流行病學、循證醫(yī)學問答題

1、1、循證醫(yī)學的核心思想、主要觀點、基本原則？核心思想:醫(yī)務人員應該認真地、明智地、深思熟慮地運用在臨床研究中得到的最新、最有力的科學研究信息來診治病人。EBM是最佳研究證據與醫(yī)師的臨床實踐和病人價值觀三者之間的結合主要觀點：1）過去的醫(yī)學實踐也是基于證據的，但這個證據不是循證醫(yī)學所特指的“現有最佳證據”。2）經驗也是證據，但他們是不可靠的、低質量的證據。3）循證醫(yī)學是一種有組織、有計劃的集體行為。4）在應用證據時，要考慮病人的特殊性，并根據自己的臨床經驗，綜合考慮各種因素，作出最合適的選擇。5）當高質量的研究證據不存在時，前人或個人的實踐經驗是最好的證據?；驹瓌t：1）系統(tǒng)、全面查尋研究證據并

2、應用臨床流行病學的原則和方法嚴格評價文獻的質量；2）應用最佳證據進行醫(yī)療決策。2、循證醫(yī)學實踐“五部曲”：1）確定擬解決的具體臨床問題；2）系統(tǒng)、全面地檢索現有臨床研究證據；3）評價研究證據的真實性、可靠性和臨床重要性；4）應用最佳研究證據并結合臨床專業(yè)知識、病人的選擇解決臨床問題，指導醫(yī)療決策；5）評價實踐后的效果和效率，進一步提高。3、臨床流行病學的特點、研究內容與學科性質？臨床流行病學特點：1.臨床特點：研究主體：臨床醫(yī)生；研究基地：臨床各學科；研究對象：病人及其群體，研究整體的人，而不是人的某一部分（細胞、組織、器官等）；研究內容：臨床研究的設計、測量及評價。2.流行病學特點：群體的觀

3、點；對比的觀點；概率論的觀點。3.多學科相結合的特點：臨床醫(yī)學、流行病學、衛(wèi)生統(tǒng)計學、衛(wèi)生經濟學、社會醫(yī)學和醫(yī)學社會學等研究內容：臨床流行病學的研究內容是臨床研究的設計、測量和評價。設計：臨床研究方案和觀察方法的設計；測量：應用客觀的方法衡量和比較各種臨床現象和結局。；評價：運用臨床流行病學和循證醫(yī)學的原則和標準，全面、客觀地評價臨床研究證據的真實性、可靠性和適用性。學科性質：臨床流行病學的基礎是臨床醫(yī)學，是在臨床醫(yī)學基礎上建立起來的一門方法學，構成臨床醫(yī)學的重要基礎課之一。4臨床流行病學研究常用抽樣方法有哪些？抽樣工作應遵循哪些原則？臨床流行病學研究常用抽樣方法：目前在流行病學調查中使用的抽

4、樣方法有單純隨機抽樣、系統(tǒng)抽樣、分層抽樣、整群抽樣和多級抽樣。抽樣工作應遵循的原則（抽樣調查的原則）：1保證每一個個體具有同等的機會被抽取；2必須隨機抽樣；3足夠的樣本含量；4抽取的調查對象分布均勻。5、 簡述確定診斷標準時應遵循哪些原則？確定標準時應遵循的原則：鑒別診斷試驗的繁簡程度；漏掉一個可能病例的后果是否嚴重，早診斷療效佳取高靈敏度，反之取高特異度；隔一定間隔期后再一次檢查的可能性；該病的患病率：患病率高時診斷標準要放寬，以減少假陰性；患病率低時診斷標準要嚴格，以減少假陽性。一旦選定了標準，就必須嚴格執(zhí)行，不允許隨意更改。6、 簡述臨床試驗的基本特征？1 臨床試驗是實驗性而非觀察性的研

5、究。2臨床試驗有嚴格的平行對照。3臨床試驗屬于動態(tài)隊列的前瞻性研究。4臨床試驗應特別注意受試者的安全性和依從性。7、簡述臨床試驗確定效應指標應遵循哪些原則？效應指標的選擇原則：客觀性：定量指標一般以客觀記錄為主，定性指標也應盡量用客觀方法記錄，避免主觀心理因素造成偏倚。特異性：要與研究目的密切相關，能確切反應處理因素的效應，因而要盡可能選用特異性指標，以防止非處理因素的干擾。靈敏性：對處理因素要能靈敏地反應出來。由于醫(yī)學實驗方法日新月異，故應根據專業(yè)知識、研究目的和要求，選用新的靈敏指標。穩(wěn)定性：任何實驗指標都要求穩(wěn)定性好，能被不同時間、地點和操作者重復證實，誤差應在允許范圍之內。結局性：盡可

