2013臨床藥學第一期

1、臨床藥學第10卷第1期2 0 1 3邯鋼醫(yī)院藥事管理與藥物治療學委員會2021年第10卷第1期等級醫(yī)院評審?？?、 以醫(yī)院等級評審為契機推動醫(yī)院藥事管理工作 22、 參加衛(wèi)生部等級醫(yī)院評審培訓和現(xiàn)場檢查的體會 協(xié)和醫(yī)院院報33、 等級醫(yī)院評審標準檢查方法臨床科室涉藥事管理局部 54、 醫(yī)院評審評價追蹤方法臨床科室涉抗菌藥物、平安用藥局部案例12 5醫(yī)院合理用藥管理記錄規(guī)合理用藥、抗菌藥物管理、特殊藥品、高危藥品管理、用藥平安管理等 13以醫(yī)院等級評審為契機推動醫(yī)院藥事管理工作醫(yī)院等級評審的目的是通過科學、客觀、準確地評審醫(yī)院，促進醫(yī)院規(guī) 化、標準化、制度化建設，加強醫(yī)院管理，保障醫(yī)療質量和醫(yī)療

2、平安，改進醫(yī) 療效勞工作，不斷滿足人民群眾的醫(yī)療效勞需求。藥事管理是醫(yī)院管理的重要組成局部，醫(yī)院等級評審要求藥學部門建立“以 病人為中心的藥學管理工作模式，開展以合理用藥為核心的臨床藥學工作。 為到達?二級綜合醫(yī)院評審標準2021年版實施細那么?中藥事質量管理與持 續(xù)改進的目標要求，藥劑科根據醫(yī)院統(tǒng)一部署，通過屢次探討，科室成員深刻理 解了評審指標的涵，并將細那么中的“評審容層層分解，逐項逐條分解到各專 業(yè)組和個人，充分調動全體工作人員的積極性， 把責任落實到人，把工作落到實 處。根據醫(yī)院評審辦的統(tǒng)一安排，開始著手按“實施細那么進展嚴格自查、督 促、落實、整改，努力保證各項“評審容的達標。以下

3、是藥劑科開展等級醫(yī)院 評審工作努力落實的幾個重要方面：1、貫徹落實各項藥事管理法規(guī)，建立健全各項規(guī)章制度2、藥品供應滿足臨床需要，為患者提供平安、與時、人性化的效勞。1保證藥學效勞質量2藥品供應滿足臨床需要3保證藥品質量3、建立“以病人為中心的藥學管理工作模式，開展以合理用藥為核心的臨床 藥學工作。1抗菌藥物的合理使用2提供藥物咨詢效勞3開展臨床藥學工作4開展藥物平安性監(jiān)測5開展用藥宣教，定期出刊“藥訊，向醫(yī)護人員介紹新藥知識、藥物不良 反響以與合理用藥等方面的知識。4、特殊管理藥品、高危藥品的管理5、藥劑科全面質量與平安管理的持續(xù)改進醫(yī)院評審是對醫(yī)院進展的一次認真、細致、系統(tǒng)、全面的大整頓、

4、大檢閱、大檢查，醫(yī)院評審的意義重在質量持續(xù)改進和提高。醫(yī)院等級評審給藥學的發(fā) 展帶來了契機，改變了思想觀念，形成藥學效勞新的理念和意識，它對促進醫(yī) 院藥學事業(yè)的開展，提高藥學效勞質量具有很好的作用?！耙圆∪藶橹行?、“以 人為本的效勞理念逐步深入人心，醫(yī)院藥學已由單純的保障供應效勞向提供 合理用藥的技術效勞轉變。藥事質量持續(xù)改進與提高是藥學部門永恒的話題， 我們要不斷努力，切實履行新時代賦予藥師的職責。參加衛(wèi)生部等級醫(yī)院評審培訓和現(xiàn)場檢查的體會摘自協(xié)和醫(yī)院院報4月8日一4月12日，醫(yī)務處丁處長、護理部吳欣娟主任、科研處馬小軍常務副 處長和醫(yī)務處王怡副處長、藥劑科朱珠副主任參加了衛(wèi)生部等級醫(yī)院評審

