持平行杠站立(家庭中可用欄桿等其他牢固的固定物代替 )；訓(xùn)練者一手扶住患者髖部， 另一手扶住患者胸部；患者挺胸站直，站立時(shí)間逐漸延長(zhǎng)， 每次站立 20-30 分鐘。(3) 步行訓(xùn)練及平衡協(xié)調(diào)能力訓(xùn)練 患者下肢配戴矯形器，予減重步行訓(xùn)練儀及懸吊治療系 統(tǒng)中，根據(jù)患者情況逐漸增加運(yùn)動(dòng)難度及強(qiáng)度，時(shí)間逐漸

10、延 長(zhǎng)，每次站立 20-30 分鐘。5.手功能訓(xùn)練 對(duì)遺留上肢功能障礙者，予針對(duì)性作業(yè)進(jìn)行訓(xùn)練，如 上臂抬舉、前臂旋轉(zhuǎn)、對(duì)指功能等，據(jù)患者情況逐漸增加運(yùn) 動(dòng)難度及強(qiáng)度，時(shí)間逐漸延長(zhǎng)，每次站立 20-30 分鐘。第二節(jié) 脊髓炎的康復(fù)指南【概述】(一) 定義1、脊髓炎是指各種感染或變態(tài)反應(yīng)所引起的脊髓炎癥， 是兒科最常見的非創(chuàng)傷性脊髓損傷原因之一。根據(jù)炎癥涉及 部位可分為 (1) 脊髓前角灰質(zhì)炎 (2) 橫貫性脊髓炎 (3) 上升性脊 髓炎 (4) 播散性脊髓炎 (5)脊膜脊髓炎 (6) 脊膜脊神經(jīng)根炎。按 病因分類可分為 (1)感染后和預(yù)防接種后脊髓炎 (2) 病毒性脊 髓炎 (3)細(xì)菌或螺旋體

11、性脊髓炎 (4)真菌性脊髓炎 (5)寄生蟲性 脊髓炎 (6) 原因不明的脊髓炎。 依起病形式分類可以分為急性（1 周內(nèi)病情達(dá)峰值 ）、亞急性 （26 周 ）和慢性 （超過 6 周）脊髓 炎。脊髓炎的典型表現(xiàn)是截癱， 也是脊髓炎康復(fù)治療的重點(diǎn)。2、截癱是指脊髓橫斷性損害造成的兩側(cè)損害平面以下 神經(jīng)功能喪失，所導(dǎo)致的一系列綜合征，包括運(yùn)動(dòng)、感覺、 植物神經(jīng)功能紊亂、二便控制等。脊髓損傷可以是完全橫貫 性的，也可以是不完全的，加上損傷平面不同，所以臨床上 的表現(xiàn)和愈后也有很大不同。（二）截癱的分級(jí)A :完全損傷，鞍區(qū)無任何運(yùn)動(dòng)、感覺功能保留。B :不完全損傷，脊髓損傷平面以下至鞍區(qū)，無運(yùn)動(dòng)功 能而有

12、感覺的殘留。C:不完全損傷，脊髓損傷平面以下有運(yùn)動(dòng)功能保留， 但一半以上關(guān)鍵肌的肌力在 3 級(jí)以下。D :不完全損傷，脊髓損傷平面以下有運(yùn)動(dòng)功能保留，且一半以上關(guān)鍵肌的肌力大于或等于 3 級(jí)。E:正常，運(yùn)動(dòng)、感覺功能正常。 運(yùn)動(dòng)障礙特點(diǎn):受損平面以下運(yùn)動(dòng)功能障礙在急性期呈 弛緩性癱瘓， 可持續(xù) 6 周以上或更長(zhǎng)時(shí)間， 然后進(jìn)入痙攣期， 但 L1 椎體下緣的損傷不會(huì)出現(xiàn)痙攣，表現(xiàn)為肌張力低下， 肌肉萎縮。（三）脊髓損傷的主要功能障礙1、癱瘓：胸和腰的損傷導(dǎo)致下肢癱瘓，頸可導(dǎo)致四肢癱瘓。2、感覺障礙：癱瘓肢體通常伴有相應(yīng)的感覺障礙或喪 失。3、大小便失禁：便秘或小便失禁十分常見，也常有排 尿困難。

13、4、疼痛：不少患者出現(xiàn)損傷部位以下的疼痛。5、肌肉痙攣：腰以上的脊髓損傷常常出現(xiàn)肌肉痙攣、 疼痛。6、壓瘡 (褥瘡 )：是最常見的脊髓損傷并發(fā)證，導(dǎo)致感染 等。7、心理障礙：有不同程度的心理障礙，加重病情。8、其它：感染、自主神經(jīng)調(diào)節(jié)障礙、異位骨化、呼吸 困難等。(四) 其他相關(guān)定義(1)四肢癱： 指頸椎管內(nèi)脊髓神經(jīng)組織受損而導(dǎo)致四肢運(yùn) 動(dòng)和感覺的損害和喪失，如上肢、軀干、下肢及盆腔器官的 功能損害。(2)截癱：指脊髓胸段、腰段或骶段 (不包括頸段 )椎管內(nèi) 脊髓損傷之后，造成下肢運(yùn)動(dòng)和感覺功能的損害或喪失。(3) 神經(jīng)平面： 指在身體兩側(cè)有正常的感覺和運(yùn)動(dòng)功能的最低脊髓節(jié)段（4）感覺平面：

14、身體兩側(cè)具有正常感覺功能的最低脊髓節(jié) 段。（5）運(yùn)動(dòng)平面： 身體兩側(cè)具有正常運(yùn)動(dòng)功能的最低脊髓節(jié) 段，脊髓是連接中樞神經(jīng)和外周神經(jīng)的通道，是把大腦的命 令傳遞到人身體各個(gè)部分的關(guān)鍵環(huán)節(jié)?！炯顾柩卓祻?fù)評(píng)定】（一）評(píng)定內(nèi)容 1、功能評(píng)價(jià)，即臨床與康復(fù)的評(píng)定。根據(jù)美國(guó)脊髓損 傷委員會(huì)的脊髓損傷神經(jīng)功能分類標(biāo)準(zhǔn) （簡(jiǎn)稱 ASIA 標(biāo)準(zhǔn) ）進(jìn) 行，它分運(yùn)動(dòng)水平和感覺水平：1）、運(yùn)動(dòng)水平：也叫運(yùn)動(dòng)指數(shù)評(píng)分，在人體左右各有10組關(guān)鍵肌，總分 100 分，根據(jù)肌力評(píng)價(jià)， MTT 的評(píng)分方法 05 級(jí)。這個(gè)評(píng)分具有較高的現(xiàn)實(shí)效度和預(yù)測(cè)效度。2）、感覺水平： 也叫感覺指數(shù)評(píng)分， 它有 28 個(gè)感覺位點(diǎn) 來確定正常

15、感覺功能的最低脊髓節(jié)段。正常的，通過痛覺、 輕觸覺評(píng)分為 2 分；異常的，是減退或過敏，評(píng) 1 分；消失 的是 0 分。2、心肺功能評(píng)定，各種康復(fù)訓(xùn)練對(duì)心臟常是一種負(fù)荷， 進(jìn)行前應(yīng)對(duì)心功能進(jìn)行評(píng)定。可采用下面兩種方法：1）、脈搏檢查法 2）、自覺勞累程度分級(jí)3、日常生活活動(dòng)能力的評(píng)定 ,截癱患者可采取改良的巴 氏指數(shù)測(cè)定，四肢癱患者可采用四肢癱功能指數(shù)法。4、心理障礙評(píng)定，脊髓炎炎后常會(huì)辦法不同程度心理 反應(yīng)的改變和情緒變化，需進(jìn)行情緒測(cè)驗(yàn)。常用的方法為漢 密頓焦慮測(cè)驗(yàn)和漢密頓抑郁測(cè)驗(yàn)。(二)脊髓截段段和皮膚感覺系的關(guān)系需要了解脊髓損傷平面與運(yùn)動(dòng)的關(guān)系，脊髓截段段和皮 膚感覺系的關(guān)系，以便準(zhǔn)確

