第五十六章運(yùn)動(dòng)系統(tǒng)慢性損傷

1、第五十六章運(yùn)動(dòng)系統(tǒng)慢性損傷了解常見的運(yùn)動(dòng)系統(tǒng)慢性損傷的診斷和治療原則。目的大綱一、臨床特點(diǎn)1.有自限性，病程1224個(gè)月，約60%不能恢復(fù)到正常功能。2.發(fā)病率2%5%，年齡4070歲，女多于男。第一節(jié)粘連性肩關(guān)節(jié)囊炎（肩周炎）五十肩3.臨床癥狀：肩部某一處疼痛，與動(dòng)作、姿勢有明顯關(guān)系。嚴(yán)重時(shí)患肢不能梳頭、洗面和扣腰帶。夜間因翻身移動(dòng)肩部而痛醒。初期尚能指出疼痛點(diǎn)，后期范圍擴(kuò)大，感覺疼痛來源于肱骨。4.體格檢查：壓痛。以肩袖間隙區(qū)、肱二頭肌長腱常見。肩關(guān)節(jié)各方向主動(dòng)、被動(dòng)活動(dòng)均不同程度受限，以外展、外旋和內(nèi)旋、后伸最重。5.輔助檢查：（1）MRI：關(guān)節(jié)囊增厚，厚度大于4mm對診斷本病的特異性達(dá)

2、95%；（2）肩關(guān)節(jié)造影：容量小于 10ml（正常1518ml）；（3）X線平片：肩部結(jié)構(gòu)正常，可有不同程度骨質(zhì)疏松。（一）診斷：發(fā)病年齡、疼痛特點(diǎn)、查體。（二）鑒別診斷（教材過細(xì)，建議從略）1.肩袖損傷 2.肩峰撞擊綜合征3.肩關(guān)節(jié)不穩(wěn) 4.神經(jīng)根型頸椎病5.其他永久起搏器后肩周痛；肩胛背神經(jīng)卡壓綜合征；鎖骨遠(yuǎn)端骨折，鎖骨溝鋼板使用后；肩部炎癥、腫瘤。二、診斷及鑒別診斷二、診斷及鑒別診斷目的：緩解疼痛，恢復(fù)功能。每日進(jìn)行肩關(guān)節(jié)的主動(dòng)活動(dòng)鍛煉，活動(dòng)時(shí)以不引起劇痛為限。其他包括：1.早期理療、針灸、適度的推拿按摩。2.痛點(diǎn)局限局部注射醋酸潑尼松龍或得寶松，緩解疼痛。3.疼痛嚴(yán)重非甾體類抗炎鎮(zhèn)痛藥

3、及肌松弛劑。4.癥狀持續(xù)且重麻醉下手法復(fù)位或關(guān)節(jié)鏡松解粘連，然后注入類固醇或透明質(zhì)酸鈉。5.若為肩外因素所致，除局部治療外，還需對原發(fā)病進(jìn)行治療。三、治療三、治療第二節(jié)第二節(jié)肱骨外上髁炎肱骨外上髁炎一、臨床表現(xiàn)及診斷一、臨床表現(xiàn)及診斷1.逐漸出現(xiàn)肘關(guān)節(jié)外側(cè)痛，用力握拳、屈腕時(shí)加重，以致不能逐漸出現(xiàn)肘關(guān)節(jié)外側(cè)痛，用力握拳、屈腕時(shí)加重，以致不能持物。持物。2.肱骨外上髁、橈骨頭及二者間局限性、極敏銳的壓痛。肱骨外上髁、橈骨頭及二者間局限性、極敏銳的壓痛。3.伸肌腱牽拉試驗(yàn)（伸肌腱牽拉試驗(yàn)（Mills征）：伸肘握拳、屈腕、前臂旋征）：伸肘握拳、屈腕、前臂旋前時(shí)，肘部外側(cè)出現(xiàn)疼痛為陽性。前時(shí)，肘部外側(cè)

