外科學-(輸血)

1、第四章第四章 輸輸 血血(Blood Transfusion) 2016-09輸血醫(yī)學作用輸血醫(yī)學作用輸輸 血血無菌術無菌術麻麻 醉醉輸血目的輸血目的補充血容量補充血容量改善循環(huán)改善循環(huán)增加攜氧能力增加攜氧能力提高血漿蛋白提高血漿蛋白增進機體免疫力增進機體免疫力增進凝血功能增進凝血功能授課內容授課內容&是否輸是否輸&輸什么輸什么&怎么輸怎么輸&輸后呢輸后呢輸血適應證輸血適應證成分輸血成分輸血自體輸血自體輸血并發(fā)癥并發(fā)癥正確掌握正確掌握合理使用合理使用適時采用適時采用有效防治有效防治輸血醫(yī)學簡史與進展輸血醫(yī)學簡史與進展安安 全全 輸輸 血血成成 分分 輸輸 血血近近 代代 輸輸 血血古古 代代

2、輸輸 血血人類對血液及輸血的認識發(fā)展人類對血液及輸血的認識發(fā)展飲飲 血血放放 血血輸輸 血血u動物與動物動物與動物u動物與人動物與人u人與人人與人l直接輸血直接輸血l間接輸血間接輸血n異體異體輸血輸血n自體自體輸血輸血幾個轉折性事件幾個轉折性事件&16651665年年 英國牛津年輕的生理學家和醫(yī)生英國牛津年輕的生理學家和醫(yī)生LowerLower首次進行了動物間輸血實驗，獲得成功。首次進行了動物間輸血實驗，獲得成功。&16671667年年 法國哲學家、數學家和醫(yī)生法國哲學家、數學家和醫(yī)生DenisDenis在人在人體上輸血，獲得成功。體上輸血，獲得成功。&18171817年年 英國生理學家、產科

3、醫(yī)生英國生理學家、產科醫(yī)生BlundellBlundell的工的工作使輸血術得到復興作使輸血術得到復興三個關鍵技術三個關鍵技術&血血 型：型：19001900年年 LandsteinerLandsteiner&交叉配血：交叉配血：19071907年年 Reuben OtternbergReuben Otternberg&血液保存：血液保存：19151915年年 Richard LewisohnRichard Lewisohn兩個應用兩個應用第第 一一 節(jié)節(jié)適應證適應證 輸血技術輸血技術 注意事項注意事項 世衛(wèi)生組織（世衛(wèi)生組織（WHOWHO）：輸注安全的血液制品以治療可能導）：輸注安全的血液制

4、品以治療可能導致病人死亡或病情嚴重而用其他方法不能有效防治的疾病。致病人死亡或病情嚴重而用其他方法不能有效防治的疾病。是是 否否 輸輸是否輸血是否輸血是否輸血是否輸血是否輸血是否輸血決定輸血因素決定輸血因素考慮輸血因素考慮輸血因素凝血功能凝血功能血小板血小板血色素與血細胞壓積血色素與血細胞壓積血容量及其他生命體征血容量及其他生命體征大量失血大量失血貧血或低蛋白血癥貧血或低蛋白血癥重癥感染重癥感染凝血異常凝血異常大量失血大量失血大量失血：大量失血：指指2424小時內失血量小時內失血量100%100%血容量，或血容量，或3 3小時內失血量小時內失血量50%50%血容量，或每分鐘損失血容量，或每分鐘

5、損失150ml150ml。失血量評估：失血時機體的反應和癥狀取決于失失血量評估：失血時機體的反應和癥狀取決于失血的量和速度血的量和速度l觀察法：觀察法：l顯性失血計算（吸引液測量或稱重法）：及時檢顯性失血計算（吸引液測量或稱重法）：及時檢測測Hct/HbHct/Hbl非顯性失血評估：創(chuàng)面及第三間隙液轉移非顯性失血評估：創(chuàng)面及第三間隙液轉移失血性休克失血性休克對失血情況作出比較準確、全面的評估，以便對失血情況作出比較準確、全面的評估，以便于正確、合理地補液和輸血即容量復蘇，從而確于正確、合理地補液和輸血即容量復蘇，從而確?；颊呱w征的平穩(wěn)和治療的成功。保患者生命體征的平穩(wěn)和治療的成功。病程早期