5、培訓，并參加了醫(yī)院和中日友好醫(yī)院兩家三甲醫(yī)院的現(xiàn)場檢查。 以下是他們參加培訓檢 查的體會報告。檢查指導思想此次三甲醫(yī)院評審檢查貫穿了 “三個轉變、三個提高的思想。三個轉變 開展方式：從規(guī)模擴型轉為質量效益型；管理模式：從行政化的粗放管理轉變?yōu)榭茖W信息化的精細管理；投資方向：從注重醫(yī)院根底設施等硬件建設轉變?yōu)榧訌妼W科建設和人才培養(yǎng)與提高待遇等的軟件建設。三個提高V通過資源縱向流動提高效勞體系整體績效一提高效率；V通過建設全面質量管理體系一提高醫(yī)療質量管理水平；V通過改善、提高醫(yī)務人員待遇，切實調動醫(yī)務人員積極性。檢查意義和方法檢查意義：建立和建設國家級醫(yī)院評價體系具體方法：V各醫(yī)院先按新標準自評

6、、改進，遞交書面報告；將本院信息系統(tǒng)與“國家優(yōu)質醫(yī)院任務指標信息系統(tǒng)對接，獲取醫(yī)院相關數(shù)據和、 或指標；V現(xiàn)場檢查主要查管理，是對自評結果和統(tǒng)計評價的一種復核， 重點復核“自評A工程；V采用追蹤方法，檢查對核心制度的落實與掌握、知曉情況，幾乎不可能作假；V檢查結果用于國家優(yōu)質醫(yī)院創(chuàng)立工作。 方案明年7月份評幾家國家優(yōu)質醫(yī)院，同時摘近100多家“新增三甲醫(yī)院的牌子；V共分五個專家組，分別是醫(yī)院管理組、醫(yī)療一組、醫(yī)療二組、藥物管理組和護理組。檢查不聽醫(yī)院匯報，首先根據評審標準讓醫(yī)院出示和提供相關的 制度和材料，然后現(xiàn)場檢查，訪談醫(yī)務人員，其中重點訪談科主任。檢查體會：一定要做你所說的，記你所做的。

7、橫縱交集，條塊結合，尋找線索，追蹤到底；追蹤檢查：隨機問一個問題，全部串起來，涉與諸多部門、制度、應急預案，形成 PDCA環(huán)，現(xiàn)場進展多部門核實驗證，還要有記錄， 不符合即為D；凡事都應有責任部門、責任人，同時要有部門之間的協(xié)調與協(xié)作。在整改上既要注意微觀改進，又要注意整體提高；對各種應急預案，如 停電、火災、信息癱瘓等要求知曉率很高，檢查組隨機問任何人；此次檢查嚴 格防止作假，防止各制度執(zhí)行不到位。要求凡事均要有制度、流程、培訓、執(zhí)行、檢查、反響、整改、落實、成效，各相關部門一定要有一致的記錄。等級醫(yī)院評審標準臨床科室涉藥事管理局部抗菌藥物專項【C】1. 有抗菌藥物合理使用管理組織與制度。檢

8、查方法：查看科室抗菌藥物管理組織和相關管理制度2. 有抗菌藥物分級管理制度與具體措施。檢查方法：查看抗菌藥物分級管理制度與實施措施3. 有職能部門與相關部門共同監(jiān)管的協(xié)作機制，各部門職責分工明確。檢查方法：查看抗菌藥物分級管理制度與實施措施有抗菌藥物合理使用的 管理組織，有管理制度。4. 開展抗菌藥物合理使用相關知識培訓和考核，有記錄。檢查方法：檢查抗菌藥物合理使用培訓考核記錄5. 相關人知曉抗菌藥物分級使用的原那么并落實。檢查方法：抽查2-3人考核抗菌藥物分級使用原那么知曉情況【B】符合“ C，并1. 有各科室使用抗菌藥物的情況并定期公布、并有促進抗菌藥物合理使用考核 機制。檢查方法：查看臨