4、出現(xiàn)疼痛為陽性。伸肌腱牽拉試驗(yàn)（伸肌腱牽拉試驗(yàn)（Mills征）征）肘伸直，握拳、屈腕。肘伸直，握拳、屈腕。然后將前臂旋前，能誘發(fā)肘外側(cè)劇痛者為陽性。然后將前臂旋前，能誘發(fā)肘外側(cè)劇痛者為陽性?；驹瓌t：限制腕關(guān)節(jié)活動(dòng)尤其是握拳伸腕的動(dòng)作。在橈骨頭下方伸肌上捆扎彈性保護(hù)帶。其他包括：1.壓痛點(diǎn)：局部藥物封閉治療（醋酸潑尼松龍或得寶松與2%利多卡因混合液）。2.早期治療不當(dāng)，病程長、癥狀頑固者：手術(shù)（伸肌總腱起點(diǎn)剝離松解術(shù)或卡壓神經(jīng)血管束切除結(jié)扎術(shù)）。3.可在橈骨頭下方伸肌上捆扎彈性保護(hù)帶，以減少肌腱起點(diǎn)處的牽張應(yīng)力。二、治療二、治療一、臨床表現(xiàn)及診斷最多見于中、環(huán)指1.早期：晨起患指僵硬、疼痛，緩

5、慢活動(dòng)后癥狀可消失，疼痛常在近側(cè)指間關(guān)節(jié)。2.彈響指或彈響拇：隨病程延長逐漸出現(xiàn)彈響伴明顯疼痛，嚴(yán)重者患指屈曲，不敢活動(dòng)。3.體檢：遠(yuǎn)側(cè)掌橫紋處捫及黃豆大小的痛性結(jié)節(jié)，屈伸患指，該結(jié)節(jié)隨屈肌腱上、下移動(dòng)，或出現(xiàn)彈撥現(xiàn)象，并感到彈響即發(fā)生于此處 。第三節(jié)第三節(jié)手部狹窄性腱鞘炎手部狹窄性腱鞘炎1.局部制動(dòng)和腱鞘內(nèi)局部藥物封閉。2.無效手術(shù)切除狹窄的腱鞘。小兒先天性狹窄性腱鞘炎應(yīng)手術(shù)（保守治療無效）。二、治療二、治療了解腰腿痛及頸了解腰腿痛及頸肩痛的病因、發(fā)肩痛的病因、發(fā)病機(jī)理、診斷和病機(jī)理、診斷和鑒別診斷及治療鑒別診斷及治療原則。原則。第一節(jié)第一節(jié)頸椎病頸椎病一、分型及臨床表現(xiàn)一、分型及臨床表現(xiàn)1

6、.神經(jīng)根型神經(jīng)根型最常見最常見2.脊髓型脊髓型最嚴(yán)重最嚴(yán)重3.交感神經(jīng)型交感神經(jīng)型最麻煩最麻煩4.椎動(dòng)脈型椎動(dòng)脈型最突然最突然1.神經(jīng)根型頸椎病神經(jīng)根型頸椎病發(fā)病率最高（發(fā)病率最高（50%60%）（1）癥狀：開始為頸肩痛，短期加重，并向上肢放射。可有皮膚麻）癥狀：開始為頸肩痛，短期加重，并向上肢放射。可有皮膚麻木、過敏，上肢肌力下降、手指動(dòng)作不靈活。木、過敏，上肢肌力下降、手指動(dòng)作不靈活。（2）體格檢查：因患側(cè)頸部肌痙攣，頭喜偏向患側(cè)，肩部上聳。病程長者上）體格檢查：因患側(cè)頸部肌痙攣，頭喜偏向患側(cè)，肩部上聳。病程長者上肢肌萎縮。患肢上舉、外展和后伸有不同程度受限。局部有壓痛。神經(jīng)系統(tǒng)肢肌萎縮。

7、患肢上舉、外展和后伸有不同程度受限。局部有壓痛。神經(jīng)系統(tǒng)檢查有較明確的定位體征。檢查有較明確的定位體征。上肢牽拉試驗(yàn)（上肢牽拉試驗(yàn)（+），壓頭試驗(yàn)（），壓頭試驗(yàn)（+）。）。（3）影像學(xué)：）影像學(xué)：X線：頸椎生理前凸消失，椎間隙線：頸椎生理前凸消失，椎間隙變窄，椎體前、后緣骨質(zhì)增生，退行性變窄，椎體前、后緣骨質(zhì)增生，退行性改變。改變。CT或或MRI：椎間盤突出、椎管和：椎間盤突出、椎管和神經(jīng)根管狹窄及脊神經(jīng)受壓。神經(jīng)根管狹窄及脊神經(jīng)受壓。2.脊髓型頸椎病脊髓型頸椎病約占約占10%15%最先出現(xiàn)的癥狀：四肢乏力，行走、持物不穩(wěn)，最先出現(xiàn)的癥狀：四肢乏力，行走、持物不穩(wěn)，而頸痛不明顯。而頸痛不明顯。

