開學前天學生健康狀況登記表常用

1、開學前天學生健康狀況登記表（可以直接使用，可編輯 優(yōu)質資料，歡迎下載）表6 :開學前14天學生健康狀況登記表學生 基本 信息姓名班級年齡性另U期間家庭成員是否被隔離醫(yī) 學觀察/是否確診/是否疑似家長姓名聯系家庭住址所在小區(qū)（社區(qū)、街道、村） 是否有確診病例每日 健康 信息日期（月）體溫情況接觸對象情況外出情況是否有發(fā)熱、咳嗽等癥狀（如有請?zhí)顚懖扇〉奶幚泶胧┤杖杖杖杖杖杖杖杖杖杖杖杖杖占议L簽字監(jiān)護人：2年 月日說明：1.體溫情況填寫：家中有體溫計的填寫檢測度數，無體溫計的填寫是否正常；2. 接觸對象情況是指：是否 與被診斷新型冠狀病毒感染肺炎確診病例或疑似病例以 及疫情重點地區(qū)（湖北、境外等地

2、）人員有密切接觸；3. 家長務必對以上提供的健康信息的真實性負責，如因信息不實引起疫情傳播和 擴散，要擔由此帶來的全部法律責任。準考證號市縣（市、區(qū)）考生 姓名考點名稱第考場出行本人及共同居住人高風險地1近14天是否有中 也區(qū)旅居史出發(fā)時間及乘坐航 班、車次（自駕）返回時間及乘坐航 班、車次（自駕）記錄是否月日當日體溫本人健康狀況共同居住人健康狀況測溫當日考生所在 縣（市、區(qū)）域7677健78康79710狀711況712713登714記715716717718719本人承諾以上提供的資料真實準確。如有不實本人愿意承擔由此引起的一切后果和法律責任?？忌炞郑杭议L（監(jiān)護人）簽字：聯系方式:【備注】

3、考生在7月20日進入考場后將此表交給監(jiān)考員返校人員個人基本情況及健康狀況登記表姓名性別崗位/班級聯系14天內是否存在發(fā)熱、咳嗽、之力等癥狀（如有， 是否居家觀察14天）?，F詳細居住地一、過去14天是否有省外旅游居住史何時返回納雍返縣乘坐何種交通工具旅居何省 （如有多處，均需填寫）是否居家觀察14天一、過去14天內是否接觸黑龍江、湖北、北京、山東、丿東返回者何時接觸是否居家觀察14天三、過去14天是否接觸過新冠肺炎確診或疑似患者何時接觸是否居家觀察14天以上內容屬實，如隱瞞、虛報，本人將承擔一切法律責任和相應后果。填表人（簽字）：填表日期：備注：1發(fā)熱指體溫37.3 ° C;2 、填寫

4、健康調查表應全覆蓋：教師、學生、食堂工勤人員、保潔人員、安保人員等進入學校學習、工作的所有人員。學生返校前活動軌跡承諾書（僅供參考）我是年級班學生，返校前活動軌跡如下：序號時間活動軌跡備注123456789102 .04.23111213147（注：如果在家的就填“在家”，其他的如實填寫）我承諾：我返校前活動軌跡真實， 如有弄虛作假，我愿承擔一切責任。本人簽名：XXXX學校丄年級（X）班學生健康狀況記錄表 XXXX 年姓名性別年齡家庭 成員 身體 狀況是否 到過 疫區(qū)是否 接觸 過高 危人 員居家14天身體健康狀況/體溫月 日月 日月 日月 日月 日月 日月 日月 日月 日月 日月 日月 日月 日月 日癥 狀體 溫癥 狀體 溫癥 狀體 溫癥 狀體 溫癥 狀體 溫癥 狀體 溫癥 狀體 溫癥 狀體 溫癥 狀體 溫癥 狀體 溫癥 狀體 溫癥 狀體 溫癥 狀體 溫癥 狀