常用的抗心律失常藥

1、一、正常心肌電生理一、正常心肌電生理靜息膜電位：靜息膜電位：心肌細胞在靜息時，膜電位處于內(nèi)負外正的極化狀心肌細胞在靜息時，膜電位處于內(nèi)負外正的極化狀 態(tài)。態(tài)。動作電位：動作電位：心肌細胞興奮時，發(fā)生除極和復極，形成動作電位，心肌細胞興奮時，發(fā)生除極和復極，形成動作電位， 按發(fā)生順序分成按發(fā)生順序分成5個時相。個時相。1、正常心肌膜電位、正常心肌膜電位0相相（除極期）：靜息電位由（除極期）：靜息電位由-90mV上升至上升至+30mV 快反應細胞快反應細胞Na+經(jīng)過細胞膜快鈉經(jīng)過細胞膜快鈉 通道大量迅速內(nèi)流通道大量迅速內(nèi)流 形成。形成。 慢反應細胞慢反應細胞Ca 2+較慢的內(nèi)流引起。較慢的內(nèi)流引起

2、。1相（快速復極初期）：短暫相（快速復極初期）：短暫K +外流和外流和Cl-內(nèi)流。內(nèi)流。2相（緩慢復極期）：主要是相（緩慢復極期）：主要是Ca 2+內(nèi)流，并有少量內(nèi)流，并有少量Na+緩慢內(nèi)緩慢內(nèi) 流，同時有流，同時有 少少 量的量的K+外流及外流及Cl-內(nèi)流，是多種離子流入流內(nèi)流，是多種離子流入流 出的平衡結(jié)果，又稱平臺期。出的平衡結(jié)果，又稱平臺期。3相（快速復極期）：相（快速復極期）： Ca 2+內(nèi)流停止，內(nèi)流停止， K + 迅速外流，膜電迅速外流，膜電 位迅速恢復到靜息膜電位迅速恢復到靜息膜電 位水平。位水平。4相（靜息期）：通過相（靜息期）：通過Na + ,K + -ATP酶作，酶作，

3、恢復到靜息電位時的離子分布。恢復到靜息電位時的離子分布。動作電位時程（動作電位時程（ADP）：0相到相到3相完成了除極和復極相完成了除極和復極2、自律性、自律性 部分心肌細胞在沒有外來刺激的作用下，自發(fā)的節(jié)律性興奮的部分心肌細胞在沒有外來刺激的作用下，自發(fā)的節(jié)律性興奮的特性。特性。3、傳導性、傳導性 心肌細胞在任何部位發(fā)生的興奮不但可以傳至整個細胞，而且心肌細胞在任何部位發(fā)生的興奮不但可以傳至整個細胞，而且可以傳至相鄰細胞，以至引起整塊心肌可以傳至相鄰細胞，以至引起整塊心肌 的興奮。的興奮。4、有效不應期、有效不應期 心肌細胞從除極開始到復極膜電位恢復到心肌細胞從除極開始到復極膜電位恢復到-

4、60mV的一段時程的一段時程內(nèi)，刺激不能引起動作電位，稱為有效不應期（內(nèi)，刺激不能引起動作電位，稱為有效不應期（ERP）。）。 心律失常心律失常 是由于心肌自律性異?；驔_動傳導障礙引起心動頻率是由于心肌自律性異?；驔_動傳導障礙引起心動頻率或心動節(jié)律發(fā)生改變，并可影響心臟的泵血功能?；蛐膭庸?jié)律發(fā)生改變，并可影響心臟的泵血功能。心律失常的分類心律失常的分類 緩慢型：異丙腎上腺素或阿托品治療緩慢型：異丙腎上腺素或阿托品治療 快速型：抗心律失常藥治療快速型：抗心律失常藥治療 1、降低心肌自律性：、降低心肌自律性： 抑制快反應細胞抑制快反應細胞4 4相相NaNa+ +內(nèi)流（奎尼?。┗蛞种坡磻毎麅?nèi)流（