8、病情進(jìn)展，發(fā)生自下而上的上運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元性癱病情進(jìn)展，發(fā)生自下而上的上運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元性癱瘓。瘓。3.交感神經(jīng)型頸椎病交感神經(jīng)型頸椎病交感神經(jīng)興奮癥狀：頭痛、頭暈；視力下降，瞳孔擴(kuò)大或縮小，眼后交感神經(jīng)興奮癥狀：頭痛、頭暈；視力下降，瞳孔擴(kuò)大或縮小，眼后部脹痛；心跳加速、心律不齊，心前區(qū)痛，血壓升高；出汗異常；耳鳴、部脹痛；心跳加速、心律不齊，心前區(qū)痛，血壓升高；出汗異常；耳鳴、聽力下降，發(fā)音障礙等。聽力下降，發(fā)音障礙等。交感神經(jīng)抑制癥狀：頭昏，眼花，流淚，鼻塞，心動(dòng)過緩，血壓交感神經(jīng)抑制癥狀：頭昏，眼花，流淚，鼻塞，心動(dòng)過緩，血壓下降及胃腸脹氣等。下降及胃腸脹氣等。4.椎動(dòng)脈型頸椎病椎動(dòng)脈型頸椎病眩暈

9、眩暈主要癥狀，表現(xiàn)為旋轉(zhuǎn)性、主要癥狀，表現(xiàn)為旋轉(zhuǎn)性、浮動(dòng)性或搖晃性眩暈；浮動(dòng)性或搖晃性眩暈；頭痛；頭痛；視覺障礙：突發(fā)性弱視或失明、復(fù)視，視覺障礙：突發(fā)性弱視或失明、復(fù)視，短期內(nèi)自動(dòng)恢復(fù)；短期內(nèi)自動(dòng)恢復(fù)；猝倒：因椎動(dòng)脈受到刺激突然痙攣引起；猝倒：因椎動(dòng)脈受到刺激突然痙攣引起；其他：運(yùn)動(dòng)及感覺障礙，以及精神癥其他：運(yùn)動(dòng)及感覺障礙，以及精神癥狀。狀。小結(jié)小結(jié)各型頸椎病的特點(diǎn)：各型頸椎病的特點(diǎn)：最常見最常見神經(jīng)根型神經(jīng)根型最嚴(yán)重最嚴(yán)重脊髓型脊髓型最麻煩最麻煩交感神經(jīng)型交感神經(jīng)型最突然最突然椎動(dòng)脈型椎動(dòng)脈型二、診斷及鑒別診斷二、診斷及鑒別診斷（一）診斷（一）診斷中年以上，病史、體檢，特別是神經(jīng)系統(tǒng)檢查

10、；中年以上，病史、體檢，特別是神經(jīng)系統(tǒng)檢查；X線；線；必要時(shí)必要時(shí)+CT、MRI。（二）鑒別診斷（較多，盡力了解）（二）鑒別診斷（較多，盡力了解）1.神經(jīng)根型神經(jīng)根型（1）粘連性肩關(guān)節(jié)囊炎。）粘連性肩關(guān)節(jié)囊炎。（2）胸廓出口綜合征：）胸廓出口綜合征：X線可發(fā)現(xiàn)頸肋、鎖骨與第線可發(fā)現(xiàn)頸肋、鎖骨與第1肋骨間隙狹窄肋骨間隙狹窄+鎖骨下血管造影。鎖骨下血管造影。（3）肌萎縮型側(cè)索硬化癥：對稱性發(fā)?。唬┘∥s型側(cè)索硬化癥：對稱性發(fā)?。桓杏X正常；無神經(jīng)根性疼痛。感覺正常；無神經(jīng)根性疼痛。（4）頸神經(jīng)根腫瘤：進(jìn)行性根性疼痛）頸神經(jīng)根腫瘤：進(jìn)行性根性疼痛+MRI。2.脊髓型脊髓型（1）頸椎骨折、脫位、結(jié)核）頸