16、地進(jìn)行運(yùn)動(dòng)感覺評(píng)定。(1)C1C3 ，頭的運(yùn)動(dòng)肌，它的運(yùn)動(dòng)是轉(zhuǎn)頭運(yùn)動(dòng)；(2)C4 主要是膈肌，管呼吸，假如呼吸有障礙，就說明頸 4 有問題。還有斜方肌，聳肩；(3) C5 是三角肌，讓病人做一個(gè)外展上臂的動(dòng)作，如果能，頸 5 沒有問題。讓他屈一下肘，那是肱二頭肌，能屈肘 沒問題；(4) 假如能伸腕，說明頸 6 沒問題；(5) 假如能伸肘，說明頸 7 沒問題；(6) 中指屈一下，能屈，則頸 8 沒問題。(7) 胸 1，主要是握拳， 能握拳胸 1 沒問題，胸以下的胸 2、 胸 3 、胸 4 ，那就相應(yīng)地對(duì)它的內(nèi)接；(8) 腰 2，就看它能不能屈髖，能屈髖，腰 2 沒問題；(9) 能伸膝，則腰 3

17、沒問題；(10) 能做踝背屈的動(dòng)作；腰 4 沒問題；(11) 能做拇長(zhǎng)伸肌，伸拇指，腰 5 沒問題；(12) 能做一個(gè)肘屈的動(dòng)作，說明骶 1 沒問題，骶 1 以下即 馬尾。如下圖所示，損傷平面和相應(yīng)的代表性肌肉及其能產(chǎn)生 的運(yùn)動(dòng)。*晰HMMIMI紺詳禪i錨f ；Wllfl()lUUHKIMI*臨和揃頤4 側(cè) $軼呦恂捕闌 h；加IL L- -L IL 11 .s.i+r xtf #tl frEb frEL- Lrhb- K £ w n 人 u u ft ft uw -恫背匸站 龍專規(guī)出af_匚口 匚威機(jī)口> 甘網(wǎng)甘側(cè)機(jī)UQ ( mi 1：|重慶醫(yī)科大學(xué)附屬兒童醫(yī)院康復(fù)中心脊髓損

18、傷評(píng)估表酬;槻：甌號(hào)； 繭;¥ usLlt fl捌腦鵬Hid綽口 - 口III 如國(guó) I iim一1廠1曲1mm駭|IU1 II一1卷魏:在整話銃黠詢岸爾匚禍?zhǔn)柩濍接垌嵻膮s.(.:噲”疔JI,圖1-33脊髓損傷評(píng)估表可以根據(jù)幾個(gè)動(dòng)作，很明確地確定損傷部位。人的感覺 跟運(yùn)動(dòng)是相差節(jié)段的。有幾個(gè)關(guān)鍵點(diǎn)：頸2到頸3,主要 是在枕部和頸部區(qū)域； 頸4是在肩胛部； 頸5到頸7 在手、前臂、上臂橈側(cè)； 頸8到胸2,手是在前臂和上臂 的尺側(cè)；胸4到胸5,跟乳頭水平齊； 胸7,肋弓的 水平； 胸10，臍的水平； 腰1到腰5是下肢的前后面， 骶4到骶 5,是會(huì)陰、肛門周圍?！炯顾柩谆純嚎祻?fù)指導(dǎo)規(guī)范】

19、脊髓炎病情穩(wěn)定在 10 天左右床邊的早期治療應(yīng)該更早 進(jìn)行。早期治療可以有效地避免合并癥,例如壓瘡、肺炎、 泌尿系統(tǒng)感染等。也可以有效地改善患者的心態(tài)。脊髓損傷恢復(fù)潛力大。早期恢復(fù)的過程在數(shù)天到6 個(gè)月內(nèi)；其后的 2 年左右患者也可以有進(jìn)一步恢復(fù)的機(jī)會(huì)。出現(xiàn) 遠(yuǎn)端肢體的早期活動(dòng),例如腳趾的主動(dòng)活動(dòng),往往預(yù)示良好 的恢復(fù)潛力。痙攣的運(yùn)動(dòng)對(duì)預(yù)后沒有價(jià)值。癱瘓部位有感覺 者,運(yùn)動(dòng)功能恢復(fù)的機(jī)會(huì)較大。感覺正常的部位,運(yùn)動(dòng)能力 恢復(fù)的可能性超過 50%。積極功能鍛煉為 1 %的希望而做出 100%的努力。 即使病史很長(zhǎng), 但只要經(jīng)過康復(fù)訓(xùn)練, 就一定 有巨大的潛力?！炯顾柩卓祻?fù)治療的具體內(nèi)容】1 、物理

20、治療：包括肌力訓(xùn)練,平衡訓(xùn)練和協(xié)調(diào)訓(xùn)練； 體位和轉(zhuǎn)移訓(xùn)練；減重、減負(fù)重訓(xùn)練；站立和步行訓(xùn)練、輪 椅訓(xùn)練；理療、肌電生物反饋治療等等。2、作業(yè)治療：包括日常生活活動(dòng)能力訓(xùn)練、娛樂和工 作訓(xùn)練等。3、矯形器的應(yīng)用：包括踝足矯形器、膝踝足矯形器等 等，還有上肢矯形器。4、心理治療：包括一些心理疏導(dǎo)，還有生物反饋治療。 【不同時(shí)期脊髓炎康復(fù)治療內(nèi)容】（一 ）急性不穩(wěn)定期 （起病后 4 周 ） 各類型脊髓炎的康復(fù)都包括如下內(nèi)容：1. 呼吸功能訓(xùn)練包括胸式呼吸 （胸腰段損傷 ）和腹式呼吸 （頸段損傷 ）訓(xùn)練； 體位排痰訓(xùn)練和胸廓被動(dòng)運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練。每日 2 次，適度壓迫胸 骨使肋骨活動(dòng)，防止肋椎關(guān)節(jié)或肋橫關(guān)節(jié)粘

21、連。有肋骨骨折 等胸部損傷者禁用。2. 膀胱功能訓(xùn)練 在急救階段，因難以控制入量，多應(yīng)用留置尿管。在停 止靜脈補(bǔ)液之后，應(yīng)開始間歇導(dǎo)尿 （每日 4 次 ）和自主排尿或 反射排尿訓(xùn)練。3. 全身關(guān)節(jié)訓(xùn)練 （良好的肢位擺放 ） 頸椎不穩(wěn)定者肩關(guān)節(jié)外展不應(yīng)超過90°，胸腰椎不穩(wěn)定者髖關(guān)節(jié)屈曲不宜超過 90°，超過上述角度可能會(huì)對(duì)脊柱脊髓 造成二次損傷。當(dāng)患者處于臥床期或頸椎牽引時(shí)，在醫(yī)生未 下處方前不得進(jìn)行脊拄的旋轉(zhuǎn)、屈曲、伸展等運(yùn)動(dòng)。4. 肌力增強(qiáng)訓(xùn)練原則上所有能主動(dòng)運(yùn)動(dòng)并且不影響骨折穩(wěn)定性的肌肉都 應(yīng)當(dāng)運(yùn)動(dòng)，使急性期不發(fā)生肌肉萎縮或肌力下降。5. 血液循環(huán)、自主神經(jīng)功能適應(yīng)性