6、變化及自我調節(jié)病程早期變化及自我調節(jié)l自身輸液：組織液回流入血自身輸液：組織液回流入血l自身輸血：容量血管收縮自身輸血：容量血管收縮l血液重新分布：保證心腦供血血液重新分布：保證心腦供血l穩(wěn)壓效應：心輸出量增加，外周阻力增加穩(wěn)壓效應：心輸出量增加，外周阻力增加早期早期Hb/HctHb/Hct變化變化不能反映失血量不能反映失血量急性失血的治療原則急性失血的治療原則積極消除失血原因，及時止血；積極消除失血原因，及時止血；補充血容量，首先補充晶體和膠體液；補充血容量，首先補充晶體和膠體液；根據失血量和失血速度決定輸注血液種類、數根據失血量和失血速度決定輸注血液種類、數量和速度；量和速度；當輸血量超過

7、當輸血量超過2000ml2000ml仍然出血時，紅細胞、血仍然出血時，紅細胞、血漿和血小板漿和血小板( (手工手工) )按照按照1 1：1 1：0.80.8配比輸注，積極配比輸注，積極預防稀釋性凝血病的發(fā)生。預防稀釋性凝血病的發(fā)生。擴容止血輸血擴容止血輸血急性失血病人失掉的的確是全血，但補充的全急性失血病人失掉的的確是全血，但補充的全血并不全；血并不全；急性失血病人不但丟失全血，還有大量的功能急性失血病人不但丟失全血，還有大量的功能性細胞外液轉移到第三間隙，而使血液濃縮；性細胞外液轉移到第三間隙，而使血液濃縮；在補充血容量、止血和輸血這三項主要搶救措在補充血容量、止血和輸血這三項主要搶救措施中

8、，首先是輸液恢復血容量，其次是止血（藥施中，首先是輸液恢復血容量，其次是止血（藥物或手術），最后才考慮輸血。物或手術），最后才考慮輸血。缺氧與貧血關系缺氧與貧血關系 FickFick公式：公式： DODO2 2=1.34=1.34SaOSaO2 2HbHbCOCO1010 DODO2 2：氧輸送；：氧輸送；SaOSaO2 2：動脈血氧含量；：動脈血氧含量；COCO：心輸：心輸出量出量 影響影響DODO2 2的因素主要是的因素主要是COCO和血紅蛋白（和血紅蛋白（HbHb）濃）濃度，而度，而COCO減少對病人的威脅要大于減少對病人的威脅要大于HbHb濃度的降低濃度的降低輸血與擴容動物實驗輸血與擴

9、容動物實驗紅細胞也補充紅細胞也補充血容量得到補充血容量得到補充組織間液缺少組織間液缺少28%28%死死亡亡率率70%70%組織間液缺少組織間液缺少30%30%單純輸注全血單純輸注全血全血全血血漿血漿先平衡鹽溶液先平衡鹽溶液，后適當輸，后適當輸紅細胞紅細胞死亡率死亡率80%80%存活率存活率70%70%復蘇擴容治療的選擇復蘇擴容治療的選擇晶晶體體液液溶液中的溶質分子或離子溶液中的溶質分子或離子1 nm1 nm且排列有序，當有光束且排列有序，當有光束通過時不出現反射現象通過時不出現反射現象生理鹽水生理鹽水乳酸林格氏液乳酸林格氏液勃脈力勃脈力A A高張鹽溶液高張鹽溶液5%5%葡萄糖溶液葡萄糖溶液復蘇