11、椎骨折、脫位、結(jié)核和腫瘤和腫瘤脊髓壓迫癥；脊髓壓迫癥；（2）后縱韌帶骨化癥：）后縱韌帶骨化癥：X線、線、CT可確診?？纱_診。3.椎動(dòng)脈型、交感神經(jīng)型椎動(dòng)脈型、交感神經(jīng)型（1）能引起眩暈者：）能引起眩暈者：梅尼埃病（美尼爾?。┟纺岚２。滥釥柌。┭a(bǔ)充：反復(fù)發(fā)作眩暈，伴惡心、嘔吐，一側(cè)補(bǔ)充：反復(fù)發(fā)作眩暈，伴惡心、嘔吐，一側(cè)耳鳴、耳堵、聽力下降；耳鳴、耳堵、聽力下降；鏈霉素鏈霉素內(nèi)耳前庭損害；內(nèi)耳前庭損害；頭部外傷頭部外傷眩暈；眩暈；神經(jīng)官能癥神經(jīng)官能癥眩暈。眩暈。（2）冠狀動(dòng)脈供血不足：）冠狀動(dòng)脈供血不足：與交感神經(jīng)型相似之處：心前區(qū)痛、心律紊亂；與交感神經(jīng)型相似之處：心前區(qū)痛、心律紊亂；不同：沒

12、有上肢節(jié)段性疼痛和感覺異常，心電圖（不同：沒有上肢節(jié)段性疼痛和感覺異常，心電圖（+），血管擴(kuò)張劑可緩），血管擴(kuò)張劑可緩解癥狀。解癥狀。（3）鎖骨下動(dòng)脈缺血）鎖骨下動(dòng)脈缺血綜合征：綜合征：有椎有椎-基底動(dòng)脈供基底動(dòng)脈供血不足表現(xiàn)，患側(cè)上肢血不足表現(xiàn)，患側(cè)上肢乏力、沉重、疼痛及麻乏力、沉重、疼痛及麻木。木。檢查：患側(cè)上肢血壓檢查：患側(cè)上肢血壓低于健側(cè)、橈動(dòng)脈搏動(dòng)減低于健側(cè)、橈動(dòng)脈搏動(dòng)減弱、患側(cè)鎖骨處可聞及血弱、患側(cè)鎖骨處可聞及血管雜音。管雜音。椎動(dòng)脈造影椎動(dòng)脈造影確確診。診。三、治療三、治療1.非手術(shù)治療非手術(shù)治療（1）推拿按摩：脊髓型以外，早期有效。）推拿按摩：脊髓型以外，早期有效。（2）頜枕帶

13、牽引：除脊髓型外，均適用。）頜枕帶牽引：除脊髓型外，均適用。（3）理療。（）理療。（4）自我保健。（）自我保健。（5）頸托和圍領(lǐng)。）頸托和圍領(lǐng)。（6）藥物：嚴(yán)重者用非甾體抗炎藥、肌松弛劑）藥物：嚴(yán)重者用非甾體抗炎藥、肌松弛劑及鎮(zhèn)靜劑。及鎮(zhèn)靜劑。2.手術(shù)手術(shù)指征：非手術(shù)治療無效，或反復(fù)發(fā)作者，指征：非手術(shù)治療無效，或反復(fù)發(fā)作者，或脊髓型頸椎病癥狀進(jìn)行性加重者?；蚣顾栊皖i椎病癥狀進(jìn)行性加重者。第六節(jié)第六節(jié)腰椎間盤突出癥腰椎間盤突出癥一、臨床表現(xiàn)一、臨床表現(xiàn)常見于常見于2050歲，男女之比歲，男女之比46：1。1.腰痛腰痛大多數(shù)患者最先出現(xiàn)的大多數(shù)患者最先出現(xiàn)的癥狀，發(fā)生率約癥狀，發(fā)生率約90% 。

14、2.坐骨神經(jīng)痛坐骨神經(jīng)痛絕大多數(shù)是腰絕大多數(shù)是腰45，腰腰5骶骶1間隙突出，故坐骨神經(jīng)痛最多見。間隙突出，故坐骨神經(jīng)痛最多見。典型癥狀：從下腰部向臀部、大腿后方、小腿外側(cè)直到足部的放典型癥狀：從下腰部向臀部、大腿后方、小腿外側(cè)直到足部的放射痛。腹壓增加（噴嚏或咳嗽）時(shí)疼痛加劇。射痛。腹壓增加（噴嚏或咳嗽）時(shí)疼痛加劇。早期為痛覺過敏，較重者出現(xiàn)感覺遲鈍或麻木。早期為痛覺過敏，較重者出現(xiàn)感覺遲鈍或麻木。高位腰椎間盤突出（腰高位腰椎間盤突出（腰23、腰、腰34）可引起股神經(jīng)痛。）可引起股神經(jīng)痛。3.神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn)十分重要！必須徹底記?。。▓?zhí)醫(yī)）【回顧：馬尾】【回顧：馬尾】馬尾馬尾脊髓下端終止于腰椎脊髓