22、訓(xùn)練包括由仰臥至坐起，由床邊坐至坐輪椅，向傾斜床過渡 等訓(xùn)練。6. 心理康復(fù)應(yīng)給傷員以溫暖，鼓勵(lì)他們克服依賴心理，完成各種訓(xùn) 練任務(wù)，早日達(dá)到康復(fù)的目標(biāo)。鼓勵(lì)傷員將喜、怒、哀、樂 表現(xiàn)出來，讓他們內(nèi)心深處的痛苦得以宣泄，從而幫助他們 很好地完成康復(fù)治療。7. 預(yù)防深靜脈血栓、壓瘡的訓(xùn)練和處理2 小時(shí)間隔軸向翻身等。（二）急性穩(wěn)定期 （412 周左右 ） 在此時(shí)期，持續(xù)上述訓(xùn)練的基礎(chǔ)上，增加以下內(nèi)容：1. 四肢癱可以做一些站立訓(xùn)練，通過電動(dòng)的起立床、輔助器具或 者治療師對(duì)他進(jìn)行幫助完成體位的變換或者移動(dòng)；日常生活 活動(dòng)能力的訓(xùn)練，如洗漱、進(jìn)食；脊椎的訓(xùn)練，就要考慮用 一些頸圍，避免頸部過度活動(dòng)；

23、膀胱訓(xùn)練可以做一些清潔導(dǎo) 尿，定時(shí)定量飲水和定時(shí)排尿；反射性膀胱訓(xùn)練。2. 截癱在四肢癱訓(xùn)練項(xiàng)目基礎(chǔ)上增加輔助站立和殘存肌力訓(xùn)練，日常生活活動(dòng)訓(xùn)練。對(duì)于脊柱穩(wěn)定性良好，或者增加堅(jiān) 強(qiáng)的外固定，并在嚴(yán)密監(jiān)護(hù)的情況下，可以由有經(jīng)驗(yàn)的治療 師指導(dǎo)患者開始借助重心移動(dòng)式步行矯形器、膝踝足矯形器 或踝足矯形器等進(jìn)行步行訓(xùn)練。圖1-34截癱患者的輔助站立設(shè)施（三）慢性期（12周以后）各類型脊髓損傷都應(yīng)在繼續(xù)急性期康復(fù)內(nèi)容基礎(chǔ)上，加 強(qiáng)步行能力、輪椅能力和日常生活活動(dòng)能力的訓(xùn)練，加強(qiáng)心 理康復(fù)，以及以回歸家庭、回歸社會(huì)為目的的各種教育、培 訓(xùn)。另外，康復(fù)實(shí)施形式是在康復(fù)醫(yī)師的策劃、組織、總 體評(píng)估下，由物理

24、治療師、作業(yè)治療師、心理康復(fù)師、假肢 與矯形器師等協(xié)調(diào)完成。 并定期召開工作組會(huì)診， 評(píng)估療效， 微調(diào)康復(fù)內(nèi)容。沒有專業(yè)人員條件時(shí)可轉(zhuǎn)到具備條件的醫(yī)療 機(jī)構(gòu)或暫時(shí)由醫(yī)務(wù)人員經(jīng)專業(yè)人員指導(dǎo)后進(jìn)行。急性期訓(xùn)練應(yīng)配帶圍領(lǐng)、腰圍等保護(hù)性支具。慢性期的各種訓(xùn)練應(yīng)以 鞏固療效為目的，強(qiáng)度、內(nèi)容因人而異?！究祻?fù)護(hù)理內(nèi)容】1、皮膚護(hù)理 每日檢查壓瘡 （褥瘡 ）的好發(fā)部位。 臥床患者 2 小時(shí)間隔軸向翻身。2、泌尿系統(tǒng)護(hù)理 留置尿管時(shí)保持尿管通暢。注意定時(shí)夾閉和開放導(dǎo)尿 管。 每日飲水量 10002000ml ，24 小時(shí)尿量控制在 1000ml2000ml 左右。重癥搶救期間尿量可以有所增加。3、排便護(hù)理 一

25、般保持 12 天排便一次。養(yǎng)成定時(shí)排便的習(xí)慣。 如有大便失禁，糞便浸泡肛門周圍，容易引起糜爛， 誘發(fā)壓瘡。應(yīng)及時(shí)用清水將肛周皮膚洗凈，涂抹防護(hù)油。4. 高熱護(hù)理 由于體溫調(diào)節(jié)障礙導(dǎo)致的體溫升高，可使用物理降溫的 方法，減少蓋被， 溫水擦浴 （擦四肢、 腋窩、腹股溝 ）、冰袋 （前 額、頸兩側(cè) ）、風(fēng)扇等降溫，如高熱不退應(yīng)使用退熱藥。如果 是感染性高熱，則應(yīng)該使用足量敏感抗菌素。5. 自主神經(jīng)功能紊亂護(hù)理頸髓損傷致四肢癱瘓的患者，可突然出現(xiàn)頭痛、大汗、 憋氣、皮膚潮紅、心動(dòng)過速或過緩、血壓增高等表現(xiàn)，稱為 自主神經(jīng)反射亢進(jìn)，可因損傷部位以下不良刺激（如膀胱充盈、壓瘡、肌肉痙攣、便秘 ）引起。以上

26、癥狀出現(xiàn)時(shí)，立即采 取頭高位，并盡快排除誘因。檢查膀胱是否充盈，有留置尿 管的傷員檢查尿管是否通暢。如患者因?yàn)楸忝夭荒芘懦龃?便，應(yīng)立即協(xié)助排便。如不能緩解，可酌情給患者使用降壓 藥。6. 體位性低血壓的護(hù)理 早期開展抬高床頭訓(xùn)練，角度從小逐漸加大到90°坐90°能堅(jiān)持 1 小時(shí)后，可乘坐輪椅。 下床前戴好腰圍，穿彈力襪。 患者乘坐輪椅時(shí)，如出現(xiàn)低血壓癥狀，立即將輪椅前 輪蹺起，使患者處于近似半臥位或平臥位，待患者癥狀緩解 后，將輪椅放平。如不能緩解，立即將患者平放床上。對(duì)于 脊髓損傷者康復(fù)的全面、及時(shí)介入十分重要。如果救治機(jī)構(gòu) 內(nèi)缺乏康復(fù)人員，則應(yīng)在專業(yè)人員集中指導(dǎo)后由醫(yī)

27、務(wù)人員早 期實(shí)施，并在傷后或術(shù)后生命體征平穩(wěn)時(shí)盡早轉(zhuǎn)入能進(jìn)行專 業(yè)康復(fù)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)?！据o助器具、技術(shù)】1. 頸髓損傷根據(jù)傷員功能情況選配高靠背輪椅或普通輪椅，上頸髓 損傷可選配電動(dòng)輪椅。早期活動(dòng)時(shí)可配戴頸托，對(duì)需要的傷 員可配置手功能位矯形器等，多數(shù)患者需要進(jìn)食、穿衣、打 電話、書寫等自助具，可根據(jù)情況選用坐便器、洗澡椅。2. 胸 14 脊髓損傷常規(guī)配置普通輪椅、坐便器、洗澡椅、拾物器。符合條 件者可配備截癱步行矯形器或髖膝踝足矯形器，配合助行 架、拐杖、腰圍等進(jìn)行治療性站立和步行。3. 胸 5腰 2 脊髓損傷大部分患者可通過截癱步行矯形器或膝踝足矯形器配合 步行架、拐杖、腰圍等進(jìn)行功能性步行常