10、擴容治療液的選擇復蘇擴容治療液的選擇溶液中的溶質分子或離子為溶液中的溶質分子或離子為1 1100 100 nmnm，分子量，分子量10000 Da10000 Da，當有光束，當有光束通過時出現反射現象通過時出現反射現象白蛋白白蛋白右旋糖苷右旋糖苷羥乙基淀粉羥乙基淀粉明膠溶液明膠溶液賀斯賀斯國產國產706706代血漿代血漿萬汶萬汶尿聯明膠尿聯明膠膠膠體體液液是晶是膠？是晶是膠？C晶體液：晶體液：費用低、容易得到和有效費用低、容易得到和有效( (如給足液體如給足液體) )，對腎功能，對腎功能保持較好，一般不產生不利反應。復方乳酸鈉、生理鹽水還能保持較好，一般不產生不利反應。復方乳酸鈉、生理鹽水還能

11、糾正低鈉。普遍認為給足晶體液能恢復血漿容量，常用于復蘇。糾正低鈉。普遍認為給足晶體液能恢復血漿容量，常用于復蘇。D晶體液：晶體液：手術病人輸注后僅手術病人輸注后僅20%20%的復方乳酸鈉停留在血管內，的復方乳酸鈉停留在血管內，平均只有平均只有45 min45 min，且用于容量復蘇時必須輸注大量液體。由于，且用于容量復蘇時必須輸注大量液體。由于血清白蛋白的稀釋，水分易從血管內向血管外間隙移動，早期血清白蛋白的稀釋，水分易從血管內向血管外間隙移動，早期有補充組織間液作用，但大量輸注后可由于間質腔過度擴容而有補充組織間液作用，但大量輸注后可由于間質腔過度擴容而導致肺水腫或其他肺部并發(fā)癥如導致肺水腫

12、或其他肺部并發(fā)癥如ARDSARDS的發(fā)生，給予大量復方乳的發(fā)生，給予大量復方乳酸鈉會稀釋血中凝血因子，降低血小板數目及血細胞壓積，可酸鈉會稀釋血中凝血因子，降低血小板數目及血細胞壓積，可導致出血、血小板減少癥，當導致出血、血小板減少癥，當Hb80gHb80g、Hct0.30Hct0.30時，血液攜氧時，血液攜氧能力下降，影響組織氧供和氧耗，嚴重時可影響器官功能。能力下降，影響組織氧供和氧耗，嚴重時可影響器官功能。是晶是膠？是晶是膠？C膠體液：膠體液：在血管內擴容力強，停留時間長。研究發(fā)現用在血管內擴容力強，停留時間長。研究發(fā)現用 6% 6% HAES(130/0.4)HAES(130/0.4)

13、擴容比復方乳酸鈉液對組織氧合更有利，更能改擴容比復方乳酸鈉液對組織氧合更有利，更能改善微循環(huán)并減少內皮細胞腫脹。善微循環(huán)并減少內皮細胞腫脹。 D膠體液：膠體液：腎小球濾過率低，干擾凝血，特別是大量輸注時，而腎小球濾過率低，干擾凝血，特別是大量輸注時，而且輸液過量更會延長心源性肺水腫。腎臟排出大分子膠體的閾且輸液過量更會延長心源性肺水腫。腎臟排出大分子膠體的閾值約為值約為70 KD70 KD，在選擇膠體液劑型時可酌情考慮。對兒童、老年，在選擇膠體液劑型時可酌情考慮。對兒童、老年人及心血管儲備功能較差的病人人及心血管儲備功能較差的病人, ,可選擇分子量較小的膠體液，可選擇分子量較小的膠體液，既達到

14、擴容效果，又有利于早期經腎排出；對于感染中毒毛細既達到擴容效果，又有利于早期經腎排出；對于感染中毒毛細血管通透性增加的病人，則可選擇分子量較大的膠體擴容血管通透性增加的病人，則可選擇分子量較大的膠體擴容, ,如如6%6%賀斯，以利于維持容量穩(wěn)定。但也要注意大分子膠體一旦滲出賀斯，以利于維持容量穩(wěn)定。但也要注意大分子膠體一旦滲出到組織間隙，只能依靠淋巴引流排出，易使間隙水腫時間延長。到組織間隙，只能依靠淋巴引流排出，易使間隙水腫時間延長。 以失血量為依據輸血以失血量為依據輸血 1515303040 40%除非患者在除非患者在原有貧血的原有貧血的基礎上發(fā)生基礎上發(fā)生出血或由于出血或由于嚴重的心肺嚴

