（二十）輸血質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn) 編號 評審內(nèi)容 檢查要點(diǎn) 檢查方法

1、（二十）輸血質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)編號評審內(nèi)容檢查要點(diǎn)檢查方法157輸血管理機(jī)構(gòu)設(shè)施設(shè)備配置符合要求，人員結(jié)構(gòu)合理(1) 人員結(jié)構(gòu)合格，人員數(shù)量符合浙江省醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床用血管理考核細(xì)則規(guī)定要求。輸血科主任應(yīng)具有本科以上學(xué)歷、5年以上本專業(yè)工作經(jīng)驗(yàn)或?qū)？茖W(xué)歷、10年以上本專業(yè)工作經(jīng)驗(yàn)查閱相關(guān)檔案和材料評分標(biāo)準(zhǔn)：0分：均不符合；1分：人員結(jié)構(gòu)、數(shù)量不符合；2分：科主任資歷不符；3分：全部符合(2) 房屋布局、設(shè)施和儀器設(shè)備應(yīng)符合規(guī)定要求。房屋設(shè)置遠(yuǎn)離污染源，靠近手術(shù)室或病區(qū)現(xiàn)場查看評分標(biāo)準(zhǔn)：0分：均不符合；1分：房屋布局、設(shè)施和儀器設(shè)備有一樣及多樣不符合；2分：房屋布局、設(shè)施和儀器設(shè)備符合，未遠(yuǎn)離污染源

2、或靠近手術(shù)室；3分：全部符合(3) 要求清潔區(qū)、半污染區(qū)、污染區(qū)布局合理，標(biāo)示清晰?，F(xiàn)場查看評分標(biāo)準(zhǔn)：0分：均不符合；1分：清潔區(qū)、半污染區(qū)、污染區(qū)布局不合理，但標(biāo)志清晰；2分：清潔區(qū)、半污染區(qū)、污染區(qū)布局合理，標(biāo)示無或不清晰；3分：全部符合* (4) 遵循用血申請、采集血標(biāo)本、用血、輸血管理流程，建立臨床輸血反應(yīng)處理制度和應(yīng)急用血預(yù)案查閱相關(guān)制度和記錄，并現(xiàn)場查看評分標(biāo)準(zhǔn)：0分：均不符合；1分：未遵循用血申請、采集血標(biāo)本、用血、輸血管理流程，但建立臨床輸血反應(yīng)處理制度和應(yīng)急用血預(yù)案；2分：遵循用血申請、采集血標(biāo)本、用血、輸血管理流程，但未建立臨床輸血反應(yīng)處理制度和應(yīng)急用血預(yù)案或不完善的；3分

3、：全部符合(5) 輸血科人員具備輸血、檢驗(yàn)、醫(yī)療、護(hù)理等專業(yè)知識，并接受相關(guān)理論和實(shí)踐技能的培訓(xùn)和考核查閱相關(guān)人員的培訓(xùn)記錄；現(xiàn)場測試：10人以上抽2人，10人以下抽1人評分標(biāo)準(zhǔn)：0分：均不符合；1分：現(xiàn)場抽查考核理想，但沒有相關(guān)培訓(xùn)和考核記錄的；2分：有培訓(xùn)和考核記錄，但現(xiàn)場抽查不理想的；3分：全部符合，現(xiàn)場抽查考核理想158制訂合理的用血計(jì)劃，確保搶救和急診用血且保證合理用血(1)具備為臨床提供 24小時供血服務(wù)的能力，滿足臨床工作需要。與指定供血單位簽訂供血協(xié)議查閱供血協(xié)議和相關(guān)工作記錄評分標(biāo)準(zhǔn)：0分：沒有簽訂供血協(xié)議的；1分：全年四次以上（含四次）：不能滿足臨床工作需要的；2分：全年兩

