醫(yī)師執(zhí)業(yè)注冊申請審核表_第1頁
醫(yī)師執(zhí)業(yè)注冊申請審核表_第2頁
醫(yī)師執(zhí)業(yè)注冊申請審核表_第3頁
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文檔簡介

1、附件盲人醫(yī)療按摩人員執(zhí)業(yè)備案申請審核表姓名：盲人醫(yī)療按摩人員從事醫(yī)療按摩資格證書編號：填表時(shí)間:填表說明1. 本表供取得?盲人醫(yī)療按摩人員從事醫(yī)療按摩資格證書?后 的盲人醫(yī)療按摩人員申請執(zhí)業(yè)備案使用。2. 一律用鋼筆或簽字筆填寫，內(nèi)容要具體、真實(shí)，字跡要端正 清楚。3. 封面、表 1-2 由申請人或委托他人填寫，表 3-4 由有關(guān)部門 填寫。4. 表內(nèi)的年、月、日時(shí)間，一律用公歷阿拉伯?dāng)?shù)字填寫。5. 學(xué)歷應(yīng)填寫與申請類別相應(yīng)的最高學(xué)歷。6. “相片一律用近期小二寸免冠正面半身照。7. 如填寫內(nèi)容較多，可另加附頁。8. “最近一次年審?fù)ㄟ^時(shí)間取得“資格證書未滿 2 年者， 填“無。9. 本表一式

2、 3 份，執(zhí)業(yè)機(jī)構(gòu)、執(zhí)業(yè)機(jī)構(gòu)所在衛(wèi)生計(jì)生行政主管 部門或中醫(yī)藥管理部門、同級殘疾人聯(lián)合會各 1 份。姓名性 另y照片出生年月民族畢業(yè)學(xué)校學(xué)歷所學(xué)系、專業(yè)殘疾等級殘疾人證號碼家庭地址及郵政編碼專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格身份證號碼申請執(zhí)業(yè)機(jī)構(gòu)名稱及登記號申請執(zhí)業(yè) 機(jī)構(gòu)地址郵政 編碼獲得盲人醫(yī)療按摩人員從事醫(yī)療按摩資格證書時(shí)間取近一次年審?fù)ㄟ^時(shí)間何時(shí)何地因何 種原因受過何 種獎勵、何種 處分或處分個人工作經(jīng)歷時(shí)間單位技術(shù)職務(wù)證明人身體和健康狀況其他要說明的問題申請人簽字：年月日執(zhí)業(yè)機(jī)構(gòu)意見擬聘用科目：負(fù)責(zé)人：印章年月日衛(wèi)生計(jì)生行政主管部門或中醫(yī)藥管理 部門審批 意見執(zhí)業(yè)機(jī)構(gòu)及登記號：機(jī)構(gòu)地址及 ：聘用的科目：印章負(fù)責(zé)人：年月日備注醫(yī)療機(jī)構(gòu)盲人醫(yī)療按摩人員聘用證明姓名性別出生年月近期 二寸 免冠 正面半身 彩色照片畢業(yè)學(xué)校畢業(yè)年月醫(yī)學(xué)學(xué)歷所學(xué)系、專業(yè)住所地址郵政編碼殘疾人證號碼殘疾等級聯(lián)系 移動 盲人醫(yī)療按摩人員從事醫(yī)療按摩資格證書編號專業(yè)技術(shù)職務(wù)

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