15、重的心肺疾患而無法疾患而無法代償所失血代償所失血量，否則量，否則不不需輸血需輸血。需輸注晶體需輸注晶體或膠體液或膠體液；除非患者已除非患者已有貧血，心有貧血，心肺功能障礙肺功能障礙或失血持續(xù)或失血持續(xù)不斷，否則不斷，否則不需輸注紅不需輸注紅細胞細胞。需要用晶體需要用晶體或膠體液或膠體液快快速恢復患者速恢復患者血容量，并血容量，并可能需要輸可能需要輸注紅細胞注紅細胞。需要快速需要快速恢恢復患者血容復患者血容量，包括輸量，包括輸注紅細胞注紅細胞。750ml8001500ml15002000ml2000ml急性大量失血輸血急性大量失血輸血 首批首批2000ml2000ml林格乳酸鈉液林格乳酸鈉液20

16、min20min內靜脈輸入后的反應內靜脈輸入后的反應 迅速反應迅速反應 短暫反應短暫反應 無反應無反應 生命體征生命體征 恢復正常恢復正常 短暫改善短暫改善 無改善無改善 估計失血量估計失血量 40%40% 追加晶體液追加晶體液 不一定不一定 必需必需 必需必需 輸輸 血血 不一定不一定 需要需要 急需急需 備備 血血 配血備用配血備用 配好即輸配好即輸 緊急發(fā)血緊急發(fā)血 手術干預手術干預 有可能有可能 很可能很可能 既有可能既有可能急性大出血時輸血原則急性大出血時輸血原則積極治療原發(fā)病和積極止血的基礎上考慮輸血積極治療原發(fā)病和積極止血的基礎上考慮輸血治療；治療；在擴容的基礎上輸血治療；在擴容

17、的基礎上輸血治療；結合患者失血量及貧血的臨床表現確定是否輸結合患者失血量及貧血的臨床表現確定是否輸血以及輸血的量和輸血速度；血以及輸血的量和輸血速度；以輸注紅細胞為主，必要時考慮輸血小板及補以輸注紅細胞為主，必要時考慮輸血小板及補充凝血因子。充凝血因子。失血后容量替代治療步驟失血后容量替代治療步驟Volume loss (%)Colloids + crystalloids100908070605040302010 + + 紅細胞紅細胞+ +新鮮冰凍血漿新鮮冰凍血漿+ + 血小板血小板0晶晶+ +膠膠 貧血或低蛋白血癥貧血或低蛋白血癥以糾正貧血為目的，即改善機體缺氧癥狀：以糾正貧血為目的，即改善

18、機體缺氧癥狀：l頭暈、疲勞、氣短頭暈、疲勞、氣短l呼吸速率和脈搏改變呼吸速率和脈搏改變l精神功能障礙精神功能障礙l心肌局部缺血表現心肌局部缺血表現 諸如疲勞、氣短之類的癥狀諸如疲勞、氣短之類的癥狀盡管盡管具有主觀性，但具有主觀性，但仍有助于醫(yī)生決定慢性貧血患者是否需要輸注紅細胞。仍有助于醫(yī)生決定慢性貧血患者是否需要輸注紅細胞。血漿輸注原則上不以補充蛋白為目的血漿輸注原則上不以補充蛋白為目的。慢性貧血輸血注意事項慢性貧血輸血注意事項病因不同，輸血注意事項也不盡相同；病因不同，輸血注意事項也不盡相同；輸血只是一種補償措施，治療原發(fā)病才能從根本上輸血只是一種補償措施，治療原發(fā)病才能從根本上解決問題；

19、解決問題；血容量相對固定，血容量相對固定，HbHb和和HCTHCT可反映患者貧血程序，但可反映患者貧血程序，但是否需要輸血根據患者的臨床表現和原發(fā)病的情況決是否需要輸血根據患者的臨床表現和原發(fā)病的情況決定；定；找出維持患者正常生理功能所需要的最低輸血量和找出維持患者正常生理功能所需要的最低輸血量和維持的時間，一般維持的時間，一般2U2U紅細胞紅細胞/2/2周，輸血后周，輸血后1515分鐘至分鐘至2424小時檢測小時檢測HbHb判斷療效。判斷療效。臨床輸血技術規(guī)范臨床輸血技術規(guī)范HbHbHbHbHbHb 100g/l100g/l 不需要輸不需要輸 70-100g/l70-100g/l 具體情況定

