腦動靜脈畸形栓塞術(shù)中血流動力學(xué)監(jiān)護(hù)及意義

1、    腦動靜脈畸形栓塞術(shù)中血流動力學(xué)監(jiān)護(hù)及意義        摘要目的用經(jīng)顱多普勒(TCD)進(jìn)行監(jiān)護(hù)，了解腦動靜脈畸形(AVM)供血狀況及其變化。方法AVM患者11例，均經(jīng)股動脈穿刺插管后行栓塞治療。分別于栓塞前、中、后全程動態(tài)監(jiān)護(hù)AVM血流狀態(tài)變化。以大腦前、中、后動脈血流速度(BFV)和脈動指數(shù)(PI)為觀察指標(biāo)。結(jié)果11例中有10例顯示明顯的TCD變化。AVM體積越大，血流量越大，流速增高，PI下降。頻譜形態(tài)變化明顯。栓塞后，供血動脈主干流速下降，PI升高，其測量值與

2、栓塞前比較有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，頻譜形態(tài)趨于恢復(fù)。結(jié)論TCD可敏感地反映AVM栓塞過程中血流狀態(tài)變化，對了解栓塞程度具有重要意義。關(guān)鍵詞腦動靜脈畸形栓塞經(jīng)顱多普勒超聲 Study of Hemodynamics Monitoring and Significance in the Embolization of Arteriovenous MalformationYang Bo, Zhang Qiang, Liu Shujun, et alDept of Neurosurgery,the First Affiliated Hospital of Henan Medical Uni

3、versity (Henan 450052)AbstractObjectiveTranscranial Doppler (TCD) monitoring is to detect the status and change of main blood-supply of cerebral arteriovenous malformation (AVM).Methods11 cases of AVM were embolized by puncturing and intubating to the femoral artery.The blood flow of these cases wer

4、e continually monitored in 3 stages:peri-,mid- and post of embolization.The blood flow velocity (BFV) and pulsed index (PI) were observed in anterior cerebral artery (ACA),middle cerebral artery (MCA) and posterior cerebral artery (PCA).Results10 of 11 cases had obvious changes of TCD.The larger of

5、AVM,the more amount of blood flow.When BFV increased,PI decreased.The spectrum changed dramatically.After embolization,BFV reduced and PI raised.The spectrum gradually restored to normal.There was a significant difference before and after embolization.ConclusionTCD could show the status of blood flo

6、w sensitively during embolization which indicated the degree of embolizing.Key wordsCerebral arteriovenous malformation Embolization Transcranial Doppler腦動靜脈畸形(arteriovenous malformation;AVM)具有明顯的顱內(nèi)血流動力學(xué)異常，栓塞治療術(shù)中全程應(yīng)用經(jīng)顱多普勒(transcranial Doppler；TCD)超聲動態(tài)監(jiān)護(hù)AVM相關(guān)血流動力學(xué)的變化，對于了解AVM供血狀況及其變化具有重要的意義。1材料與方法經(jīng)腦血管

7、造影診斷為AVM患者11例，男8例，女3例。年齡1650歲，平均32.3±10.5歲。所有患者均經(jīng)股動脈穿刺插管后行全腦血管造影。初步觀察AVM形狀、部位，了解供血動脈的數(shù)目、來源和走行，以及引流靜脈的數(shù)目、部位及走行。隨之進(jìn)行超選擇性插管，將微導(dǎo)管逐漸送至病變部位，讓微導(dǎo)管盡量深入至接近AVM的供血動脈內(nèi)，對病變的血管結(jié)構(gòu)進(jìn)行分析，尤其注意有無高流量的動靜脈瘺存在。根據(jù)病變是否位于重要功能區(qū)、深淺和廣泛程度以及供血動脈的數(shù)目和性質(zhì)，選擇栓塞材料及注射方法。本文選用的栓塞材料包括真絲線段和丁氰酯(IBCA)。應(yīng)用英國Doptek 9025型彩色移動式經(jīng)顱多普勒超聲儀。選擇2 MHz脈

8、沖探頭，分別于栓塞前、中、后全程，動態(tài)監(jiān)護(hù)AVM血流狀態(tài)的變化。根據(jù)病變部位，分別在顳前、中、后窗和眶窗實施大腦前、中、后動脈血流速度的測定。探頭超聲發(fā)射功率為10W/m2，取樣容積深度變換1mm，并輔以過度換氣和壓頸試驗確認(rèn)之。動態(tài)實時顯示TCD信號，貯存并打印分析，以收縮期血流速度(Vs)、平均血流速度(Vm)和脈動指數(shù)(PI)為觀察指標(biāo)。2結(jié)果2.1栓塞前AVM血流狀態(tài)11例患者中有10例顯示出明顯的TCD變化，均相對應(yīng)有DSA所顯示的較高流量AVM血管構(gòu)成。AVM體積越大，血流量越大。供血動脈12支，具有2支供血動脈者6例。供血動脈起源率從高到低依次為大腦中動脈(MCA)、大腦前動脈(

