河南省建設(shè)工程安全措施審查備案申請(qǐng)表

1、附件2編號(hào)： 市（縣）建安字（201 ）第 號(hào)河南省建設(shè)工程安全施工措施審查備案表工程名稱：平頂山市國(guó)家安全局綜合技術(shù)樓工程地址：新城區(qū)未來(lái)路與瑞光路交叉口東北角建設(shè)單位（蓋章）：監(jiān)理單位（蓋章）：施工單位（蓋章）：河南省建設(shè)廳監(jiān)制二一 年 月 日一、基本情況工程名稱平頂山市國(guó)家安全局綜合技術(shù)樓工程地址新城區(qū)未來(lái)路與瑞光路交叉口東北角結(jié)構(gòu)框架層數(shù)7建筑面積（規(guī)模）7436.28m造價(jià)1366萬(wàn)元開工時(shí)間竣工時(shí)間建設(shè)單位平頂山市國(guó)家安全局項(xiàng)目負(fù)責(zé)人崔永強(qiáng)電察單位市城市規(guī)劃設(shè)計(jì)院勘察分院資質(zhì)等級(jí)乙級(jí)單位負(fù)責(zé)人邵熙蔚電計(jì)單位市城市規(guī)劃設(shè)計(jì)院資質(zhì)等級(jí)

2、甲級(jí)單位負(fù)責(zé)人張志存電理單位河南誠(chéng)社工程管理有限公司資質(zhì)等級(jí)甲級(jí)總監(jiān)理工程師周清來(lái)電工單位河南鴻盛建筑工程有限公司資質(zhì)等級(jí)一級(jí)項(xiàng)目經(jīng)理秦曉鋒電全生產(chǎn)許可證證號(hào)（豫）JZ安許證字2010060636-08備 注二、安全施工措施有關(guān)情況項(xiàng) 目落實(shí)情況施工組織設(shè)計(jì)（方案）已落實(shí)危險(xiǎn)性較大的分部分項(xiàng)工程專項(xiàng)施工方案已落實(shí)施工現(xiàn)場(chǎng)的總平面布置圖和安全標(biāo)志布置圖已落實(shí)施工現(xiàn)場(chǎng)三通一平、五牌一圖、安全宣傳標(biāo)語(yǔ)和安全警示標(biāo)志已落實(shí)預(yù)防主要傷害發(fā)生的措施，包括：防高處墜落、防觸電、防機(jī)械傷害、防物體打擊、防坍塌、防火災(zāi)、防中毒已落實(shí)文

3、明施工的主要措施，包括：大門、圍墻、場(chǎng)地、宣傳欄、食堂、住宿、藥箱、公廁已落實(shí)臨時(shí)設(shè)施規(guī)劃方案和已搭建的情況已落實(shí)施工現(xiàn)場(chǎng)安全防護(hù)設(shè)施搭設(shè)（設(shè)置）計(jì)劃已落實(shí)施工進(jìn)度計(jì)劃已落實(shí)安全措施費(fèi)用計(jì)劃及落實(shí)證明辦理工傷保險(xiǎn)、意外傷害保險(xiǎn)、安全生產(chǎn)風(fēng)險(xiǎn)抵押金的證明施工單位企業(yè)經(jīng)理（法人）與項(xiàng)目經(jīng)理簽定的安全生產(chǎn)目標(biāo)責(zé)任書已落實(shí)項(xiàng)目入場(chǎng)人員安全培訓(xùn)情況（含分包隊(duì)伍）已落實(shí)施工現(xiàn)場(chǎng)安全生產(chǎn)事故應(yīng)急救援預(yù)案已落實(shí)審查人： 總監(jiān)： 公章：備注：以上內(nèi)容由現(xiàn)場(chǎng)監(jiān)理人員如實(shí)審查核對(duì)、填寫，總監(jiān)審批簽字并加蓋公章。三、施工單位企業(yè)經(jīng)理（法人）、項(xiàng)目經(jīng)理、安全管理人員名單序號(hào)姓 名性別年齡崗位資格證號(hào)考核證號(hào)電 話1辛振

4、青男總經(jīng)理135690266662秦曉鋒男33項(xiàng)目經(jīng)理0374580豫建安B（2014）3500225188375182723辛文衛(wèi)男45技術(shù)負(fù)責(zé)人B09070900072186395809044李英偉男46質(zhì)量員41151060000277135137551005衛(wèi)鵬程男30施工員41151010000337156399803066魯芳欣女28安全員豫建安C（2014）1910194151375021197張亞可女23資料員4115114000031115738173917四、施工單位特種作業(yè)人員名單序號(hào)姓 名性別年齡工 種資格證號(hào)發(fā)證日期1李銀超男31塔式起重機(jī)駕駛1219JX-TQZD0

5、019632廖風(fēng)喜男熔化焊接與熱切割T4104021958081536532014.8.203秦紅偉男47電工12040200004121752012.9.254王祥男28司索工豫建起(實(shí)習(xí))D-SS100402015.2.175魏梁玉男架子工T4104111980092355726王合方男架子工、建設(shè)單位項(xiàng)目負(fù)責(zé)人及安全管理人員名單序號(hào)姓 名性別年齡職務(wù)電 話1崔永強(qiáng)男52副局長(zhǎng)137818699962靳學(xué)東男53主任科員139375089883張黎鋼男53大隊(duì)長(zhǎng)137837567894周景宏男52基建辦科員186375397995李占勝男63甲方代表

6、工程監(jiān)理單位人員名單序號(hào)姓名性別年齡職務(wù)資格證號(hào)電話1周清來(lái)男41總監(jiān)理工程師00252505132337016512鄭永崗男35專業(yè)監(jiān)理工程師41130618B02223135921993103張文曉男42水電監(jiān)理安裝工程師00423199185375815524陳高星男25監(jiān)理員41130912B02183137818123255李彩婷女38見證員41130329B0011013782436677七、起重機(jī)械設(shè)備及施工機(jī)具一覽表序號(hào)設(shè)備名稱規(guī)格型號(hào)臺(tái)數(shù)生產(chǎn)廠家生產(chǎn)許可證號(hào)產(chǎn)品合格證號(hào)檢測(cè)報(bào)告安全狀況1塔式起重機(jī)QTZ501新鄉(xiāng)克瑞重型機(jī)械科技股份有限公司TS2410680-2014已檢測(cè)良好2鋼筋彎曲機(jī)GW401上海興通建筑機(jī)械廠有良好3數(shù)控液壓調(diào)直斷機(jī)GT4-121杭州桐廬三鑫機(jī)械有限公司有良好4圓盤鋸有良好5鏟車5.01廣西柳工機(jī)械股份有限公司有良好6推土車1有良好7挖土機(jī)PC4001小松（常州）機(jī)械有限公司有良好8挖土機(jī)PC2001小松（常州）機(jī)械有限公司有良好9振動(dòng)壓路機(jī)LSS2201一拖（洛陽(yáng)）建筑機(jī)械有限公司有良好10水準(zhǔn)儀DTS1有良好11經(jīng)緯儀JS-11有良好建設(shè)