5、奎尼丁）或抑制慢反應細胞4 4相相 Ca Ca2+2+內(nèi)流（維拉帕米），減慢內(nèi)流（維拉帕米），減慢4 4相除極化速度率；相除極化速度率； 促進促進K K+ +外流（利多卡因）而增大最大舒張電位，外流（利多卡因）而增大最大舒張電位，4 4相除極化所需相除極化所需 時間延長。時間延長。 2、消除折返激動：、消除折返激動： 改善傳導，改善傳導， 消除單項阻滯（利多卡因）消除單項阻滯（利多卡因） 抑制傳導，變單向阻滯為雙向阻滯（奎尼?。┮种苽鲗?，變單向阻滯為雙向阻滯（奎尼丁）二、抗心律失常藥的作用機制二、抗心律失常藥的作用機制3、改變、改變ERP，APD，消除折返：，消除折返： 延長延長ERP,APD

6、,( EPDAPD) ERP,APD,( EPDAPD) ，絕對延長，絕對延長ERPERP（奎尼（奎尼丁，胺碘酮）丁，胺碘酮） 縮短縮短APDAPD，ERPERP，(EPDAPD)(EPDAPD)，相對延長，相對延長ERP ERP （利（利多卡因、苯妥英鈉）多卡因、苯妥英鈉） 使鄰近細胞使鄰近細胞ERPERP的不均一趨向均一的不均一趨向均一 4、減少后除極與觸發(fā)活動、減少后除極與觸發(fā)活動 ：促進和加速復極，減少促進和加速復極，減少EADEAD；降低心肌細胞內(nèi)降低心肌細胞內(nèi)CaCa2+2+濃度（維拉帕米），從而有效減少濃度（維拉帕米），從而有效減少DADDAD?？剐穆墒СＫ幏诸惪剐穆墒СＫ幏诸悾?/p>

7、 藥物藥物 主要特性主要特性鈉通道阻滯劑鈉通道阻滯劑 奎尼丁，普魯卡因胺，丙吡胺奎尼丁，普魯卡因胺，丙吡胺 適度適度，絕對延長，絕對延長ERP 利多卡因，苯妥英鈉利多卡因，苯妥英鈉 ，美西律，美西律 輕度輕度，促進，促進K外流，外流， 縮短縮短APD，相對延長，相對延長ERPC 普羅帕酮普羅帕酮 顯著顯著，對，對APD幾乎無影響幾乎無影響受體阻滯劑受體阻滯劑 普萘洛爾普萘洛爾 阻斷阻斷受體受體 延長延長APD藥藥 胺碘酮胺碘酮 抑制抑制K外流，延長外流，延長ERP,APD鈣拮抗藥鈣拮抗藥 維拉帕米維拉帕米 抑制抑制Ca2內(nèi)流內(nèi)流 一、一、類藥類藥鈉通道阻斷藥鈉通道阻斷藥（一）（一）A類藥物電生

8、理作用：類藥物電生理作用：適度抑制適度抑制Na內(nèi)流，降低自律性，內(nèi)流，降低自律性，減慢傳導速度；不同程度減慢傳導速度；不同程度抑制抑制K+外流、外流、Ca2+內(nèi)流，延長內(nèi)流，延長APD和和ERP。代表藥物奎尼丁、普魯卡因胺、丙吡胺。代表藥物奎尼丁、普魯卡因胺、丙吡胺。 奎尼丁奎尼?。℅uinidine） ：藥理作用藥理作用 1. 降低自律性：降低自律性：抑制抑制4相相Na內(nèi)流內(nèi)流 2. 減慢傳導：減慢傳導：抑制抑制0相相Na內(nèi)流內(nèi)流 3. 延長延長ERP：減小減小3相相 K外流外流 4. 降低心肌收縮力降低心肌收縮力: 抑制抑制Ca2內(nèi)流內(nèi)流 5.抗膽堿作用：抗膽堿作用： 心房肌心房肌ERP

9、：利于治療房顫房撲：利于治療房顫房撲 房室傳導房室傳導室率室率：先用強心苷對抗：先用強心苷對抗6. 抗抗 受體作用：受體作用：血管擴張，血壓下降血管擴張，血壓下降 奎尼丁對心肌動作電位、心電圖及奎尼丁對心肌動作電位、心電圖及ERP/APD ERP/APD 比值的影響比值的影響01234 20 0-20-40-60-80-100A 動作電位時相動作電位時相QSTB B 相應的心電圖相應的心電圖RERPC ERP/APD C ERP/APD 比值比值APD降低膜反應性降低膜反應性延長延長ERPERP、APDAPD延長延長Q-TQ-T間期間期QRSQRS波加寬波加寬：給藥前給藥前：給藥后給藥后應用應

