淺談前交叉韌帶損傷

1、淺談膝關(guān)節(jié)前交叉韌帶損傷荊立忠 運(yùn)動(dòng)損傷骨科 1.前交叉韌帶的解剖2.前交叉韌帶的功能3.前交叉韌帶損傷臨床表現(xiàn)4.前交叉韌帶損傷機(jī)制5.前交叉韌帶損傷的診斷6.前交叉韌帶損傷的治療n起于股骨外髁內(nèi)側(cè)面偏后方，向遠(yuǎn)、前、內(nèi)斜行，穿過(guò)髁間窩，止于脛骨平臺(tái)內(nèi)外髁間嵴之間前交叉韌帶前交叉韌帶的解剖的解剖前交叉韌帶前交叉韌帶的解剖的解剖n后外束中心位于后髁軟骨邊緣前方約5mm，9點(diǎn)鐘或者3點(diǎn)鐘方向；n前內(nèi)束中心位于后髁軟骨邊緣前方約5mm，10點(diǎn)鐘或者2點(diǎn)鐘方向Mae T,KSSTA,2007n防止脛骨前移前交叉韌帶前交叉韌帶的功能的功能n 不同屈膝角度時(shí) 控制膝關(guān)節(jié)內(nèi)外翻伸膝狀態(tài)屈膝狀態(tài)前交叉韌帶前

2、交叉韌帶的功能的功能n 控制膝關(guān)節(jié)旋轉(zhuǎn)（屈膝）前交叉韌帶前交叉韌帶的功能的功能n 阻止膝關(guān)節(jié)過(guò)伸前交叉韌帶前交叉韌帶的功能的功能n 具有本體感覺(jué)功能 神經(jīng)感受器可以感覺(jué)體位變化前交叉韌帶前交叉韌帶的功能的功能n明確外傷史前交叉韌帶損傷臨床表現(xiàn)n急性傷：關(guān)節(jié)腫痛，活動(dòng)受限。與髕骨脫位鑒別n慢性傷：關(guān)節(jié)不穩(wěn)，運(yùn)動(dòng)受限（關(guān)節(jié)不穩(wěn)癥狀）。前交叉韌帶損傷臨床表現(xiàn)n不敢急停n不敢急轉(zhuǎn)n不敢急跑n不敢用患肢起跳或做技術(shù)動(dòng)作n其它并發(fā)損傷引起的癥狀n前交叉韌帶斷裂引起的關(guān)節(jié)不穩(wěn)癥狀1. 膝內(nèi)翻或外翻損傷：損傷時(shí)可伴有膝關(guān)節(jié)的內(nèi)外旋轉(zhuǎn)，以外翻、外旋傷最多見(jiàn)。2. 膝關(guān)節(jié)過(guò)伸傷：較少見(jiàn)，典型的損傷動(dòng)作為足球運(yùn)動(dòng)時(shí)

3、的“踢漏腳”。前交叉韌帶前交叉韌帶損傷機(jī)制損傷機(jī)制n前抽屜試驗(yàn)前交叉韌帶損傷的診斷：專(zhuān)科檢查前交叉韌帶損傷的診斷：專(zhuān)科檢查nLachman試驗(yàn)1. （-） normal2. （+） 15mm3. （+） 610mm4. （+） 10mmn脛骨前移程度n終末點(diǎn) ：軟、硬前交叉韌帶損傷的診斷：專(zhuān)科檢查n多條低信號(hào)纖維束構(gòu)成條紋狀n矢狀面最重要n斜行帶狀影，與脛骨平臺(tái) 成角45-50n各系列均以低信號(hào)為主n均勻低信號(hào)n股骨端相對(duì)細(xì)小，脛骨端呈扇狀增寬，在接近脛骨止點(diǎn)處可有分叉出現(xiàn)前交叉韌帶損傷的診斷：影像學(xué)檢查n膝輕度屈曲矢狀位可更好顯示ACL前緣伸直矢狀面屈曲30ACL-Blumensaat線夾角

4、開(kāi)口向下為正常前交叉韌帶損傷的診斷：影像學(xué)檢查n急性ACL斷裂（2周）n韌帶中遠(yuǎn)段水平走形于關(guān)節(jié)腔內(nèi)n斷裂處水腫、出血、關(guān)節(jié)液進(jìn)入nT2W高信號(hào)n形態(tài)異常n信號(hào)異常nACL纖維連續(xù)性中斷n斷裂處韌帶腫脹增粗，局部纖維束扭曲、中斷，但不形成分離的兩個(gè)殘端（最常見(jiàn)）n斷裂處纖維完全分離，形成游離的兩個(gè)殘端前交叉韌帶損傷的診斷：影像學(xué)檢查nACL中上部顯著腫脹增粗、韌帶邊緣模糊；局部纖維扭曲、中斷；T2W其內(nèi)不均高信號(hào)前交叉韌帶損傷的診斷：影像學(xué)檢查nACL中上部腫脹，T2W顯示韌帶水腫，可見(jiàn)高信號(hào)關(guān)節(jié)液。前交叉韌帶損傷的診斷：影像學(xué)檢查nACL中上部顯著腫脹增粗、韌帶邊緣模糊；纖維扭曲、中斷；T2