28、規(guī)配置普通輪椅， 可根據(jù)情況選用坐便器、洗澡椅。4. 腰 3 及以下脊髓損傷多數(shù)應(yīng)用踝足矯形器、肘拐或手杖等可獨(dú)立步行。對(duì)于不同情況患者，有不同的康復(fù)目標(biāo)，頸8胸 2 完全性損傷的雙下肢癱瘓者康復(fù)的目標(biāo)為： (1)能完成日常生活所 需要的基本活動(dòng)； (2)可從事坐位工作； (3)配戴骨盆 長(zhǎng)下肢 矯形器在平行杠內(nèi) (也可以用手扶著欄桿等固定物 )能站立。 胸 3胸 12 完全性損傷的雙下肢癱瘓者的康復(fù)目標(biāo)為：(1) 能完成日常生活所需要的活動(dòng)； (2)可從事坐位工作； (3)配戴長(zhǎng) 下肢矯形器、用拐及助行器進(jìn)行有治療價(jià)值的步行?！境Ｒ姷目祻?fù)訓(xùn)練內(nèi)容和方法】1. 翻身訓(xùn)練對(duì)脊髓完全性損傷的肢體癱

29、瘓而上肢有功能的患者適 用。目的是為了：(1) 防止身體局部受壓時(shí)間過長(zhǎng)而造成壓瘡；(2) 防治肺部感染；(3) 提高患者在床上的活動(dòng)能力。2. 坐起訓(xùn)練適用對(duì)象同翻身訓(xùn)練。目的是為了:(1) 提高日常獨(dú)立生活的能力，在坐位下完成進(jìn)食、穿脫衣物及學(xué)習(xí)等活動(dòng)；(2)為進(jìn)一步訓(xùn)練打好基礎(chǔ)圖1-35翻身訓(xùn)練圖1-36坐起訓(xùn)練3. 坐位平衡訓(xùn)練適用對(duì)象同翻身訓(xùn)練，目的同坐起訓(xùn)練。具體方法：(1) 患者坐位，雙腿伸直；(2) 雙手緩緩向上抬起，然后放下，反復(fù)進(jìn)行抬放活動(dòng)， 并逐漸延長(zhǎng)抬起的時(shí)間。壓和移動(dòng)訓(xùn)練4支撐減壓和移動(dòng)訓(xùn)練對(duì)頸7胸2完全損傷、上肢功能正?；蚬δ芑菊５?患者適用（見圖10）。目的是

30、為了：（1）增加兩上肢的支撐力；減少體重對(duì)身體局部的壓迫，以免發(fā)生褥瘡；（3）提高在床上移動(dòng)身體的能力。具體方法：向前方移動(dòng)訓(xùn)練；患者坐于床上，雙腿伸直， 雙手放在身后支撐床面；雙手用力支撐臀部抬離床面并向前 移動(dòng)（見圖11）。 向側(cè)方移動(dòng)訓(xùn)練：患者坐于床上，雙腿伸直，雙手在 身體兩側(cè)支撐床面；雙手用力支撐，臀部抬離床面并向一側(cè) 移動(dòng)（見圖12）。圖1-39向前方移動(dòng)訓(xùn)練圖1-40向側(cè)方移動(dòng)訓(xùn)練5轉(zhuǎn)移訓(xùn)練對(duì)上肢有一定功能或功能正常的截癱患者適用。目的是為了：（1）完成床與輪椅之間的轉(zhuǎn)移，為使用輪椅創(chuàng)造條件；（2）提高獨(dú)立生活的能力。具體方法： 輔助轉(zhuǎn)移訓(xùn)練（由輪椅轉(zhuǎn)移到床上）：訓(xùn)練 者面對(duì)患者

31、，雙膝抵住患者雙膝；患者一手扶住訓(xùn)練者肩部， 另一于自然下垂；訓(xùn)練者雙手扶患者臀部，用力將患者托起; 幫助患者緩慢轉(zhuǎn)移到床上（見圖13）。 向前方轉(zhuǎn)移訓(xùn)練（由輪椅轉(zhuǎn)移到床上）：輪椅正對(duì)床邊， 閘住輪椅；患者將雙腿放到床上；患者雙手扶輪椅扶手，用力支撐，將臀部從輪椅前方移到床上（見圖14）。圖1-41輔助轉(zhuǎn)移訓(xùn)練圖1-42向前方轉(zhuǎn)移訓(xùn)練 向側(cè)方轉(zhuǎn)移訓(xùn)練；輪椅斜對(duì)床，成45度角，閘住輪椅; 患者一手撐床，另一手撐輪椅外側(cè)扶手，使臀部離開輪椅而 轉(zhuǎn)移到床上。6站立訓(xùn)練（1）站起訓(xùn)練訓(xùn)練者面對(duì)患者，雙腿分開站立，雙手扶在患者腋下， 并用力向上托舉；患者下肢配戴矯形器，身體前傾，用力支 撐雙拐站起。（2

32、）平行杠內(nèi)站立訓(xùn)練 患者下肢配戴矯形器，雙手握持平行杠站立（家庭中可用欄桿等其他牢固的固定物代替 ）；訓(xùn)練者一手扶住患者髖部， 另一手扶住患者胸部；患者挺胸站直，站立時(shí)間逐漸延長(zhǎng)， 每次站立 20-30 分鐘?！静l(fā)癥的處理】（一）、急性期：低氧血癥、 高碳酸血癥、 低鈉血癥、 呼吸系統(tǒng) （胸部損傷、 肺擴(kuò)張不足、肺炎、肺栓塞 ）、循環(huán)系統(tǒng) （深靜脈血栓、竇 性心動(dòng)過緩、血壓不穩(wěn)、肺栓塞 ）、泌尿系統(tǒng) （尿潴留、尿 路感染 ）、消化系統(tǒng) （腸梗阻、消化道潰瘍 、胃炎、胰腺炎 ）（二）、慢性期：1、運(yùn)動(dòng)系統(tǒng)：異位骨化 （手術(shù)、放射治療、吲哚美辛 ）、 骨質(zhì)疏松 （藥物、理療 ）、痙攣 （理療、肉

33、毒毒素肌注、藥物包 括貝可芬、替扎尼定、丹曲林鈉、地西泮 ）、殘存肌力肌肉的 過度勞損 （科學(xué)訓(xùn)練強(qiáng)化健康肢體肌力 ）2、創(chuàng)傷后脊髓空洞癥：在感覺平面上升和或運(yùn)動(dòng)功能 喪失、新發(fā)作的疼痛及慢性疼痛加重、自主神經(jīng)功能改變、 痙攣加重需警惕。及時(shí)行磁共振檢查。 （脊髓切開術(shù) ）3、慢性疼痛 （疼痛專科處理 ）4、壓瘡：預(yù)防為主5、泌尿系統(tǒng)：腎盂腎炎、尿結(jié)石、膀胱輸尿管反流、 尿路感染、 膀胱逼尿肌括約肌失協(xié)調(diào) （長(zhǎng)期定期隨訪尿流動(dòng)力 學(xué)檢查、腎功能、膀胱功能檢查、定期 B 超隨訪、必要時(shí)重 復(fù)肌注肉毒毒素及口服舍尼停 ）6、循環(huán)系統(tǒng)：無癥狀性心臟缺血 （定時(shí)抬高下肢、使用 下肢彈力襪、藥物 ）7、