10、用 廣譜抗心律失常藥，可用于房顫、房撲、室上廣譜抗心律失常藥，可用于房顫、房撲、室上性及室性早搏和心動過速的治療，在用于房顫和房性及室性早搏和心動過速的治療，在用于房顫和房撲時，應先用強心苷抑制房室傳導，以控制心室率。撲時，應先用強心苷抑制房室傳導，以控制心室率。發(fā)生率發(fā)生率高高：1/3，安全范圍窄，安全范圍窄1.金雞鈉反應金雞鈉反應：頭痛、耳鳴、視力模糊等：頭痛、耳鳴、視力模糊等2.胃腸道反應：胃腸道反應：惡心、嘔吐、腹瀉等惡心、嘔吐、腹瀉等3. 心臟毒性：心臟毒性：嚴重嚴重 心律失常：房室和心室內(nèi)傳導阻滯心律失常：房室和心室內(nèi)傳導阻滯 奎尼丁暈厥或猝死：引起嚴重心動過速型心律失?？岫炟?/p>

11、或猝死：引起嚴重心動過速型心律失常 暈厥、驚厥乃至死亡。暈厥、驚厥乃至死亡。4. 低血壓（阻斷低血壓（阻斷 受體）受體）5.血栓栓塞血栓栓塞6.過敏反應過敏反應 不良反應不良反應 v用奎尼丁治療房顫、房撲前應先用強心甙用奎尼丁治療房顫、房撲前應先用強心甙v苯巴比妥可苯巴比妥可奎尼丁作用奎尼丁作用v奎尼丁與其他血管舒張藥合用可致奎尼丁與其他血管舒張藥合用可致BPBPv禁用于房室傳導阻滯、強心苷中毒、病竇綜合癥和過敏禁用于房室傳導阻滯、強心苷中毒、病竇綜合癥和過敏病人。病人。v慎用于心衰及低血壓慎用于心衰及低血壓藥物相互作用與禁忌癥藥物相互作用與禁忌癥 普魯卡因胺（普魯卡因胺（Procainami

12、deProcainamide） 藥理作用藥理作用 ： 1.1.對心臟的直接作用與奎相似但弱對心臟的直接作用與奎相似但弱 2.2.僅有微弱的抗膽堿作用僅有微弱的抗膽堿作用, , 不阻斷不阻斷 受體受體 應用應用 ： 1.1.房撲、房顫房撲、房顫: : 療效不如奎尼丁療效不如奎尼丁 2.2.對室性心動過速對室性心動過速: : 療效優(yōu)于奎尼丁療效優(yōu)于奎尼丁 3.3.治療心梗后室性心律失常（猝死）治療心梗后室性心律失常（猝死） 不良反應不良反應 久用引起久用引起“紅斑狼瘡樣反應紅斑狼瘡樣反應”，故用藥以不超過，故用藥以不超過1 1月為宜。月為宜。 丙吡胺（丙吡胺（DisopyramideDisopyr

13、amide） 對心臟的直接作用與奎尼丁相似對心臟的直接作用與奎尼丁相似 抑制心功能抑制心功能: :丙丙 普普 奎奎 加重心律失常加重心律失常: : 丙丙 普普 奎奎 普普（二）（二）BB類藥物：類藥物：輕度輕度抑制抑制Na通道通道 利多卡因、苯妥因鈉、美西律利多卡因、苯妥因鈉、美西律電生理特點：電生理特點： 1 1、輕度阻滯鈉通道，抑制、輕度阻滯鈉通道，抑制4 4相相NaNa+ + 內(nèi)流內(nèi)流, ,降低自律性降低自律性 2 2、促、促K K+ +外流，縮短動作電位復極過程，相對延長外流，縮短動作電位復極過程，相對延長ERP ERP 3 3、膜穩(wěn)定或麻醉作用、膜穩(wěn)定或麻醉作用利多卡因（利多卡因（L