4、次以下（含兩次）不能滿足臨床工作需要的；3分：全部符合(2)醫(yī)院輸血科血庫備血不得零庫存查看現(xiàn)場評分標(biāo)準(zhǔn)：0分：沒有庫存；3分：有庫存(3)根據(jù)臨床用血需求制訂合理的用血計(jì)劃和安全儲血量，按周、月、年度向供血機(jī)構(gòu)報(bào)用血計(jì)劃現(xiàn)場查看周、月、年的用血計(jì)劃報(bào)表評分標(biāo)準(zhǔn)：0分：均不符合；1分：制訂合理的用血計(jì)劃和安全儲血量，未按周、月、年度向供血機(jī)構(gòu)報(bào)用血計(jì)劃；2分：未制訂合理的用血計(jì)劃和安全儲血量，但按周、月、年度向供血機(jī)構(gòu)報(bào)用血計(jì)劃；3分：全部符合* (4)嚴(yán)格掌握并執(zhí)行輸血適應(yīng)癥，定期評價(jià)與分析用血趨勢抽查上年輸血病歷2-5份/月，每季抽1月評分標(biāo)準(zhǔn)：0分：40%以下抽查病歷符合要求的；1分：4

5、0%60%抽查病歷符合要求的；2分：60%80%抽查病歷符合要求的；3分：80%以上抽查病歷符合要求的(5)使用血液保護(hù)技術(shù)，積極開展自體輸血現(xiàn)場查閱記錄并計(jì)算自體輸血所占比例評分標(biāo)準(zhǔn)：0分：未開展不得分；1分：開展自體輸血種類不齊，占臨床用血總量3%以下；2分：開展三種自體輸血占臨床用血總量3%5%；3分：開展三種自體輸血占臨床用血總量5%以上* (6)開展對臨床醫(yī)師輸血知識的教育與培訓(xùn)話動，促進(jìn)臨床合理用血，每年至少1次，并記錄查看培訓(xùn)記錄、培訓(xùn)教材評分標(biāo)準(zhǔn)：0分：為開展活動不得分；1分：有記錄，無教材；2分：有教材，無記錄，但實(shí)際進(jìn)行的；3分：全部符合159嚴(yán)格執(zhí)行輸血技術(shù)操作規(guī)范，輸血

6、質(zhì)量全程監(jiān)控(1)利用計(jì)算機(jī)血液管理系統(tǒng)，實(shí)施質(zhì)量監(jiān)測與信息反饋現(xiàn)場查看評分標(biāo)準(zhǔn)：0分：沒有血液管理系統(tǒng)的；3分：全部符合(2)嚴(yán)格執(zhí)行輸血技術(shù)操作規(guī)程查看輸血記錄和相關(guān)制度 評分標(biāo)準(zhǔn)：0分：查到三處含以上未按要求的；1分：查到兩處未按要求的；2分：查到一處未按要求的；3分：全部符合* (3)有臨床輸血過程的質(zhì)量管理監(jiān)控及效果評價(jià)的制度與流程。查閱相關(guān)制度、流程、監(jiān)控記錄和輸血效果評價(jià)評分標(biāo)準(zhǔn)：0分：均不符合；1分：發(fā)現(xiàn)有一例沒有監(jiān)控記錄的；2分：有監(jiān)控制度和流程無效果評價(jià)的；3分：全部符合* (4)有控制輸血感染的方案，開展輸血感染疾病的登記、報(bào)告和調(diào)查處理工作制度和執(zhí)行記錄查閱相關(guān)制度和記

