一般資料問卷

1、般資料問卷 問卷填寫指導(dǎo)語：請您在相應(yīng)問題后面的口打“V”或直接在一一填 寫，謝謝 11您的性別：(1) 男 (2) 女2您的年齡：歲3您的婚姻狀況：(1) 有配偶 (2) 無配偶4目前，您家庭人均每月的經(jīng)濟(jì)收入是：(1)1000元以下(2)1000元30005您的文化程度：(1)小學(xué)(2) 初中(3)高中或中專(4)大專 (5)本科及以上6您的目前的工作情況：(1) 退休 (2) 病休 (3) 繼續(xù)工作 (4) 其它7您的職業(yè)：(4)(1) 工人 (2) 干部 (3) 專業(yè)技術(shù)人員 (如教師、護(hù)士等 ) 無業(yè) (5) 農(nóng)民(6) 其他 ( 請寫出)8您目前的醫(yī)療保障形式：(1) 白費 (2)

2、 醫(yī)保 (3) 農(nóng)合9您疾病的診斷類型為：(1) 腦出血 (2) 腦梗死10您家人是否有患有腦卒中的：(1) 是 (2) 否11您患腦卒中的時間：(1)1個月以下(2)1月(3)3月(4)6月(5)大于12個月12您目前的主要癥狀有哪些 (可多選)：(1)肢體功能障礙(2)語言功能障礙(3)吞n因功能障礙(4)感覺障礙(5) 頭痛、頭暈(6) 平衡障礙(7)其他13您每天大概的鍛煉時間(1)lh 以下 (2)1h(3)3h(4)大于 5h14描述腦卒中給您帶來的痛苦程度， 如果用 1 1 0表示卒中給你造 成的痛苦程度，數(shù)字越大 表示痛苦程度越重，你會選擇：1 2 3 4 5 6 789 10

3、不感沒有更到痛苦的事痛苦情15您覺得自己的性格屬于以下哪種類型的?(1) 內(nèi)向型 (2) 外向型 (3) 中間型附錄附錄C:創(chuàng)傷后成長量表聞鲞縫墨指昱適 ! 下面的陳述為疾病可能對你的生活帶來的變化， 根據(jù)你請你沒有變化變化變化編號條目變很較化小小般16(1)和患病前相比，我更加懂得了哪些事情對我來說最重要012317(2)我更加珍惜我的生命012318(3)我培養(yǎng)了新的興趣012319(4)在生活中遇到問題時，應(yīng)該靠自己的力量去解決O12320(5)我對于精神層面的事物有更好的理解012321(6)當(dāng)遇到麻煩時，可以尋求別人的幫助012322(7)我建立了全新的生活方式O12323(8)我感

4、覺與別人的關(guān)系更加親近了O12324(9)我愿意向他人訴說自己的心情012325(10)遇到問題時，相信自己有解決的能力0123變變化化較很大大4 54 54 54 54 54 54 54 54 54 526(11) 我能夠做一些令生活更加美好的事情27(12) 我能夠坦然接受事情發(fā)展的最后結(jié)果28(13) 我更加的珍惜每一天的生活0 1 2 3 4 50 1 2 3 4 50 1 2 3 4 529(14) 我有機(jī)會去做以前從沒有做過的事情30(15) 我對其他人有了更多的同情之心31(16) 我會盡力處理好與他人之間的關(guān)系。0 1 2 3 4 50 1 2 3 4 50 1 2 3 4 5我會更努力地去改變那些需要改善的事32(17) 情。0 1 2 3 4 533(18) 我更加堅定了自己的信仰0 1 2 3 4 50 1 2 3 4 50 1 2 3 4 5O 1 2 3 4 534