34、內(nèi)分泌系統(tǒng)： 2 型糖尿病、促性腺激素分泌受抑制、 抗利尿激素分泌紊亂夜間分泌減少、 腎上腺功能不足 （高鉀血 癥、低鈉血癥、低血壓 ）8、性功能恢復(fù)第三節(jié) 彌漫性軸索損傷的康復(fù)指南【概述】（一）定義 彌漫性軸索損傷是在特殊的外力作用下導(dǎo)致胼胝體體 部和壓部、腦干上端背外側(cè)、大腦半球灰白質(zhì)交界區(qū)和皮層 下白質(zhì)、內(nèi)囊、基底節(jié)區(qū)等軸索密集區(qū)發(fā)生的以彌漫性神經(jīng) 軸索斷裂為特征的一系列病理生理變化，意識(shí)障礙是其典型 的臨床表現(xiàn)。重型腦損傷中約 20%患者可發(fā)生 DAI 。目前認(rèn) 為彌漫性軸索損傷可能是導(dǎo)致顱腦外傷病人傷后植物生存 或嚴(yán)重神經(jīng)功能障礙的最主要原因，傷殘率及死亡率極高。最常見于交通事故，可

35、單發(fā)，也可合并其他顱腦損傷。臨床上迄今診斷困難且無切實(shí)有效的治療措施，主要診斷依據(jù)是 顯微鏡檢查。（二）彌漫性軸索損傷的病理分級(jí)I級(jí)：顯微鏡下見軸縮球，分布于全腦軸索集聚區(qū)；級(jí)：除具I級(jí)特點(diǎn)外，胼胝體出現(xiàn)局灶性出血壞死；川級(jí)：除具有I、級(jí)特點(diǎn)外，腦干也出現(xiàn)局灶性出血 壞死。（三）彌漫性軸索損傷的程度分級(jí)I 級(jí)：GCS1115 分；H級(jí)：GCS610分；川級(jí)：GCS35分，無瞳孔改變W級(jí)：GCS35分，伴有瞳孔改變【彌漫性軸索損傷的康復(fù)評(píng)定】1 、嚴(yán)重程度和分級(jí)：1）急性期： Glasgow 昏迷量表、 Glasgow-Liege 昏迷量表2）恢復(fù)期：主要依據(jù)傷后遺忘的時(shí)間用HRB 神經(jīng)心理學(xué)測(cè)

36、評(píng)和 LOTCA 等方法來測(cè)評(píng)。2、意識(shí)障礙評(píng)定：意識(shí)障礙是彌漫性軸索損傷典型的 臨床表現(xiàn)，最常用根據(jù)其程度及轉(zhuǎn)歸不同可分為以下幾類：1）、昏迷：其特征是無覺醒和意識(shí)，患兒閉眼，不能被 喚醒，對(duì)自身和周圍環(huán)境不能知曉，持續(xù)至少 1 小時(shí)，覺醒 及復(fù)蘇時(shí)間長(zhǎng)短不等，通常 2-4 周內(nèi)覺醒并復(fù)蘇。2）、植物狀態(tài)：患者可以覺醒，但對(duì)自身和周圍環(huán)境不 能知曉，若腦損害后 1 月仍處于植物狀態(tài)稱之為持續(xù)性植物 狀態(tài)，存在覺醒的可能；若非創(chuàng)傷性腦損害后 3 個(gè)月或者腦 外傷后 12 個(gè)月仍然處于植物狀態(tài)則稱為永久性植物狀態(tài)， 為不可逆的。3、運(yùn)動(dòng)障礙的評(píng)定，彌漫性軸索損傷的運(yùn)動(dòng)障礙多種 多樣，但以肌張力增

37、高多見，主要包括異常姿勢(shì)、痙攣、偏 癱、共濟(jì)失調(diào) （運(yùn)動(dòng)不協(xié)調(diào)和平衡障礙 ）、手足徐動(dòng)等?？煞?別采取對(duì)應(yīng)的量表及檢測(cè)方法完成評(píng)定。4 顱神經(jīng)，常受累神經(jīng)包括面神經(jīng)、位聽神經(jīng)、前庭功 能障礙、動(dòng)眼、滑車、外展、和視神經(jīng)等5、繼發(fā)性癲癇的評(píng)定，尤其是傷后一周才出現(xiàn)的遲發(fā) 性癲癇需引起重視。6、日常生活活動(dòng)能力的評(píng)定 ,因多數(shù)有認(rèn)知功能障礙， 故需選擇含認(rèn)知項(xiàng)目的評(píng)定量表，如 FIM 等。7、認(rèn)知功能評(píng)定，認(rèn)知功能障礙的輕重是判斷損傷嚴(yán) 重程度的重要指標(biāo)。 HRB 神經(jīng)心理學(xué)測(cè)評(píng)和 LOTCA 等方 法來測(cè)評(píng)。及韋氏智力測(cè)試量表。8、情緒及行為障礙評(píng)定， 通常有器質(zhì)性情緒障礙及行 為障礙，精神科專

38、科完成相關(guān)測(cè)評(píng)。9、言語和吞咽障礙，言語障礙大多和腦損傷后失認(rèn)、 失用、失語有關(guān)，吞咽困難主要采用吞咽困難臨床檢查法來 完成。都可用對(duì)應(yīng)的相關(guān)量表完成?！緩浡暂S索損傷康復(fù)治療指導(dǎo)】 彌漫性軸索損傷早期在傷后 72 小時(shí)后即需介入治療， 包括促醒， 保持良肢位， 可以有效地避免合并癥， 例如壓瘡、 肺炎、泌尿系統(tǒng)感染等。也可以最大程度的防止肌肉和軟組 織的攣縮或關(guān)節(jié)畸形。彌漫性軸索損傷康復(fù)治療的時(shí)間漫長(zhǎng)， 早期恢復(fù)的過程 在數(shù)天到 6 個(gè)月內(nèi)；其后的 2 年左右患者也可以有進(jìn)一步恢 復(fù)的機(jī)會(huì)，后遺癥期仍需加強(qiáng)日常生活能力的訓(xùn)練，改善生 活質(zhì)量，學(xué)會(huì)矯形器和輔助器具的使用，全過程需積極進(jìn)行 心理

39、治療機(jī)認(rèn)知功能訓(xùn)練。總的治療原則是姿勢(shì)控制， 維持關(guān)節(jié)活動(dòng)度， 呼吸護(hù)理， 發(fā)揮身體殘余功能?！緩浡暂S索損傷康復(fù)治療的具體內(nèi)容】1、物理治療：包括運(yùn)動(dòng)功能治療、運(yùn)動(dòng)學(xué)習(xí)及再學(xué)習(xí) 經(jīng)過；肌力訓(xùn)練，平衡訓(xùn)練和協(xié)調(diào)訓(xùn)練；體位和轉(zhuǎn)移訓(xùn)練； 減重、減負(fù)重訓(xùn)練；站立和步行訓(xùn)練、輪椅訓(xùn)練；理療、肌 電生物反饋治療等等。2、作業(yè)治療：包括日常生活活動(dòng)能力訓(xùn)練、娛樂和工作訓(xùn)練等。3、言語及認(rèn)知功能治療：采取綜合治療手段包括視聽 應(yīng)用，多途徑言語刺激及替代方法，促進(jìn)言語的理解，口語 表達(dá)，恢復(fù)或改善構(gòu)音功能。4、矯形器的應(yīng)用：包括踝足矯形器、膝踝足矯形器等 等，還有上肢矯形器、輪椅。5、行為障礙及心理治療：包括