14、idocaineLidocaine） 局麻作用，局麻作用，p.o.首過效應，采用首過效應，采用i.v.藥理作用藥理作用： 1.1.降低自律性降低自律性: : 抑制抑制4 4相相NaNa內(nèi)流，促內(nèi)流，促K K外流外流 2.2.改善改善傳導性：傳導性：作用于病變區(qū)，消除折返作用于病變區(qū)，消除折返 細胞外細胞外K K+ +低時促低時促K K+ +外流致超極化外流致超極化加快傳導加快傳導消除折返消除折返 心肌梗死區(qū)能減慢傳導心肌梗死區(qū)能減慢傳導消除折返消除折返 高濃度時或細胞外高高濃度時或細胞外高K K+ +減慢傳導減慢傳導 3.3.縮短縮短APDAPD相對延長相對延長ERPERP： 抑制抑制2 2相

15、相NaNa內(nèi)流；促內(nèi)流；促3 3相相K K外流，外流， APDERPAPDERP但但(EPDAPD)(EPDAPD)，消除折返，消除折返 1 1、選擇性浦氏纖維自律性、選擇性浦氏纖維自律性2 2、相對延長、相對延長ERP ERP 3 3、改善病區(qū)傳導、改善病區(qū)傳導利多卡因?qū)π募±嗫ㄒ驅(qū)π募PAP、心電圖及、心電圖及ERP/APD ERP/APD 比值的影響比值的影響ERP/APDERP/APD比值比值01234 20 0-20-40-60-80-100動作電位時相動作電位時相QST相應心電圖相應心電圖Q-TQ-TRERPAPD- 給藥前給藥前- 給藥后給藥后 不良反應不良反應 1.1.中樞

16、神經(jīng)系統(tǒng)中樞神經(jīng)系統(tǒng)：嗜睡，頭痛，視物模糊，過量可引起驚厥，：嗜睡，頭痛，視物模糊，過量可引起驚厥， 甚至呼吸抑制。甚至呼吸抑制。 2.2.大劑量：大劑量：BpBp，竇性心動過緩、竇性停博、房室傳導阻滯。，竇性心動過緩、竇性停博、房室傳導阻滯。 禁忌癥禁忌癥 嚴重室內(nèi)和房室傳導阻滯者禁用嚴重室內(nèi)和房室傳導阻滯者禁用 應用應用 僅用于僅用于室性室性心律失常。（房性無效）心律失常。（房性無效） 急性心肌梗塞伴發(fā)的室性心律失常的急性心肌梗塞伴發(fā)的室性心律失常的首選藥，首選藥，對強心對強心 苷中毒也有效。苷中毒也有效。苯妥英鈉（苯妥英鈉（Phenytoin SodiumPhenytoin Sodium

17、）作用特點：作用特點：1.1.電生理與利多卡因相似，降低自律性，相對延長電生理與利多卡因相似，降低自律性，相對延長ERP，但，但其其改善改善房室傳導，特別是強心甙中毒時傳導阻滯。房室傳導，特別是強心甙中毒時傳導阻滯。 與強心苷競爭與強心苷競爭NaNa+ +-K-K+ +ATPATP酶酶應用：應用：v主要用于強心苷類藥物中毒所致的心律失常主要用于強心苷類藥物中毒所致的心律失常v也可用于麻醉、心臟病手術(shù)后室性心律失常也可用于麻醉、心臟病手術(shù)后室性心律失常 美西律（美西律（MexiletineMexiletine）1 1化學結(jié)構(gòu)、作用、應用均與利多卡因相似化學結(jié)構(gòu)、作用、應用均與利多卡因相似2 2特

18、點特點： 口服有效，口服有效，常用于維持利多卡因的療效，常用于維持利多卡因的療效， 禁忌癥：禁忌癥：對重度心衰、心源性休克、緩慢型心律失常及對重度心衰、心源性休克、緩慢型心律失常及 心內(nèi)傳導阻滯者忌用心內(nèi)傳導阻滯者忌用 C：明顯抑制：明顯抑制Na通道通道普羅帕酮（心律平）普羅帕酮（心律平） 藥理作用及應用藥理作用及應用 阻滯阻滯Na內(nèi)流，減慢傳導內(nèi)流，減慢傳導, 降低自律性，對降低自律性，對APD影響較小。影響較小。 廣譜廣譜，主要用于室性，主要用于室性 心率失常。心率失常。 不良反應不良反應 心臟毒性（房室阻滯，心動過緩）心臟毒性（房室阻滯，心動過緩） 恩卡尼恩卡尼,勞卡尼勞卡尼,氟卡尼氟卡

