醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證延續(xù)申請(qǐng)表

1、醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證有效期延續(xù) 申請(qǐng)書申請(qǐng)單位：蓋章申請(qǐng)時(shí)間：亠、根本情況日 月 年 至合ft) ( 區(qū)鄉(xiāng) 地7 屬4打 系木 關(guān)系8) 屬關(guān) 隸屬屬Jtt 利 營(yíng) 3 性 A 禾 營(yíng) 性 A 禾 營(yíng) 質(zhì) 性 營(yíng) 經(jīng)K 立日 2 會(huì) 社 象 對(duì) 務(wù) 艮 月法定代表人女 男 別 性主要負(fù)責(zé)人女 男 別 性專專稱 職 釦 職稱 職 釦 職亠咼亠咼:2m2m2m元 萬 金 資 定 固 元 萬 計(jì) 金 資元 萬 元 萬他 其 診 巡 院 住 診 急 診 1、-數(shù) 椅 診 科 牙目 科 療 診 的 隹1、人員情況職工總數(shù)：其中衛(wèi)生技術(shù)人員數(shù)：其他技術(shù)人員數(shù)：行政后勤人員數(shù)：其中執(zhí)業(yè)醫(yī)師數(shù)：助理執(zhí)業(yè)醫(yī)師數(shù)：

2、執(zhí)業(yè)護(hù)士數(shù)：中醫(yī) 醫(yī)牛主任中醫(yī)師副主任中醫(yī)師主治中醫(yī)師中醫(yī)師中醫(yī)士其他中西 醫(yī)結(jié) 合主任醫(yī)師副主任醫(yī)師主治醫(yī)師醫(yī)師醫(yī)士西醫(yī) 醫(yī)牛主任醫(yī)師副主任醫(yī)師主治醫(yī)師醫(yī)師醫(yī)士中藥 人員主任中藥師副主任中藥師主管中藥師中藥劑師中藥劑士西藥 人員主任西藥師副主任西藥師主管西藥師西藥劑師四約劑士檢驗(yàn) 人員主任檢驗(yàn)師副主任檢驗(yàn)師主管檢驗(yàn)師檢驗(yàn)師檢驗(yàn)士護(hù)理 人員主任護(hù)師副主任護(hù)師主管護(hù)師護(hù)師護(hù)士放射 技術(shù) 人員主任技師副主任技師主管技師技師技士口腔 技術(shù) 人員主任技師副主任技師主管技師技師技士其他 衛(wèi)技 人員工程 技術(shù) 人員高級(jí)工程師工程師助理工程師技術(shù)員財(cái)會(huì) 人員高級(jí)會(huì)計(jì)師會(huì)計(jì)師助理會(huì)計(jì)師會(huì)計(jì)員三、儀器設(shè)備情況名

3、稱數(shù)量名稱數(shù)量大 型 儀 器 設(shè) 備(1)伽瑪?shù)?10) 丫 一照相機(jī)(2)核磁共振成像儀(MRI)(11)體外循環(huán)機(jī)(3)全身CT(12)腹腔鏡(手術(shù)用)(4)頭部CT(13)碎石機(jī)(5)鈷60治療機(jī)(14)彩色多普勒成像儀(6)加速器(15)自動(dòng)生化分析儀(10萬元以上)(7) 500mAX光機(jī)(16)血液透析機(jī)(8) 600mAX光機(jī)(17)環(huán)氧乙烷消毒設(shè)備(9) 1000mA以上X光機(jī)普通設(shè)備注：普通設(shè)備欄如不夠，請(qǐng)自行另附頁(yè)。四、業(yè)務(wù)開展情況一執(zhí)業(yè)期間依法執(zhí)業(yè)情況：二執(zhí)業(yè)期間執(zhí)業(yè)登記工程變更情況:三執(zhí)業(yè)期間發(fā)生醫(yī)療事故與重大醫(yī)療平安事件的報(bào)告處理情況:五、申請(qǐng)有效期延續(xù)的容醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱：地址：郵政編碼：所有制形式：醫(yī)療機(jī)構(gòu)類別：診療科目：效勞對(duì)象：床位牙椅：注冊(cè)資金：法定代表人：主要負(fù)責(zé)人：經(jīng)營(yíng)性質(zhì)：有效期延續(xù)：由年月日至：年月日登記號(hào)：?醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證?到期換證，需提交一個(gè)月申請(qǐng)，并提交以下材料：1、醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證有效期延續(xù)申請(qǐng)書2、醫(yī)師、護(hù)士執(zhí)業(yè)證書復(fù)印件各1份3、 企業(yè)法人營(yíng)業(yè)執(zhí)照正副本事業(yè)單位提供其它證明機(jī)構(gòu)主體資格的證件復(fù)印 件1份4、?醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證?正副本原件5、法定代表人、主要負(fù)責(zé)人小