20、具體情況定70g/l70g/l可輸可輸RBCRBC貧血原因不同，紅細胞輸注閾值也不一樣。貧血原因不同，紅細胞輸注閾值也不一樣。重癥感染凝血異常重癥感染凝血異常嚴重感染、中性粒細胞低下者，可注射嚴重感染、中性粒細胞低下者，可注射GM-CSFGM-CSF、G-CSFG-CSF提升白細胞，機采白細胞因并發(fā)癥較多，現提升白細胞，機采白細胞因并發(fā)癥較多，現臨床幾乎不使用；對免疫低下者可注射免疫球蛋白。臨床幾乎不使用；對免疫低下者可注射免疫球蛋白。凝血功能異常者可使用凝血制劑，如凝血酶原復凝血功能異常者可使用凝血制劑，如凝血酶原復合物、合物、FF、 FF、纖維結合蛋白、止血環(huán)酸等，、纖維結合蛋白、止血環(huán)酸

21、等，有人源、動物源、基因重組類；對止血異常者可輸有人源、動物源、基因重組類；對止血異常者可輸注血小板。注血小板。輸血技術相關應用輸血技術相關應用臨床輸血：交叉配血臨床輸血：交叉配血器官移植：相容性移植器官移植：相容性移植法醫(yī)學：親子鑒定法醫(yī)學：親子鑒定ABOABORhRhHLAHLA血血 型型 遺遺 傳傳新生兒溶血病新生兒溶血病ABO血型特殊遺傳探討血型特殊遺傳探討ABO血型特殊遺傳探討血型特殊遺傳探討母嬰血型免疫學作用圖解母嬰血型免疫學作用圖解輸輸 血血無菌術無菌術胎胎兒通兒通過胎過胎盤與盤與母體母體交換交換物質。物質。Rh-HDN輸輸 血血無菌術無菌術麻麻 醉醉輸血前準備（術前）輸血前準備

22、（術前）一般體格檢查及重要臟器功能評估一般體格檢查及重要臟器功能評估了解有無活動性出血或急、慢性貧血情況了解有無活動性出血或急、慢性貧血情況了解有無先天性或獲得性血液疾病了解有無先天性或獲得性血液疾病了解有無使用影響凝血功能的藥物，如阿司匹林、華法林、了解有無使用影響凝血功能的藥物，如阿司匹林、華法林、速避凝、氯吡格雷（波立維）等速避凝、氯吡格雷（波立維）等了解實驗室檢查結果，包括血常規(guī)、凝血功能檢查、肝功了解實驗室檢查結果，包括血常規(guī)、凝血功能檢查、肝功能、血型鑒定（包括能、血型鑒定（包括ABOABO血型和血型和RhRh血型）、輸血傳染性疾病血型）、輸血傳染性疾病相關項目等相關項目等了解有無

23、輸血史，有輸血史者應詢問有無輸血不良反應了解有無輸血史，有輸血史者應詢問有無輸血不良反應告知患者或家屬輸血的必要性與風險告知患者或家屬輸血的必要性與風險輸血注意事項輸血注意事項輸血申請輸血申請輸血觀察輸血觀察血液輸注血液輸注輸血管理輸血管理輸血管理相關問題輸血管理相關問題輸血適應證評估輸血適應證評估輸血后療效評價輸血后療效評價輸血病程記錄輸血病程記錄緊急輸血與綠色通道緊急輸血與綠色通道大量輸血方案大量輸血方案大量輸血方案大量輸血方案急性失血死亡三角急性失血死亡三角酸中毒、低體溫、凝血障礙酸中毒、低體溫、凝血障礙大量輸血并發(fā)癥大量輸血并發(fā)癥低體溫低體溫高血鉀高血鉀堿中毒堿中毒低血鈣低血鈣2,3-