6、能選用結局性指標，少用中間性指標。8簡述臨床試驗設計的基本原則？臨床試驗設計的基本原則是：設置對照、隨機分組、盲法實施、重復原則。（一）設置對照的原則：一致性原則，對等原則。對照的種類與方法：隨機同期對照，空白對照，安慰劑對照，交叉設計，自身對照，非隨機同期對照，歷史性對照，潛在對照（二）隨機分組：方法有簡單隨機分組，區(qū)組隨機分組，分層隨機分組（三）盲法實施：在試驗實施過程，有必要不讓一方或雙方知道試驗內容，以排除可能的信息偏倚，使研究結果具備客觀性、可靠性和真實性。有單盲法、雙盲法、三盲法。（四）重復原則：重復是指樣本含量的大小或重復實驗次數的多少。在實驗前必須估計適當的樣本含量，以便得出有

7、意義的結論。這就是重復原則。循證醫(yī)學實踐的重要觀點與誤區(qū)是什么？實踐循證醫(yī)學重要觀點：1）重點是臨床干預效果，但并不排斥基礎研究的重要性；2）強調證據最好來自RCTS系統(tǒng)評價的重要性，但并不排斥設計良好的非隨機對照研究所獲得的證據；3）強調科學的證據，但并不排斥專家的臨床經驗。實踐EBM的誤區(qū)：1）可忽視臨床經驗和直覺2）不需要基礎研究和病理生理學知識3）可忽視臨床技能如病史采集、體格檢查等4）最佳證據就是隨機對照試驗或系統(tǒng)評價和Meta-分析5）實踐循證醫(yī)學一定會降低醫(yī)療費用臨床流行病學研究中測量應注意什么？臨床流行病學研究中測量應注意:（1）試驗的措施要有反應性和可度量性；試驗的措施要有作

8、用，而且這種作用能客觀地反應出來并被臨床及實驗室等檢查方法及指標度量。（2）測量的方法要有敏感性和特異性；良好的敏感性才能發(fā)現措施的效應，而良好的特異性才能確認這種效應。（3）測量指標的判斷標準和臨床意義要明確。不論是定性指標還是定量指標，都必須具備臨床意義，有公認的判斷標準。臨床流行病學評價內容有哪些？臨床流行病學評價內容：1） 研究設計方案:選題、研究對象的選擇與分組、觀察指標的測量、質量控制、結論及其外推的客觀性等。2） 臨床意義的評價:3） 研究結果的統(tǒng)計學分析和評價:描述性統(tǒng)計與推斷性統(tǒng)計（顯著性檢驗）。4） 研究結果的衛(wèi)生經濟學評價:成本-效果分析、成本-效益分析、成本-效用分析等

9、評價社會效益及經濟效益。5）臨床適用性何為科赫法則？關于一種微生物是不是某病的病原，Koch提出了四個條件：從該病的每個病人都能發(fā)現的這個病原微生物；該病原微生物不僅能從病人分離出來，而且能培養(yǎng)出純品；用此純品接種易感動物或人時，必能使該病重復出現。從感染的動物身上，能從新分離到該病原菌微生物?！居纱诵纬商禺惒∫蛘f或單病因說。即每一種疾病必定是由某一種特異的病原物（如致病微生物）所引起。第一個被證實符合科赫法則的疾病是炭疽?！砍Ｓ玫慕饦藴视心男?？1） 病理學診斷（組織活檢或尸體解剖）；2） 外科手術發(fā)現；3） 特殊的影像診斷（如冠狀動脈造影診斷冠心?。?） 病原學診斷；5） 臨床綜合診斷；6）

10、 長期隨訪獲得的肯定診斷。內部真實性、外部真實性，兩者有何關系？內部真實性與外部真實性的聯系:1 沒有內部真實性的結果必定沒有外部真實性，具有內部真實性的結果也未必都有外部真實性。2 增加研究對象的同質性（如限制類型如年齡、職業(yè)、體質特征或疾病分型等），可改善內部真實性。3 增加研究對象的異質性，可改善外部真實性。4 在研究中經常將只有內部真實性而無外部真實性的結果任意推廣應用至靶人群以外的其他人群，導致張冠李戴、南轅北轍、貽誤時機。5 在實際研究中需綜合考慮研究對象的同質性和異質性問題。開展多中心臨床試驗應注意什么？1）強有力的領導，充足的財物支撐，嚴格的組織培訓；2）嚴密組織，分工明確，各