5、W其內(nèi)高信號(hào)。前交叉韌帶損傷的診斷：影像學(xué)檢查n斷裂處形成游離的兩個(gè)殘端前交叉韌帶損傷的診斷：影像學(xué)檢查n韌帶中遠(yuǎn)段水平走行與關(guān)節(jié)腔內(nèi)ACL-Blumensaat線夾角開(kāi)口向上前交叉韌帶損傷的診斷：影像學(xué)檢查慢性ACL斷裂（6周）n形態(tài)異常n信號(hào)異常n韌帶 中遠(yuǎn)段水平走形于關(guān)節(jié)腔內(nèi)n韌帶整體萎縮、消失n水腫、出血吸收、局部瘢痕化nT2W類(lèi)似正常韌帶組織（低信號(hào)），改變不明顯前交叉韌帶損傷的診斷：影像學(xué)檢查下部殘端水平走行缺血性韌帶萎縮自溶n慢性ACL斷裂：形態(tài)改變?yōu)橹髑敖徊骓g帶損傷的診斷：影像學(xué)檢查nACL斷裂：MR間接征象n除ACL本身形態(tài)和信號(hào)改變外的其他征象n間接征象特異性較高，但敏感性

6、較低，只起“提示診斷”作用前交叉韌帶損傷的診斷：影像學(xué)檢查n股骨外髁中部n脛骨平臺(tái)后部T1W：骨髓網(wǎng)狀低信號(hào)T2W：骨髓網(wǎng)狀高信號(hào)n膝特征位置的骨挫傷前交叉韌帶損傷的診斷：影像學(xué)檢查n脛骨前移位征n脛骨后緣位于股骨外髁中部MRI層面后緣的前方，且5mm前交叉韌帶損傷的診斷：影像學(xué)檢查nSegond骨折n脛骨外側(cè)緣的撕脫骨折，可能為髂脛束或外側(cè)關(guān)節(jié)囊的撕脫前交叉韌帶損傷的診斷：影像學(xué)檢查n 重建ACL，恢復(fù)ACL的正常張力可以恢復(fù)關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性，解除不穩(wěn)癥狀，延緩或阻止繼發(fā)損傷的發(fā)生。n 早期重建ACL，繼發(fā)損傷程度大為下降。前交叉韌帶損傷的治療n 重建ACL已成為運(yùn)動(dòng)醫(yī)學(xué)最常見(jiàn)的手術(shù)之一n取腱注

7、意事項(xiàng)n斜行切口n切口位置n偏上n偏內(nèi)n附腱n隱神經(jīng)前交叉韌帶損傷的治療nKonsei Shino測(cè)量其與股骨干縱軸約成31.1 2。中心點(diǎn)與后髁軟骨邊緣平均距離約為9.30.8mm，其中多數(shù)不會(huì)超過(guò)10mm。n住院醫(yī)師嵴可以作為關(guān)節(jié)鏡下鉆制股骨骨道的標(biāo)記nMark測(cè)量其與股骨干縱軸約成34.93.7，長(zhǎng)度約15.51.5mm。ACL附著點(diǎn)寬度平均為7.61.4mm。ACL后緣與后髁軟骨邊緣平均距離約為3.5mm，下緣與軟骨邊緣平均距離約為3mm 。n由Bill Clancy提出，是ACL股骨止點(diǎn)前方的股骨髁頂部斜率突然發(fā)生急劇改變而形成的隆起，大體位于髁間窩外側(cè)壁的后四分之三位置。n股骨止點(diǎn)定位：住院醫(yī)師嵴（Residents ridge）前交叉韌帶損傷的治療Takehiko, Arthroscopy, 2010前交叉韌帶損傷的治療前交叉韌帶損傷的治療n 直接附著點(diǎn)n 間接附著點(diǎn)前交叉韌帶損傷的治療前交叉韌帶損傷的治療Konsei Shino ,KSSTA, 2010前交叉韌帶損傷的治療其與股骨干縱軸約成34.93.7()，長(zhǎng)度約15.51.5mm（A）。ACL附著點(diǎn)寬度平均為7.61.4mm（C）。ACL后緣與后髁軟骨邊緣平均距離約為3.5mm(D)，下緣與軟骨邊緣平均距離約為3mm (E)。Mark， Am J Sports Med