24、DPG2,3-DPG的變化的變化凝血異常凝血異常大量輸血并發(fā)癥大量輸血并發(fā)癥1 1、低體溫、低體溫血紅蛋白對氧的親和力血紅蛋白對氧的親和力體溫體溫3434時，凝血因子、血小板計時，凝血因子、血小板計數正常，但將失去正常凝固性數正常，但將失去正常凝固性中心靜脈輸血，當導管接近竇房結中心靜脈輸血，當導管接近竇房結時可導致致命的心律失常時可導致致命的心律失常大量輸血并發(fā)癥大量輸血并發(fā)癥2 2、電解質、電解質、酸堿平衡紊亂酸堿平衡紊亂低血鉀（抗利尿激素、醛固酮、皮質類固低血鉀（抗利尿激素、醛固酮、皮質類固醇作用）醇作用）堿中毒（輕度堿中毒對氧親和力無影響，堿中毒（輕度堿中毒對氧親和力無影響，嚴重堿中毒

25、顯著增加氧的親和力，組織缺嚴重堿中毒顯著增加氧的親和力，組織缺氧）氧）一過性酸中毒（血漿酸度、鉀離子濃度影響）一過性酸中毒（血漿酸度、鉀離子濃度影響）大量輸血并發(fā)癥大量輸血并發(fā)癥3 3、枸櫞酸中毒、枸櫞酸中毒結合游離鈣結合游離鈣枸櫞酸枸櫞酸血鈣血鈣低血壓、脈壓差減小，左心室壓、終末期低血壓、脈壓差減小，左心室壓、終末期舒張壓、肺動脈壓和中心靜脈壓升高。舒張壓、肺動脈壓和中心靜脈壓升高。抽搐或驚厥，手術野滲血增多，心律抽搐或驚厥，手術野滲血增多，心律失常，血壓下降，甚至心跳驟停失常，血壓下降，甚至心跳驟停大量輸血并發(fā)癥大量輸血并發(fā)癥4 4、2,3-DPG2,3-DPG變化變化貯存血貯存血2,3-

26、DPG2,3-DPG氧親和力升高氧親和力升高大量輸入大量輸入5 5、凝血功能變化、凝血功能變化血液血液2 266保存超過保存超過2424小時，血小板與不穩(wěn)定小時，血小板與不穩(wěn)定凝血因子活力喪失凝血因子活力喪失低溫與酸中毒加重凝血功能障礙低溫與酸中毒加重凝血功能障礙組織缺氧組織缺氧大量輸血時凝血功能異常大量輸血時凝血功能異常表現：表現：不明原因的出血傾向；或手術傷口或創(chuàng)面不明原因的出血傾向；或手術傷口或創(chuàng)面滲血不止，黏膜出血，皮膚大面積淤癍，引流的血滲血不止，黏膜出血，皮膚大面積淤癍，引流的血液不易凝固；液不易凝固；檢驗：檢驗：血小板計數、血小板計數、APTTAPTT、PTPT、FbgFbg等實

27、驗室檢等實驗室檢測；測；措施：措施：輸注血小板和新鮮冰凍血漿或凝血因子濃輸注血小板和新鮮冰凍血漿或凝血因子濃縮劑或冷沉淀等。縮劑或冷沉淀等。病例病例1討論討論患者，男，患者，男，7070歲，無心肺系統疾患，因歲，無心肺系統疾患，因結腸癌行手術治療。結腸癌行手術治療。 術前血液檢驗：術前血液檢驗：Hb 117g/LHb 117g/L，Hct 0.35 Hct 0.35 術中失血：術中失血：500ml 500ml 術前術中輸血：懸浮紅細胞術前術中輸血：懸浮紅細胞 8U8U 病程記錄輸血理由：術中出血病程記錄輸血理由：術中出血 術后血液檢驗：術后血液檢驗：Hb 140g/LHb 140g/L，Hct