9、床科室抗菌藥物使用情況匯報與考核機制2. 職能部門對改進情況進展監(jiān)視檢查，并落實，對科室存在問題與缺陷改進措施的落實情況進展督導。檢查方法：查看科室抗菌藥物使用改進措施落實記錄【A】符合“ B,并1. 有信息化管理措施，提高管理效率和成效。檢查方法：查看科室抗菌藥物信息化管理措施2. 抗菌藥物合理使用管理組織，對抗菌藥物合理使用有追蹤與成效評價持續(xù)改 良，效果明顯。檢查方法：查看科室抗菌藥物合理使用改進措施追蹤報告【C】1. 有規(guī)使用與管理抗菌藥物的相關制度。檢查方法：查看科室抗菌藥物使用相關管理制度與?抗菌藥物臨床 應用指導原那么?2. 抗菌藥物使用符合?抗菌藥物臨床應用指導原那么?等規(guī)。4

10、.523規(guī)使用與管理抗菌藥物。醫(yī)療管理組藥學管理組檢查方法：查看科室抗菌藥物使用相關管理制度與?抗菌藥物臨床 應用指導原那么?3. 實行三級管理，臨床醫(yī)師經過培訓、 考核合格前方可授予三級管理的處方權。檢查方法：查看抗菌藥物臨床醫(yī)師抗菌藥物培訓、考核記錄4. 定期開展抗菌藥物臨床應用監(jiān)測與評估，按細菌耐藥的信息調整抗菌藥物使 用。檢查方法：查看抗菌藥物監(jiān)測評估報告與抗菌藥物目錄調整報告記 錄【B】符合“ C，并落實抗菌藥物處方點評制度，改進抗菌藥物使用。【A】符合“ B,并1. 抗菌藥物使用率和使用強度控制在合理圍，符合相關規(guī)定。檢查方法：統(tǒng)計抗菌藥物使用率與使用強度2. 醫(yī)院信息系統(tǒng)支持抗菌

11、藥物管理。檢查方法：查看醫(yī)院HIS系統(tǒng)【C】1. 有細菌耐藥監(jiān)測與預警機制，并定期至少每季度進展反響。檢查方法：查看科室細菌耐藥監(jiān)測制度與預警機制2. 各重點部門了解其前五位的醫(yī)院感染病原微生物名稱與耐藥率。4.1962有細菌耐藥監(jiān)測與預警 機制，各重點部門應了 解其前五位的醫(yī)院感染 病原微生物名稱與耐藥 率。檢查方法：詢問ICU、老年病科、呼吸科、普外科、外科等前五位醫(yī) 院感染病原微生物名稱與耐藥率知曉情況3. 有臨床治療性使用抗菌藥物的微生物送檢率年度統(tǒng)計分析。檢查方法：查看微生物送檢率統(tǒng)計分析報表4. 有臨床治療性使用抗菌藥物種類與微生物檢測種類年度統(tǒng)計分析。檢查方法：查看微生物送檢種類

12、年度統(tǒng)計分析報告【B】符合“ C，并1. 有上述細菌耐藥監(jiān)測變化趨勢圖。檢查方法：查看細菌耐藥監(jiān)測變化趨勢圖2. 職能部門、藥事管理組織聯(lián)合對細菌耐藥監(jiān)測和預警、有干預措施。檢查方法：查看原始記錄【A】符合“ B,并有多部門對細菌耐藥情況聯(lián)合干預措施，并有成效事實。檢查方法：查看科室細菌耐藥干預通報，與改進措施【C】1. 有圍術期抗菌藥物的預防性使用規(guī)定并落實。檢查方法：查看圍手術期抗菌藥物預防性使用相關制度2. 有I類手術預防性抗菌藥物使用規(guī)品種選擇、用藥時機、術后停藥時間等 明示。4.1963圍術期抗菌藥物的預防 性使用規(guī)。檢查方法：查看I類切口手術預防性抗菌藥物使用規(guī)3. 相關手術人員均