15、下端終止于腰椎12水平，水平，在此水平以下的椎管內(nèi)包含著腰諸節(jié)的在此水平以下的椎管內(nèi)包含著腰諸節(jié)的神經(jīng)根。神經(jīng)根?！狙a(bǔ)充】馬尾神經(jīng)受壓：【補(bǔ)充】馬尾神經(jīng)受壓：雙側(cè)大腿、小腿、足跟后側(cè)及會(huì)陰部遲雙側(cè)大腿、小腿、足跟后側(cè)及會(huì)陰部遲鈍，大、小便功能障礙。鈍，大、小便功能障礙。4.直腿抬高試驗(yàn)及加強(qiáng)試驗(yàn)：陽性率約直腿抬高試驗(yàn)及加強(qiáng)試驗(yàn)：陽性率約90%。正常：下肢抬高到正常：下肢抬高到60度度70度時(shí)感腘窩不度時(shí)感腘窩不適。適?；颊撸禾Ц咴诨颊撸禾Ц咴?0度以內(nèi)即可出現(xiàn)坐骨神經(jīng)痛度以內(nèi)即可出現(xiàn)坐骨神經(jīng)痛5.壓痛及骶棘肌痙攣。壓痛及骶棘肌痙攣。6.腰椎側(cè)凸：姿勢性代償畸形，有輔助診斷腰椎側(cè)凸：姿勢性代償畸

16、形，有輔助診斷價(jià)值。價(jià)值。7.腰部活動(dòng)受限。腰部活動(dòng)受限。8.特殊檢查特殊檢查重要！重要?。?）CT：有較大診斷價(jià)值，目前已普遍采用。：有較大診斷價(jià)值，目前已普遍采用。（2）MRI：可了解髓核突出的程度和位置，并鑒別占：可了解髓核突出的程度和位置，并鑒別占位性病變。位性病變。（3）B超：簡單，無損傷。超：簡單，無損傷。（4）X線平片：不能直接反映是否存在椎間盤突出。線平片：不能直接反映是否存在椎間盤突出。（5）其他電生理檢查（肌電圖、神經(jīng)傳導(dǎo)速度及誘發(fā)）其他電生理檢查（肌電圖、神經(jīng)傳導(dǎo)速度及誘發(fā)電位）：協(xié)助確定神經(jīng)損害的范圍及程度，觀察治療電位）：協(xié)助確定神經(jīng)損害的范圍及程度，觀察治療效果。效

17、果。二、診斷及鑒別診斷二、診斷及鑒別診斷診斷：如僅有診斷：如僅有CT、MRI表現(xiàn)而無臨床表現(xiàn)，不應(yīng)診表現(xiàn)而無臨床表現(xiàn)，不應(yīng)診斷本病。斷本病。鑒別診斷：鑒別診斷：1.以腰痛為主的疾病以腰痛為主的疾病（1）腰肌勞損和棘上、棘間韌帶損傷）腰肌勞損和棘上、棘間韌帶損傷最常見的腰痛最常見的腰痛原因。原因。（2）第）第3腰椎橫突綜合征。腰椎橫突綜合征。（3）椎弓根峽部裂與脊椎滑脫癥。）椎弓根峽部裂與脊椎滑脫癥。（4）腰椎結(jié)核或腫瘤。）腰椎結(jié)核或腫瘤。2.以坐骨神經(jīng)痛為主的疾病以坐骨神經(jīng)痛為主的疾?。?）梨狀肌綜合征。）梨狀肌綜合征。（2）盆腔疾病，如盆腔后壁的炎癥、腫瘤等。）盆腔疾病，如盆腔后壁的炎癥、腫瘤等。3.以腰痛伴坐骨神經(jīng)痛為主的疾病以腰痛伴坐骨神經(jīng)痛為主的疾?。?）腰椎管狹窄癥。）腰椎管狹窄癥。（2）神經(jīng)根或馬尾腫瘤。）神經(jīng)根或馬尾腫瘤。三、治療三、治療1.非手術(shù)治療非手術(shù)治療約約80%可緩解或治愈?？删徑饣蛑斡＿m應(yīng)證：年輕、初次發(fā)作或病程較短者；適應(yīng)證：年輕、初次發(fā)作或病程較