11、中心全面實行隨機化方案，同期進行；3）充分合作，及時小結，協調統(tǒng)一，及時解決出現的問題；4）建立標準化的結局評價方法和統(tǒng)一的數據管理系統(tǒng)，共同總結報告；5）應答率8590%簡述臨床試驗設計的基本要素及其應注意或把握的要點？臨床試驗設計的基本要素：臨床試驗的目的是觀察和論證某個或某些研究因素對研究對象所產生的效應。臨床試驗設計應圍繞研究因素、研究對象和試驗效應等3個基本要素展開。處理因素應注意下列問題：1處理因素的性質和強度2處理因素的靈敏度和特異度3處理因素的標準化研究對象應注意下列問題：1、診斷標準（納入、排除標準）2、對處理因素的反應性（要求不僅靈敏度高而且特異度強）。3、合作性和安全性試

12、驗效應應注意下列問題：1、選擇的效應指標2、有明確的療效判定標準。簡述臨床試驗設置對照組的原則？列舉常用對照組類型？臨床試驗設置對照的原則：一致性原則：對照組與實驗組之間必須具有可比性，要求除處理因素外，其他條件在理論是應完全一致。對等原則：從統(tǒng)計學角度考慮，組間人數相等的組間合并誤差最小，因此，對照組的例數應與實驗組例數相等，一般對照組例數不應少于實驗組例數；同等重視各組以避免霍桑效應。對照的種類：隨機同期對照：空白對照；安慰劑對照；交叉設計；自身對照；非隨機同期對照；歷史性對照；潛在對照簡述臨床試驗隨機分組方法？臨床試驗隨機分組方法：簡單隨機分組。區(qū)組隨機法。分層隨機法。簡單隨機分組：如采

13、用隨機數表進行抽樣等。區(qū)組隨機法：適用于臨床病例先后就診，逐步累積樣本的隨機方法?？梢钥朔唵坞S機分組的缺點，任何時候都能保證試驗組（A組）與對照組（B組）的病人數保持平衡。分層隨機法：用對可能產生混雜作用的因素（如年齡、性別、病情特點等）先行分層，然后在層內隨機分配病人到實驗組或對照組。分層隨機是一種較為理想的隨機分組方案，它使臨床特點和影響結果的混合因素均勻地分布于試驗組和對照組中，在兩組較為均衡，可比性較好，使實際結果更加可信。簡述病因推導的步驟與方法？1） 通過測量相對危險度觀察聯系2） 通過探討研究設計、資料收集有無缺陷來識別排除偏倚（系統(tǒng)誤差、虛假聯系）3）通過探討研究設計、資料分

14、析有無缺陷及專業(yè)知識來識別排除混雜（間接聯系）4）通過統(tǒng)計學檢驗來識別排除機遇（隨機誤差）簡述病因推斷標準？推斷標準（真實性1-4、重要性5-6、適用性7-8）：1） .證據來自何種研究設計類型2） .研究對象是否明確定義，組間可比性如何3） .隨訪時間是否足夠以至于結局得以出現，應答率高低4） .研究結果是否滿足病因推斷標準5） .關聯強度（strengthofassociation）6） .關聯強度的精確度7） .自己關注的人群與證據中研究對象是否差異性8） .自己關注的人群中該暴露因素的暴露比例簡述病因的探索的程序與方法？（一）收集基礎資料：通過病例報告、病例系列研究、生態(tài)學研究、橫斷面

15、調查以及探索性病例對照研究等方法可以為形成病因假設提供基礎資料。（二）形成病因假設1求同法2求異法3共變法4類推法5剩余法（三）檢驗病因假設：應用描述性流行病學方法獲得疾病的分布特征，進而提出病因假設。簡述診斷試驗研究時選擇研究對象要點？為了保證研究對象具有較強的代表性，選擇研究對象應把握以下要點：1 病例組應當包括該病的各種不同臨床類型：輕、中、重；早、中、晚期；典型的、非典型的；有、無并發(fā)癥；治療過、未治療過等。2 對照組應選自確實無該病的其他病例，并且應包括易與該病相混淆的其他疾病，一般不能只選正常人做對照。3 病例組、對照組均應是同期進入研究的連續(xù)樣本或者是按比例抽樣樣本，而不能由研究