19、尼 類：類：受體阻滯藥受體阻滯藥 主要通過阻斷主要通過阻斷受體而發(fā)揮作用受體而發(fā)揮作用普萘洛爾（普萘洛爾（ Propranolol 心得安）心得安） 1. 自律性：阻斷心臟自律性：阻斷心臟受體，降低竇房結(jié)、浦氏纖維自律性受體，降低竇房結(jié)、浦氏纖維自律性 2. 傳導性：傳導性： 治療量治療量: 抑制抑制0相相Ca內(nèi)流，房室結(jié)傳導性內(nèi)流，房室結(jié)傳導性 高濃度高濃度: 膜穩(wěn)定作用膜穩(wěn)定作用, 抑制抑制0相相Na內(nèi)流內(nèi)流, 浦氏纖維傳導浦氏纖維傳導 3. ERP：延長房室結(jié)：延長房室結(jié)ERP. 抗心律失?；A抗心律失?；A 降低心肌降低心肌O2，減輕心肌缺血，有利心律失常的治療。，減輕心肌缺血，有利心

20、律失常的治療。 應用應用 v主要用于室上性主要用于室上性(房顫房顫,房撲房撲,心動過速心動過速),v竇性心動過速竇性心動過速 v合并有高血壓、心絞痛的患者合并有高血壓、心絞痛的患者v 僅對運動或精神因素所致室性心律失常有效。僅對運動或精神因素所致室性心律失常有效。三、三、類藥類藥延長動作電位時程藥延長動作電位時程藥 胺碘酮胺碘酮（乙胺碘呋酮）（乙胺碘呋酮）（Amiodarone） 作用特點作用特點 慢效、慢效、 t12長、口服長效、廣譜長、口服長效、廣譜 藥理作用藥理作用 1. 1.抑制多種離子通道抑制多種離子通道v 減少減少K+外流外流, 主要作用主要作用是延長是延長APD/ERP，消除折返

21、。，消除折返。v阻滯阻滯Ca, Na通道通道,對自律性，傳導性均有降低。對自律性，傳導性均有降低。2. 阻斷阻斷 、受體受體: 松弛血管平滑肌，擴冠脈，減少心肌耗氧量松弛血管平滑肌，擴冠脈，減少心肌耗氧量 應用應用 1 1、各種室上性及室性心律失常、各種室上性及室性心律失常2 2、也適用于冠心病引起的心律失常、也適用于冠心病引起的心律失常 不良反應不良反應 1 1甲狀腺功能亢進或低下：甲狀腺功能亢進或低下：2 2角膜黃色斑：不影響視力，停藥可恢復角膜黃色斑：不影響視力，停藥可恢復4 4肝臟損害，間質(zhì)性肺炎，肺纖維化嚴重肝臟損害，間質(zhì)性肺炎，肺纖維化嚴重 5 5心律失?；蚣又匦墓δ懿蝗盒穆墒С；蚣又匦墓δ懿蝗篿viv時較易出現(xiàn)時較易出現(xiàn)四、四、類藥類藥鈣拮抗藥鈣拮抗藥維拉帕米（維拉帕米（VerapamilVerapamil） （戊脈安）（異博定）（戊脈安）（異博定）作用：作用：選擇性阻滯慢鈣通道，抑制選擇性阻滯慢鈣通道，抑制CaCa+ +內(nèi)流內(nèi)流 1 1、竇房結(jié)及房室結(jié)自律性、竇房結(jié)及房室結(jié)自律性 2 2、傳導、傳導、ERPERP，利于消除折返，利于消除折返 3 3、心肌收縮力、心肌收縮力，耗氧，耗氧 4 4、外周血管擴張，血壓、外周血管擴張，血壓應用：陣發(fā)性室上性心動過速：陣發(fā)性室上性心動過速：首選首選 也適用于兼有心絞痛，高血壓的患者也適用于兼有心絞痛