7、錄評分標(biāo)準(zhǔn)：0分：實(shí)際發(fā)生輸血感染病例；1分：制度不全的又沒有工作記錄的，且沒有發(fā)生輸血感染病例；2分：未執(zhí)行工作記錄的且沒有發(fā)生輸血感染病例；3分：全部符合且沒有發(fā)生輸血感染病例(5)有報(bào)廢血液處理的制度與流程并記錄查看現(xiàn)場、查閱制度與記錄評分標(biāo)準(zhǔn)：0分：均沒有的；1分：有制度與流程沒記錄的；2分：有制度與記錄沒有流程的；3分：全部符合* (6)受血者輸血前經(jīng)血液傳播病原體的檢查達(dá)100，對輸血感染者進(jìn)行調(diào)查與處理，記錄符合規(guī)定查輸血病歷：抽查上年輸血病歷2-5份/月，每季抽1月評分標(biāo)準(zhǔn)：0分：90%以下的抽查病歷符合要求的；1分：90%-95%的抽查病歷符合要求的；2分：95%-99%的抽

8、查病歷符合要求的；3分：100%以上抽查病歷符合要求的* (7)有輸血不良反應(yīng)及其處理預(yù)案及點(diǎn)評制度，實(shí)施記錄及時、規(guī)范。輸血不良反應(yīng)反饋率 100%查閱相關(guān)制度、輸血不良反應(yīng)回報(bào)單、查看現(xiàn)場實(shí)施記錄評分標(biāo)準(zhǔn)：0分：查到三份含以上不合要求的；1分：查到兩份不合要求的；2分：查到一份不合要求的；3分：全部符合160 輸血治療的知情告知與記錄(1) 向受血方充分說明使用血與血制品的必要性、風(fēng)險(xiǎn)及利弊，并簽署輸血知情治療同意書，輸血治療知情同意書簽署率100。查輸血病歷，有否簽署輸血知情治療同意書：抽查上年輸血病歷2-5份/月，每季抽1月；現(xiàn)場詢問輸血病人四人評分標(biāo)準(zhǔn)：0分：發(fā)現(xiàn)兩份病歷以上或詢問兩

9、名輸血病人以上不達(dá)標(biāo)的；1分：發(fā)現(xiàn)兩份病歷或詢問兩名輸血病人不達(dá)標(biāo)的；2分：發(fā)現(xiàn)一份病歷或詢問一名輸血病人不達(dá)標(biāo)的；3分：抽查病歷100%符合，現(xiàn)場抽查輸血病人符合要求的(2) 無家屬簽字的、無自主意識患者的緊急輸血按有關(guān)規(guī)定執(zhí)行查相關(guān)制度和記錄評分標(biāo)準(zhǔn)：0分：有制度無記錄及檢查發(fā)現(xiàn)兩次以上未按有關(guān)規(guī)定的；1分：有制度無記錄；2分：檢查發(fā)現(xiàn)一次未按規(guī)定執(zhí)行的；3分：全部符合(3)輸血治療知情同意書應(yīng)進(jìn)入病歷保存查輸血病歷，有否簽署輸血知情治療同意書：抽查上年輸血病歷2-5份/月，每季抽1月評分標(biāo)準(zhǔn)：0分：抽查三份及以上不合要求的；1分：抽查兩份不合要求的；2分：抽查一份不合要求的；3分：100

10、%抽查病歷符合(4) 輸血前評估指征或檢測指標(biāo)明確查相關(guān)制度和與第（3）條所查病歷相對應(yīng)的輸血申請單評分標(biāo)準(zhǔn)：0分：抽查三份及以上不合要求的；1分：抽查兩份不合要求的；2分：抽查一份不合要求的；3分：100%抽查病歷符合* (5) 輸血治療病程記錄完整詳細(xì)，包括輸血原因，輸注種類、血型和數(shù)量，輸注過程觀察情況，有無輸血反應(yīng)、輸注效果評價(jià)等內(nèi)容抽查病歷：抽查上年輸血病歷2-5份/月，每季抽1月，查看輸血開始時間、15分鐘、結(jié)束時間的輸血記錄評分標(biāo)準(zhǔn)：0分：抽查發(fā)現(xiàn)三份及以上不符合；1分：抽查發(fā)現(xiàn)兩份不符合；2分：抽查發(fā)現(xiàn)一份不符合；3分：全部符合(6) 手術(shù)輸血，手術(shù)記錄、麻醉記錄、護(hù)理記錄、術(shù)