40、一些心理疏導(dǎo)，還有生 物反饋治療?！緩浡暂S索損傷各期康復(fù)治療內(nèi)容】（一 ）急性期 （1 個(gè)月以內(nèi) ）1、支持療法，防止水電解質(zhì)紊亂2、促醒治療，可采取聲音刺激、穴位刺激、日常生活 護(hù)理刺激。3、被動(dòng)訓(xùn)練或穿戴矯形器防止肌肉和軟組織的痙攣或 攣縮?？赏ㄟ^神經(jīng)肌肉電刺激療法 （選擇痙攣肌拮抗劑進(jìn)行治 療）。4、促進(jìn)肢體主動(dòng)運(yùn)動(dòng)、床上活動(dòng)和坐位、站立位的訓(xùn) 練、行走訓(xùn)練，注需循序漸進(jìn)5、高壓氧 早期高壓氧治療對(duì)于改善 DAI 患者的神經(jīng) 功能和意識(shí)有肯定且明顯的療效。高壓氧可提高血氧濃度， 增加組織間氧的彌散度；加強(qiáng)腦血管收縮，降低血管的通透 性，減少滲出，促進(jìn)腦水腫的吸收；早期促進(jìn)可逆細(xì)胞的恢

41、復(fù)，晚期促進(jìn)毛細(xì)血管的形成和側(cè)支循環(huán)的建立，改善急性 期的病理變化，打破腦缺氧 腦水腫惡性循環(huán)，從而保護(hù)和 促進(jìn)神經(jīng)功能恢復(fù)；促進(jìn)神經(jīng)軸突的再生和神經(jīng)纖維的生長(zhǎng) 速度；改善腦干功能，激活網(wǎng)狀上行系統(tǒng)，從而促進(jìn)患者早 日蘇醒；腦功能的整體改善，有利于各種藥物發(fā)揮作用。（二）恢復(fù)期 （急性康復(fù)后 1-2 年內(nèi) ）1、認(rèn)知障礙訓(xùn)練：系腦損傷康復(fù)的特征性內(nèi)容，針對(duì)失 認(rèn)癥、失用癥著眼于記憶、注意力、思維進(jìn)行訓(xùn)練。包括 PQRST、編故事法、安排環(huán)境、猜測(cè)游戲、刪除作業(yè)、時(shí)間 感等訓(xùn)練。2、運(yùn)動(dòng)障礙訓(xùn)練：針對(duì)異常姿勢(shì)可采取反射抑制性運(yùn)動(dòng) 模式進(jìn)行訓(xùn)練； 痙攣可采取被動(dòng)牽拉、 拮抗劑的交替電刺激、 持續(xù)性

42、牽拉、熱療、針灸等處理；偏癱患可通過床上活動(dòng)， 頭和軀干的控制訓(xùn)練，坐位平衡、斜床站立、對(duì)患側(cè)肢體采 取被動(dòng)關(guān)節(jié)活動(dòng)訓(xùn)練，對(duì)健側(cè)肢體采用主動(dòng)輔助關(guān)節(jié)活動(dòng)訓(xùn) 練；共濟(jì)失調(diào)患者可通過遠(yuǎn)端加重法增加近端穩(wěn)定性，有條 件者可完成 Frenkel 體操。3、言語障礙：采取綜合治療手段包括視聽?wèi)?yīng)用，多途 徑言語刺激及替代方法，促進(jìn)言語的理解，口語表達(dá)，恢復(fù) 或改善構(gòu)音功能。4、行為障礙及心理治療：包括一些心理疏導(dǎo)，還有生 物反饋治療?？刹扇和７ê喜⒃谄浔强紫箩尫艙]發(fā)性氨等 正懲罰、隔離法 、成型法和負(fù)懲罰法。（三）后遺癥期 （2 年以上 ） 應(yīng)在繼續(xù)恢復(fù)期康復(fù)內(nèi)容基礎(chǔ)上， 加強(qiáng)步行能力、 輪 椅能力和日

43、常生活活動(dòng)能力的訓(xùn)練，加強(qiáng)心理康復(fù)，以及以 回歸家庭、回歸社會(huì)為目的的各種教育、培訓(xùn)。 另外，康 復(fù)實(shí)施形式是在康復(fù)醫(yī)師的策劃、組織、總體評(píng)估下，由物 理治療師、作業(yè)治療師、心理康復(fù)師、假肢與矯形器師等協(xié) 調(diào)完成。并定期召開工作組會(huì)診， 評(píng)估療效， 微調(diào)康復(fù)內(nèi)容。 沒有專業(yè)人員條件時(shí)可轉(zhuǎn)到具備條件的醫(yī)療機(jī)構(gòu)或暫時(shí)由 醫(yī)務(wù)人員經(jīng)專業(yè)人員指導(dǎo)后進(jìn)行。 急性期訓(xùn)練應(yīng)配帶圍領(lǐng)、 腰圍等保護(hù)性支具。慢性期的各種訓(xùn)練應(yīng)以鞏固療效為目 的，強(qiáng)度、內(nèi)容因人而異。【彌漫性軸索損傷急性期康復(fù)護(hù)理內(nèi)容】1、皮膚護(hù)理每日檢查壓瘡 （褥瘡 ）的好發(fā)部位。臥床患者 2 小時(shí)間隔軸向翻身。2、泌尿系統(tǒng)護(hù)理留置尿管時(shí)保持尿管

44、通暢。注意定時(shí)夾閉和開放導(dǎo)尿 管。每日飲水量 10002000ml ，24 小時(shí)尿量控制在 1000ml2000ml 左右。重癥搶救期間尿量可以有所增加。3、排便護(hù)理一般保持 12 天排便一次。養(yǎng)成定時(shí)排便的習(xí)慣。如有大便失禁，糞便浸泡肛門周圍，容易引起糜爛， 誘發(fā)壓瘡。應(yīng)及時(shí)用清水將肛周皮膚洗凈，涂抹防護(hù)油。4. 高熱護(hù)理 由于體溫調(diào)節(jié)障礙導(dǎo)致的體溫升高，可使用物理降溫的 方法，減少蓋被， 溫水擦浴 （擦四肢、 腋窩、腹股溝 ）、冰袋 （前 額、頸兩側(cè) ）、風(fēng)扇等降溫，如高熱不退應(yīng)使用退熱藥。如果 是感染性高熱，則應(yīng)該使用足量敏感抗菌素。5. 鼻飼法彌漫性軸索損傷患者在昏迷、意識(shí)不清、或處于

45、植物生 存狀態(tài)時(shí)均需下胃管進(jìn)行鼻飼，通常在傷后 48 小時(shí)，出現(xiàn) 腸鳴音時(shí)進(jìn)行，有有時(shí)需長(zhǎng)期安置鼻飼管。6、五官的護(hù)理需加強(qiáng)五官護(hù)理防止出現(xiàn)口腔潰瘍、角膜炎、中耳炎、 面部疤痕等?！酒渌夹g(shù)】存在自發(fā)運(yùn)動(dòng)及控制運(yùn)動(dòng)困難的患者其認(rèn)知功能輕-中度以上，則可試用下列訓(xùn)練方法：1、俯臥位：將體重從一肘向另一肘轉(zhuǎn)移，以抑制肩伸和 內(nèi)收姿勢(shì)以促進(jìn)蒹葭帶肌，準(zhǔn)備做俯到仰的翻身。2、爬位：將體重從一側(cè)上肢向另一側(cè)上肢、從一側(cè)下肢 向另一側(cè)下肢、從雙上肢向雙下肢和一側(cè)上下肢向另一側(cè)上 下肢轉(zhuǎn)移，以降低肘、腕屈肌張力，促進(jìn)肘、腕伸肌和肩胛 帶、骨盆帶的穩(wěn)定； 在滾筒上向前后滾動(dòng)以促進(jìn)自發(fā)的負(fù)重、 促進(jìn)保護(hù)和平衡反

