上海市醫(yī)療技術臨床應用能力

1、上海市醫(yī)療技術臨床應用能力評估申請書技術名稱:申請單位:申請時間： 年月日上海市醫(yī)學會二O九年制申請須知本申請表的內(nèi)容均為真實信息二、嚴格按照?醫(yī)療技術臨床應用管理方法?的有關規(guī)定， 建立和完善技術應用的規(guī)章制度和操作標準，確保醫(yī)療平安；注意病例資料的整理和分析，及時總結臨床應用信息，定期評估工程負責人閱知并簽名 日期填表說明一、本市轄區(qū)內(nèi)凡申請新技術臨床應用的醫(yī)療機構，均應填 報本表。二、申請書各項內(nèi)容，必須實事求是，內(nèi)容真實，表達要明 確、嚴謹，字跡要清晰易辨。三、所有填寫入表格的醫(yī)務人員必須是取得執(zhí)業(yè)資格，注冊 在本單位的在職人員。四、本申請書一式八份至少2 份原件，用 A4 紙打印五、

2、電子版申請書一份發(fā)送至 。六、本申請書應附如下資料一份：1. 醫(yī)療機構執(zhí)業(yè)許可證副本、相關人員執(zhí)業(yè)證書、職稱證書 和培訓證書復印件加蓋醫(yī)療機構公章2. 該技術的相關管理制度和風險防范預案3. 與該工程相關的醫(yī)療器械或藥品注冊證書、經(jīng)營廠商營業(yè) 執(zhí)照及經(jīng)營許可證復印件加蓋醫(yī)療機構公章4. 國內(nèi)外有關該項技術研究和使用情況的檢索報告及技術資料5. 醫(yī)療機構醫(yī)學倫理審查報告附：倫理委員會成員姓名、 專業(yè)、職務、職稱等情況6. 衛(wèi)生行政部門要求的其他相關資料。亠、醫(yī)療機構根本情況醫(yī)療機構名稱地址郵政編碼醫(yī)療機構等級編制床位張所有制形式醫(yī)療機構性質(zhì)營利性非營利性聯(lián)系人 工程負責人 相關的技術管理標準和管

3、理制度建立未建立技術相關科室設置及人員結構情況1、申請單位相關學科根本情況一工程負責人出生年月所在科室專業(yè)年限本技術開展年限與本技術相 關的工作經(jīng) 歷及培訓進 修情況二學科人員獨立處理并發(fā)癥能力執(zhí)業(yè)地點如有多個請按 順序?qū)懨鳙@得職稱時間姓名職稱執(zhí)業(yè)范圍專業(yè)年限技術培訓進修情況主要人員情況三工程所在科室的專用設備、設施及工作根底場 所 情 況獨立病區(qū)個獨立病床張其他場所情況包括專用實驗室等場所名稱面積平方米專 用 設 備 情 況設備名稱型號及產(chǎn)地目、上. 前 已 開 展 同 類 技 術 應 用 情 況已開展工程具體名稱開展時間 年工作量 例/年并發(fā)癥發(fā)生率%圍手術期死亡率%四近三年內(nèi)是否發(fā)生與同

4、類技術有關的醫(yī)療事故：是否三、開展該項技術的目的、意義和實施方案一目的和意義需包括醫(yī)院的總體業(yè)務量與此項技術相關醫(yī)療需求等：二實施方案:四、該項醫(yī)療技術的根本概況2021版?且本市首次一：技術定義如屬于?全國醫(yī)療效勞價格工程標準 開展的技術，請標明工程編碼和工程名稱。限50個字二技術路線包括技術方法、所采用的儀器設備及技術的科學性等三該項技術的國內(nèi)外應用情況包括該項技術在國內(nèi)外的應用時間、范圍、例 數(shù)及獲得相關監(jiān)督管理部門的準入情況四適應證:五禁忌癥:六不良反響:八與同種疾病的其他診療技術的風險、療效、費用及療程比擬:五、該工程的應急預案和風險評估一該項技術的風險評估及應急預案:二該項技術的質(zhì)量控制措施:六、自評報告請從醫(yī)療機構綜合實力、人