13、知曉并執(zhí)行。檢查方法：詢問2名手術人員抗菌藥物預防性使用管理規(guī)4住院病歷記錄的預防性抗生素使用醫(yī)囑符合規(guī)定? 85%檢查方法：統(tǒng)計相關手術抗菌藥物預防性使用合格率【B】符合“ C，并1. 手術預防性抗菌藥物選用符合規(guī)要求。參照第七章第三節(jié)檢查方法：查看病歷中抗菌藥物預防性使用是否符合規(guī)要求2. 科室要對落實情況存在問題與缺陷改進措施。檢查方法：查看科室抗菌藥物預防性使用情況與改進措施記錄3. 職能部門與藥事管理組織，對落實情況進展追蹤與評價，有整改措施。檢查方法：查看職能部門記錄4住院病歷記錄的預防性抗生素使用醫(yī)囑符合規(guī)定? 90%檢查方法：統(tǒng)計相關手術抗菌藥物預防性使用合格率【A】符合“ B

14、,并1. 有多部門對圍術期抗菌藥物預防性使用聯(lián)合干預措施。檢查方法：查看各相關部門記錄2住院病歷記錄的預防性抗生素使用醫(yī)囑符合規(guī)定? 95%檢查方法：統(tǒng)計相關手術抗菌藥物預防性使用合格率【C】1. 按照?外科手術部位感染預防和控制技術指南試行?要求指導并規(guī)外科 手術部位感染的預防與控制工作。465.1按照?外科手術部位感 染預防和控制技術指南試行?要求指導并 規(guī)外科手術部位感染的 預防與控制工作，有手 術預防性抗菌藥物臨床 應用的制度。2. 根據?抗菌藥物臨床應用指導原那么?，結合本院實際，制定手術預防性抗 菌藥物臨床應用管理的相關制度、規(guī)。檢查方法：查看外科手術預防性抗菌藥物臨床應用管理的相

15、關制度、 規(guī)3. 對相關人員進展培訓。檢查方法：查看科室醫(yī)生抗菌藥物臨床應用相關培訓記錄4. 相關人員知曉并執(zhí)行上述制度與規(guī)。檢查方法：詢問2-3名相關手術人員外科手術預防使用抗菌藥物制 度與規(guī)知曉情況【B】符合“ C，并1. I類切口手術時間W 2小時手術，預防性抗菌藥使用比例w 30%檢查方法：統(tǒng)計I類切口手術預防使用抗菌藥物比例2. 職能部門履行監(jiān)管職責，并有分析、反響和整改措施。檢查方法：查看檢查記錄【A】符合“ B,并手術預防性抗菌藥使用符合相關規(guī)。檢查方法：查看手術病歷中預防性使用抗菌藥物是否符合相關規(guī)平安用藥專項【C】1. 所有處方或用藥醫(yī)囑在轉抄和執(zhí)行時有嚴格的核對程序，并有轉