9、ACA)、大腦后動脈(PCA)，亦有少部分椎動脈(VA)參與構(gòu)成供血動脈。其中1例中等大小AVM的TCD血流速度、脈動指數(shù)和頻譜形態(tài)僅有輕度變化，DSA則顯示畸形血管團(tuán)的直接供血動脈為穿支血管。其余10例TCD最突出的變化即供血動脈血流速度明顯增高，脈動指數(shù)顯著下降。大腦中動脈的Vm=125±26.6cm/s，Vs=151±32.3cm/s，PI為0.300.52之間，平均0.39±0.13；大腦前動脈Vm=98±16.7cm/s，Vs=120±18.5cm/s，PI=0.45±0.12；大腦后動脈Vm=95±18.2cm/

10、s，Vs=115±21.7cm/s，PI=0.43±0.18。當(dāng)探及畸形血管團(tuán)時，可見頻譜增寬，頻窗縮小、消失，邊緣不齊或融合，甚至出現(xiàn)雙相波幅。過度換氣時血流速度和頻譜形態(tài)變化不明顯，頸動脈壓迫實驗時，血流速度仍呈較快狀態(tài)。2.2栓塞中AVM血流狀態(tài)當(dāng)供血動脈栓塞后，其主干血管內(nèi)血流速度即明顯降低，脈動指數(shù)則升高。若AVM為兩條供血動脈時，當(dāng)其中1條被栓塞后，另外1條血管的血流速度反而增高。當(dāng)兩條血管均栓塞后，即可見供血動脈血流速度下降，脈動指數(shù)上升，頻譜形態(tài)明顯趨于恢復(fù)。大腦中動脈Vm=81±22.5cm/s，Vs=103±28.4cm/s，PI=0

11、.55±0.10。三項指標(biāo)與栓塞前相比差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；大腦前動脈Vm=66±15.7cm/s，Vs=87±16.3cm/s，PI=0.60±0.11，與栓塞前比較，變化有意義(P<0.05)；大腦后動脈Vm=56±14.5cm/s，Vs=85±18.8cm/s，PI=0.58±0.15，與栓塞前比較，其變化亦有意義(P<0.05)。但其中1例供血動脈為穿支血管的AVM，由于栓塞困難等其他原因而放棄。3討論腦動靜脈畸形是在動、靜脈之間存在快捷通道，血流由動脈直接流入靜脈，形成短路。由于動靜

12、脈之間缺乏毛細(xì)血管網(wǎng)，故血流阻力減少，血流量增大。供應(yīng)動脈逐漸擴(kuò)張以供給較多的血液，回流靜脈亦隨之逐漸擴(kuò)張以適應(yīng)增加的血流量。隨著病變的發(fā)展，AVM血管團(tuán)逐漸擴(kuò)張，體積增大，并有側(cè)支循環(huán)不斷加入，從而導(dǎo)致特征性顱內(nèi)血流動力學(xué)異常。TCD是超聲醫(yī)學(xué)發(fā)展史上的重大進(jìn)展1，基于其原理可以直接測量腦血流速度，從而實現(xiàn)動態(tài)檢測AVM栓塞過程中的血流動力學(xué)變化。既往曾有許多文獻(xiàn)報道AVM的TCD表現(xiàn)以及術(shù)前和術(shù)中應(yīng)用TCD進(jìn)行顱內(nèi)血流動力學(xué)監(jiān)護(hù)的特點，發(fā)現(xiàn)AVM供血動脈及其近端血管流速增快，非錐形動脈(動脈的近側(cè)和遠(yuǎn)側(cè)直徑一樣)流速快于錐形動脈(動脈的遠(yuǎn)側(cè)逐漸變細(xì))。隨著AVM被逐漸切除，可表現(xiàn)出明顯血流速度和頻譜形態(tài)的變化，其供血動脈殘端流速很慢，PI明顯增大。另外，還有文獻(xiàn)報道關(guān)于血管內(nèi)栓塞結(jié)合手術(shù)治療AVM。本研究結(jié)果可見血流速度增加的程度往往與AVM大小有關(guān)，AVM越大，其供血動脈的血流速度越大，脈動指數(shù)越小。由于血管阻力下降，AVM供血動脈中PI亦大幅度下降，但這些異常只出現(xiàn)在AVM供血動脈中，其他血管相對正常。所以，栓塞前TCD顯示為高血流速度供血時，提示為較大或大型AVM。當(dāng)供血動脈為單支時，栓塞后相應(yīng)供血動脈主干血流速度明顯降低，PI升高；當(dāng)供血動脈為多支時，栓塞1支后，其他供血動脈代償性血流速度增加，故有助于判斷不