46、應(yīng)；利用俯臥時(shí)促進(jìn)對(duì)頸控制。3、跪位：將體重從一側(cè)髖向另一側(cè)轉(zhuǎn)移，以促進(jìn)髖穩(wěn)定 和平衡反應(yīng)。4、坐位：先在輔助下讓患者將軀干向前后、左右運(yùn)動(dòng)和 旋轉(zhuǎn)以改善保護(hù)和平衡反應(yīng)，以及從側(cè)臥到坐起的能力，上 肢支撐在床上，以促進(jìn)上肢的伸肌；交替的提腿、伸膝和拍 踏兩足，以促進(jìn)往復(fù)運(yùn)動(dòng)和肌活動(dòng)的節(jié)拍，以準(zhǔn)備坐輪椅或 步行。5、站位：將體重從一側(cè)下肢向另一側(cè)下肢轉(zhuǎn)移，向前和 后轉(zhuǎn)移，體重轉(zhuǎn)移時(shí)使骨盆向前挺和后退，以促進(jìn)步態(tài)所需 的骨盆旋轉(zhuǎn)?！静l(fā)癥的處理】1、異位骨化目前對(duì)異位骨化尚無有效精確的評(píng)定，無法預(yù)測(cè)、檢測(cè) 和治療，主張采用多方合作來治療。異位骨化成熟后即可手 術(shù)切除。2、痙攣物理治療中的牽拉和移動(dòng)

47、是經(jīng)典的降低張力的方法，也 可用肉毒毒素肌注。第四節(jié)腦性癱瘓的康復(fù)指南【定義】腦性癱瘓(Cerebral palsy，CP)是自受孕開始至嬰兒期腦發(fā)育階段非進(jìn)行性腦損傷和發(fā)育缺陷所導(dǎo)致的綜合征，主要 表現(xiàn)為運(yùn)動(dòng)障礙及姿勢(shì)異常，可伴有智能低下、語言障礙、 聽視覺障礙、癲癇、行為及情緒異常等?！痉中汀?1)臨床分型a) 痙攣型：以錐體系受損為主。b) 不隨意運(yùn)動(dòng)型：以錐體外系受損為主， 不隨意運(yùn)動(dòng)增 多。表現(xiàn)為手足徐動(dòng)、舞蹈樣動(dòng)作、肌張力失調(diào)、震顫等。c) 強(qiáng)直型：以錐體外系受損為主，呈齒輪、鉛管樣持續(xù)性肌張力增高。d) 共濟(jì)失調(diào)型：以小腦損傷為主。e) 肌張力低下型。f) 混合型：同一患兒表現(xiàn)有

48、兩種或兩種以上類型的癥 狀。(2)按癱瘓部位分型a) 單癱：?jiǎn)蝹€(gè)肢體受累。b) 雙癱：四肢受累，上肢輕，下肢重。c) 三肢癱：三個(gè)肢體受累。d) 偏癱：半側(cè)肢體受累。e) 四指癱：四肢受累，上、下肢受累程度相似。 【康復(fù)評(píng)定內(nèi)容】一.體格發(fā)育障礙的評(píng)定： 通過對(duì)患兒體格發(fā)育的評(píng)定可以看出患兒比同年齡小 兒發(fā)育差別的程度和發(fā)育滯后的時(shí)間，明確是否有畸形，攣 縮等情況。小兒體重估計(jì)：出生前半年 體重 (KG)= 出生體重 +月齡 *0.7 出生后半年 體重(KG)= 出生體重+6*0.7+(月齡-6)*0.5 2 歲以上 體重 (KG)= 年齡 *2+8其個(gè)體差異 不應(yīng)超過平均數(shù) ±10

49、%。二運(yùn)動(dòng)功能障礙的評(píng)定：1. 運(yùn)動(dòng)發(fā)育障礙的評(píng)定：粗大運(yùn)動(dòng)功能評(píng)估量表(GMFM8 8項(xiàng))正常小兒的運(yùn)動(dòng)和姿勢(shì)發(fā)育有一定時(shí)間和順序如 2-3 個(gè) 月時(shí)臥位能抬頭， 4-5 個(gè)月能主動(dòng)伸手觸物兩手各握一玩具。 6-7個(gè)月能單手或兩手支撐坐起。 8-10個(gè)月能爬。1 歲能獨(dú)自 站立， 1 歲 -1 歲半能獨(dú)走。 2 歲會(huì)跑。 3 歲會(huì)騎三輪車。 4 歲 能爬梯子。腦性癱瘓者在以上年齡階段，一般達(dá)不到正常小 兒或表現(xiàn)為主動(dòng)活動(dòng)減少。2 肌張力及關(guān)節(jié)活動(dòng)度的評(píng)定 人體肌肉和肌群一直存在著持續(xù)的肌張力活動(dòng)。正常情 況下，肌張力的變化是有限度的，否則人體就喪失了運(yùn)動(dòng)的 可能性。腦癱者肌張力機(jī)制受到損傷。

50、表現(xiàn)出肌張力過高或 過低的狀態(tài)。這便決定了對(duì)患兒肌張力評(píng)估的重要性。 肌 張力的異常又對(duì)關(guān)節(jié)活動(dòng)度發(fā)生影響。肌張力增高時(shí)，對(duì)關(guān) 節(jié)活動(dòng)產(chǎn)生較大的抵抗感。 肢體擺動(dòng)幅度小， 關(guān)節(jié)伸屈受限， 反之， 肌張力降低時(shí)， 活動(dòng)關(guān)節(jié)無抵抗等， 肢體擺動(dòng)幅度大， 關(guān)節(jié)屈伸過度，此外，可通過以下關(guān)節(jié)活動(dòng)度，間接了解肌 張力的情況。小兒取仰臥位，頭和身體居中 ：A 內(nèi)收角：患者兩下肢伸直，外展至最大限度，兩大 腿間的夾角B.腘窩角：將小兒一側(cè)下肢拉直，抬高，屈髖關(guān)節(jié)， 大腿與小腿在間的夾角 足背屈角：盡量被動(dòng)背曲踝關(guān)節(jié)， 足背與小腿間的角度C 足跟耳試驗(yàn)：牽拉患兒一側(cè)足使盡可能向同側(cè)耳部 靠攏，足跟與臀部連線與