16、抄和執(zhí)行者 簽字。3.521處方或用藥醫(yī)囑在轉抄 和執(zhí)行時有嚴格的核對 程序，并由轉抄和執(zhí)行 者簽名確認。醫(yī)療管理組護理管理組藥劑管理組檢查方法：查看科室查看處方與用藥醫(yī)囑轉抄、執(zhí)行核對制度與程 序2. 有藥師審核處方或用藥醫(yī)囑相關制度。對于住院患者，應由醫(yī)師下達醫(yī)囑， 由藥學技術人員統(tǒng)一擺藥，護士按時發(fā)藥，確保服藥到口。檢查方法：查看科室擺藥藥品發(fā)藥情況3. 開具與執(zhí)行注射劑的醫(yī)囑或處方時要注意藥物配伍禁忌，按藥品說明書 應用。檢查方法：查看病歷中注射劑醫(yī)囑或處方聯(lián)合用藥合理性。查看用 藥過失原因分析報告與改進措施4. 有靜脈用藥調配與使用操作規(guī)與輸液反響應急預案。檢查方法：查看科室靜脈用藥

17、調配與使用操作規(guī)與藥品不良反響應 急預案5. 正確執(zhí)行核對程序?90%檢查方法：查看科室處方或醫(yī)囑執(zhí)行情況【B】符合“ C，并1. 建立藥品平安性監(jiān)測制度，發(fā)現(xiàn)嚴重、群發(fā)不良事件應與時報告并記錄。檢查方法：1、查看科室藥品不良反響報告制度與程序，查看藥品不 良反響報告表2. 追蹤兩例藥物嚴重不良反響報告，病歷是否有記錄，處理措施等2臨床藥師為醫(yī)護人員、患者提供合理用藥的知識，做好藥物信息與藥物不良 反響的咨詢效勞。檢查方法：查看記錄3. 職能部門對上述工作進展督導、檢查、總結、反響，有改進措施。檢查方法：查看檢查記錄【A】符合“ B，并正確執(zhí)行核對程序?95%檢查方法：查看科室處方或醫(yī)囑執(zhí)行情

18、況醫(yī)院評審評價追蹤方法學與實例介紹追蹤方法學是指通過系統(tǒng)觀察和了解病人的就診過程，直接或間接考察醫(yī)療機構 的根本設施、管理體系、效勞系統(tǒng)，從而評價醫(yī)療機構現(xiàn)狀的一種現(xiàn)場評估方法。追蹤檢查法分為個案追蹤和系統(tǒng)追蹤。 個案追蹤又稱病人追蹤，即凋查就 診者在承受治療，護理或效勞過程中的實際就診經歷。系統(tǒng)追蹤 ，是對醫(yī)院的工 作流程進展審查，通過檢查圍繞共同目標的不同部門之間的協(xié)同工作情況， 以評 審價醫(yī)院的組織系統(tǒng)功能如何實現(xiàn)以與實現(xiàn)的程度?，F(xiàn)將臨床科室涉藥事管理局部容做一實例介紹:追蹤檢查之一:藥物平安性監(jiān)測管理：從嚴重的藥品不良反響/不良事件報告中抽取1例住院患者的報告T調閱該 患者的住院病歷是

19、否有相應醫(yī)療記錄一核實ADR/AD逐級上報情況以與醫(yī)療救 治情況一詢問1名醫(yī)師和護士對藥品不良反響與藥害事件監(jiān)測報告管理制度與程 序的知曉率，有無鼓勵藥品不良反響與藥害事件報告的措施 一追溯護理部對臨床 出現(xiàn)的輸液質量問題和患者用輸液后的嚴重不良反響報告情況 -查看藥學部對 臨床出現(xiàn)的輸液質量問題和患者用輸液后的嚴重不良反響分析報告、改進措施等相關記錄查看藥品不良事件報告信息平臺建設情況。追蹤檢查之二：抗菌藥物分級管理：查看醫(yī)院抗菌藥物分級目錄，選取一種特殊使用級抗菌藥物 抽查1例該特 殊使用級抗菌藥歸檔病例一查看該病例使用此抗菌藥物審批程序履行情況一追 溯該用藥醫(yī)囑醫(yī)師抗菌藥物處方權限，同時考查其對醫(yī)院抗菌藥物分級管理制度 的知曉情況一追查會診記錄中是否確定使用該藥物一查看病程記錄中是否有明 確用藥依據與分析一考查其臨