11、后記錄中出入血量要完整一致查看手術(shù)室相關(guān)記錄、抽查手術(shù)輸血現(xiàn)病歷2-5份評分標(biāo)準(zhǔn)：0分：抽查發(fā)現(xiàn)三份及以上不符合；1分：抽查發(fā)現(xiàn)兩份不符合；2分：抽查發(fā)現(xiàn)一份不符合；3分：全部符合* (7) 定期對臨床醫(yī)師進(jìn)行合理用血的評價(jià)，其結(jié)果用于個人業(yè)績與用血權(quán)限的認(rèn)定查閱相關(guān)制度和實(shí)施記錄評分標(biāo)準(zhǔn)：0分：抽查發(fā)現(xiàn)三人及以上不符合；1分：抽查發(fā)現(xiàn)兩人不符合；2分：抽查發(fā)現(xiàn)一人不符合；3分：全部符合161履行用血報(bào)批手續(xù)；做好血液入庫、貯存、發(fā)放和運(yùn)輸管理。(1) 有輸血申請登記、血液入出庫管理、血液核對、血液貯存及相容性檢測的制度。血液的出入庫記錄完整率100%。供、受血者血型復(fù)查率100%。血液有效期

12、內(nèi)使用率100%查閱制度、現(xiàn)場查看評分標(biāo)準(zhǔn)：0分：一個100%要求都不符合的；1分：符合1個100%要求；2分：符合2個100%要求的；3分：全部符合(2) 臨床用血超過 2000毫升履行報(bào)批手續(xù)，需要科室主任簽名或輸血科醫(yī)師會診同意，報(bào)醫(yī)務(wù)科批準(zhǔn)；緊急用血必須履行補(bǔ)辦報(bào)批手續(xù)查閱相關(guān)制度和實(shí)施記錄、抽查2000毫升以上輸血現(xiàn)病歷2-5份評分標(biāo)準(zhǔn)：0分：抽查發(fā)現(xiàn)三份及以上不符合；1分：抽查發(fā)現(xiàn)兩份不符合；2分：抽查發(fā)現(xiàn)一份不符合；3分：全部符合* (3)嚴(yán)格執(zhí)行血液發(fā)放、領(lǐng)取、運(yùn)輸、交接制度查閱制度和記錄；并現(xiàn)場查看評分標(biāo)準(zhǔn)：0分：有制度和記錄，現(xiàn)場查看有三人及以上不符合的；1分：有制度和記錄

13、，現(xiàn)場查看有兩人不符合的；2分：有制度和記錄，現(xiàn)場查看有一人不符合的；3分：全部符合* (4) 嚴(yán)格執(zhí)行輸血前的檢驗(yàn)和核對制度，實(shí)施記錄及時、規(guī)范，且保存完好查閱制度和記錄；并現(xiàn)場查看評分標(biāo)準(zhǔn)：0分：有制度和記錄，現(xiàn)場查看有三人及以上不符合的；1分：有制度和記錄，現(xiàn)場查看有兩人不符合的；2分：有制度和記錄，現(xiàn)場查看有一人不符合的；3分：全部符合(5) 血液發(fā)出后，受血者和獻(xiàn)血血標(biāo)本于2-6保存至少 7天現(xiàn)場查看，查一周所有標(biāo)本評分標(biāo)準(zhǔn)：0分：發(fā)現(xiàn)三例及以上不合要求；1分：發(fā)現(xiàn)兩例不合要求；2分：發(fā)現(xiàn)一例不合要求；3分：全部符合162開展室內(nèi)質(zhì)控，參加室間評價(jià) * (1) 開展室內(nèi)質(zhì)量控制，有記錄、分析并持續(xù)改進(jìn)查閱相關(guān)制度和實(shí)施記錄評分標(biāo)準(zhǔn)：0分：未開展