16、者隨意選擇。簡述診斷試驗的評價方法與指標？（一）真實性（常用指標包括靈敏度、特異度、誤診率、漏診率和正確診斷指數等）。（二）可靠性：評價方法與指標（1）計量資料的評價方法（2）計數資料的評價方法（3）等級資料的評價方法（三）預測值（陽性預測值、陰性預測值）（四）似然比（陽性似然比、陰性似然比）（五）受試者工作特性曲線（ROCffi線常用來決定最佳臨界點，通常最接近左上角那一點，可定為最佳臨界點。診斷試驗研究的評價標準：1.是否與金標準進行同步獨立盲法比較；2.研究對象的來源與構成情況是否清楚；3.樣本含量是否足夠；4.對“正?！敝档亩x是否準確、合理；5.診斷試驗的評價指標是否合適；6.診斷試

17、驗的可靠性高低；7.作為整組診斷試驗的組成部分的試驗應檢測其貢獻率；8.是否詳細介紹具體方法與注意事項；9.是否進行效用分析與適用性分析。簡述提高診斷質量的方法？提高診斷質量就是提高診斷指標質量、提高診斷方法的質量與可靠性?？蓮囊韵聨讉€方面加以考慮。1盡量選用客觀指標。2選擇正確而合適的指標，對計量指標則應考慮合適的分界值，使其有盡可能高的靈敏度和特異性。3對指標的測量，要把方法及可能影響結果的步驟及條件都進行標化。4聯合試驗5建立專科門診。6轉診和會診。7高危人群或有特殊臨床表現人群。影響疾病預后的因素有哪些？早期診斷、及時治療。疾病本身的特點。病情輕重。患者身體素質。醫(yī)療條件。社會與家庭因

18、素。病人的依從性.危險因素作用強度。簡述預后研究的注意事項有哪些？預后研究包括預后評定、健康相關生命質量研究與預后因素研究3個方面。注意事項：選擇具有代表性的研究對象。各觀察組間應均衡可比。明確的零點時間。明確的觀察終點、合理隨訪期限與間隔時間。保證隨訪率。盡可能采用“盲法”觀察。危險因素作用強度對預后的影響。簡述預后研究中常見偏倚的種類及其控制要點？常見偏倚的種類及其控制要點：1集合偏倚，2零點偏倚，3遷移偏倚，4測量偏倚，5回憶偏倚，6報告偏倚，7存活隊列偏倚，8混雜偏倚。偏倚控制：1選擇具有代表性的研究對象2采用多種對照3采取措施提高應答率4制定明細的資料收集方法和嚴格的質量控制方法5盡

19、可能采用“盲法”收集資料6盡量采用客觀指標的信息7隨機分組8配對9標準化10分層分析與多因素分析簡述偏倚的定義、特性和分類？1. 定義：偏倚是指在流行病學研究的設計、實施或資料分析階段，由于設計者、操作者的人為因素，在選擇觀察對象、收集資料、處理數據、分析資料或解釋結果時產生的各種系統(tǒng)誤差。2. 特性：偏倚是從樣本研究中所得結果不能如實反映目標人群真實結果的一種系統(tǒng)誤差，具有一定的方向性。3. 分類：選擇偏倚、信息偏倚、混雜偏倚簡述選擇偏倚控制方法？1控制選擇偏倚的基本方法1）研究者對整個研究過程可能出現的各種選擇偏倚應有充分的了解、掌握2）嚴格掌握研究對象的納入與排除標準3）采取措施提高應答率4）采用多種對照2在應用具體研究方法時控制選擇偏倚的主要針對性措施1）在橫斷面調查時，采用隨機抽樣，并保證一定的樣本含量，以增強樣本的代表性，必要時可采用分層隨機抽樣的方法，盡量提高應答率。2）在病例對照研究中，最好用人群中全部新發(fā)病或新發(fā)病的隨機樣本；對照應能代表產生病例的人群。若難以做到，則在多個醫(yī)院選擇病例，同時選擇醫(yī)院與社區(qū)對照，并盡可能選用新病例，不用死亡病例和老弱對象。3）在隊列