51、桌面形成的角度 。正常小孩的關(guān)節(jié)活動(dòng)度13 月40-8080-10060-7046 月70-11090-12060-7079 月100-140110-16060-7010 12 月130-150150-17060-70內(nèi)收角腘窩角足背屈3 協(xié)調(diào)功能與精細(xì)動(dòng)作的評(píng)定 ： 通過對(duì)患兒協(xié)調(diào)功能及精細(xì)動(dòng)作的評(píng)定可了解四肢的 共濟(jì)活動(dòng)，協(xié)調(diào)能力及手指基本功能狀況。較常用有以下幾 種方法：A.指一鼻試驗(yàn)：小兒在任何體位將臂伸直再用食指觸 鼻尖。有共濟(jì)失調(diào)時(shí)難以準(zhǔn)確完成B .對(duì)指試驗(yàn)：任何體位患者用拇指與其余指依次對(duì)指，有共濟(jì)失調(diào)時(shí)難以準(zhǔn)確完成C.輪臂動(dòng)作：快速，反復(fù)作前臂的旋前，旋后動(dòng)作， 有共濟(jì)失調(diào)時(shí)難

52、以準(zhǔn)確完成4原始反射與自動(dòng)反應(yīng)的評(píng)定 ： 這一評(píng)定非常重要，通過檢查可判斷神經(jīng)發(fā)育與動(dòng)作發(fā) 育水平，是指導(dǎo)訓(xùn)練的依據(jù)A 原始反射評(píng)定a. 緊張性迷路反射：頭取正中位，上，下肢伸展，仰臥 位時(shí)頭后仰，全身伸肌張力增高，呈 “伸展模式 ”，俯臥位時(shí) 頭前曲，四肢屈曲，全身屈肌張力增高呈 “屈曲模式 ”則為陽 性，3-4 月消失。持續(xù)陽性可阻礙小兒正常的運(yùn)動(dòng)發(fā)育b. 緊張性頸反射 (TNR) ATNR ：仰臥，頭居中，四肢伸直，將小兒頭轉(zhuǎn)向一 側(cè)。陽性表現(xiàn)為面朝向側(cè)肢體伸展，枕向側(cè)屈曲。 3-4 月消 失 STNR ：俯臥，頭頸盡量前屈和背伸，前屈時(shí)上肢屈 曲，下肢伸展，背伸時(shí)上肢伸展，下肢屈曲則為

53、陽陰性。 5 個(gè)月左右轉(zhuǎn)陰。 若 TNR 持續(xù)存在則可影響小兒四肢運(yùn)動(dòng)發(fā) 育，平衡能力及抬頭。c. 握持反射： 刺激患兒手掌側(cè)， 引起小兒手指迅速屈曲， 緊握，該反射 2-3 個(gè)月消失 。d. 交叉伸展反射：仰臥，頭居中，讓一側(cè)下肢屈曲，后 伸展，陽性表現(xiàn)為另一側(cè)下肢則與之相反，該反射 1-2 個(gè)月 消失 。B.自動(dòng)反應(yīng)評(píng)定：自動(dòng)反應(yīng)評(píng)定包括翻正反應(yīng)，平衡 反應(yīng)及保護(hù)性伸展反應(yīng)。翻正反應(yīng)又稱調(diào)正反應(yīng)是小兒頭和身體位置在空間發(fā) 生變化時(shí)，小兒頭頸，軀干和肢體立即恢復(fù)到正常姿勢(shì)和體 位的反應(yīng)，它包括頸旋轉(zhuǎn)翻正反應(yīng)，迷路，立直反應(yīng)及軀干 翻正反應(yīng)等 。平衡反應(yīng)包括傾斜反應(yīng)，坐位反應(yīng)，立位平衡反應(yīng)?？?/p>

54、 通過 FUGL MEYER 評(píng)定法了解患者的平衡反應(yīng)能力保持性反應(yīng)： 抱住小兒腋下， 使他向高處向下接近桌面， 小兒出現(xiàn)雙上肢支撐床面反應(yīng)，該反應(yīng)于 6 個(gè)月出現(xiàn)。5. 肌力評(píng)定對(duì)不同年齡階段的患者 ,肌力評(píng)定的要求不盡相同 ,發(fā)育 前期 ,患者主動(dòng)運(yùn)動(dòng)較少 ,對(duì)其進(jìn)行肌力評(píng)定 ,其治療意義不大 但當(dāng)患者會(huì)坐爬 ,甚至?xí)?,走路對(duì)其進(jìn)行肌力評(píng)定有重要的 實(shí)用價(jià)值 .6. 步態(tài)分析 對(duì)有行走能力但異常步態(tài)者必須進(jìn)行步態(tài)分析,通過步態(tài)分析的揭示異常的性質(zhì)和程度為進(jìn)行行走功能評(píng)估和矯 正提供必要的依據(jù) .腦癱病人的異常步態(tài)最常見有由于痙攣引起的剪刀步態(tài),垂足（劃圈 ）步態(tài) ,及各種肌無力步態(tài)如臂

55、中肌 ,臂大肌步態(tài)等三 . 特殊感覺障礙的評(píng)定：1. 視覺障礙的評(píng)定：可以粗略的檢查是否有斜視,弱視 ,散光 視神經(jīng)萎縮等 。2. 聽覺障礙的評(píng)定：可利用視聽反射了解患者聽覺,聽力等是否有問題 .3. 觸覺障礙的評(píng)定：可觸摸患者身體某些部位如口唇手掌等以了解患者反應(yīng)是否過敏或遲鈍四 . 言語功能評(píng)定CP 患者的言語功能障礙有 1.發(fā)音障礙 ;患者頭部變化多有些不能控制呼吸 ,出現(xiàn)發(fā)聲困難 ;2.共鳴障礙 ,多由于發(fā)音器 官痙攣及言語中樞受損引起 ;3.語言發(fā)音遲緩 ,主要為智力遲 緩所致五 . 智力評(píng)估 ：CP 者有些智力正常 ,其中有些是高智能兒 ,對(duì)有些不正常 者可以從以下幾方面著手 ,進(jìn)

56、行智力測(cè)驗(yàn) ,個(gè)人既往史 ,作業(yè)評(píng) 定,現(xiàn)場(chǎng)觀察 ,家長(zhǎng)或老師介紹情況等 .六 . ADL 評(píng)估：A: 獨(dú)立完成 B: 少量幫助 C: 大量幫助 D: 完全幫助E: 能 F: 部分能 G: 不能 療效評(píng)估：可利用上表進(jìn)行，方法如下： 訓(xùn)練效果 =末期估分 初期估分 *100% ：初期估分 顯效：訓(xùn)練效果 大于 15% 有效：訓(xùn)練效果 大于 1%-14% 無效：訓(xùn)練效果無提高?！灸X癱康復(fù)治療的具體內(nèi)容】(1) 運(yùn)動(dòng)治療：據(jù)腦癱病兒的臨床分型不同，進(jìn)行有針對(duì) 性的康復(fù)訓(xùn)練，包括粗大運(yùn)動(dòng)精細(xì)運(yùn)動(dòng)、平衡能力和協(xié)調(diào)性 的訓(xùn)練。(2) 物理治療：應(yīng)用針灸、電刺激儀、肌電生物反饋治療、水療、高壓氧、減重步態(tài)訓(xùn)練、 S-E-T 訓(xùn)練等，進(jìn)行包括肌 力訓(xùn)練，平衡訓(xùn)練和協(xié)調(diào)訓(xùn)練；體位和轉(zhuǎn)移訓(xùn)練；減重、減 負(fù)重訓(xùn)練；站立和步行訓(xùn)練等功能訓(xùn)練。主要目的是調(diào)節(jié)功 能，緩解痙攣，刺激低下的肌張力，促進(jìn)循環(huán)，維持和擴(kuò)大 關(guān)節(jié)活動(dòng)度，增加肌力，從而改善平衡和提供粗大運(yùn)動(dòng)功能 水平。(3) 矯形器具應(yīng)用：在腦癱患兒的訓(xùn)練中，支具