28、 0.42Hct 0.42 紅細胞輸注是否符合指征？紅細胞輸注是否符合指征？小節(jié)小結小節(jié)小結&失血性貧血的血液輸注標準關鍵詞是失血性貧血的血液輸注標準關鍵詞是-血壓、血壓、心率、血色素、血容量、失血量？心率、血色素、血容量、失血量？&衛(wèi)生部關于輸血指南建議輸與不輸的標準衛(wèi)生部關于輸血指南建議輸與不輸的標準? ?&輸注的血液中可否加入藥物或溶液？原因？輸注的血液中可否加入藥物或溶液？原因？&是否知曉輸血前準備與評估？是否知曉輸血前準備與評估？第第 二二 節(jié)節(jié)血細胞血細胞 血漿類血漿類代用品代用品 成分輸血的比例是衡量一個國家或地區(qū)醫(yī)療水平高低的標成分輸血的比例是衡量一個國家或地區(qū)醫(yī)療水平高低的標

29、準，合理使用血液成分是衡量臨床醫(yī)師水平高低的重要標志。準，合理使用血液成分是衡量臨床醫(yī)師水平高低的重要標志。輸輸 什什 么么輸血存在問題輸血存在問題手術記錄與發(fā)血記錄不符手術記錄與發(fā)血記錄不符術前術前 Hb 148 g/L Hb 148 g/L 術后術后121 g/L121 g/L術中輸血漿術中輸血漿 400 ml400 ml 紅細胞紅細胞 8U8U成分輸血成分輸血成分輸血：成分輸血：血液由不同血細胞和血漿組成。將供者血液由不同血細胞和血漿組成。將供者血液的不同成分應用科學方法分開，依據患者病情血液的不同成分應用科學方法分開，依據患者病情的實際需要，分別輸入有關血液成分，稱為成分輸的實際需要，

30、分別輸入有關血液成分，稱為成分輸血。血。具有療效好、副作用少、節(jié)約血資源等優(yōu)點。具有療效好、副作用少、節(jié)約血資源等優(yōu)點。l血液制品：血液制品：全血、成分血、血漿源醫(yī)藥產品、全血、成分血、血漿源醫(yī)藥產品、造血干細胞造血干細胞l血液代用品：血液代用品：紅細胞代用品及血漿代用品紅細胞代用品及血漿代用品l促造血細胞因子：促造血細胞因子：EPOEPO、TPOTPO、GM-CSFGM-CSF、G-CSFG-CSF成分血制備流程圖成分血制備流程圖全血各成分血全血各成分血品種品種 1 1單位體積單位體積 保存溫度保存溫度 有效期有效期全血全血 200ml# 4200ml# 42 2 21-35 21-35天天

31、紅細胞紅細胞 110ml 4110ml 42 2 35 35天天洗滌紅細胞洗滌紅細胞 150ml 4150ml 42 2 1 1天天新鮮冰凍血漿新鮮冰凍血漿 100ml# 100ml# -20 1-20 1年年普通冰凍血漿普通冰凍血漿 100ml# 100ml# -20 5-20 5年年冷沉淀冷沉淀 20-30ml20-30ml* * -30 1-30 1年年手工分血小板手工分血小板 30ml4.030ml4.010101010* * 22 222 2 5 5天天機采血小板機采血小板 250ml2.5250ml2.510101111 22 222 2 5 5天天白細胞白細胞 150ml 221

32、50ml 222 2 1 1天天我院近幾年用血情況我院近幾年用血情況全血與紅細胞輸注比較全血與紅細胞輸注比較紅細胞種類紅細胞種類濃縮紅細胞濃縮紅細胞懸浮紅細胞懸浮紅細胞少白細胞紅細胞少白細胞紅細胞洗滌紅細胞洗滌紅細胞冰凍紅細胞冰凍紅細胞輻照紅細胞輻照紅細胞年輕紅細胞年輕紅細胞去白膜法去白膜法洗滌法洗滌法甘油冰凍復融洗滌法甘油冰凍復融洗滌法過濾法過濾法紅細胞輸注紅細胞輸注禁止用于禁止用于擴容擴容缺鐵缺鐵營養(yǎng)營養(yǎng)傷口傷口愈合愈合血小板血小板粒細胞粒細胞目前臨床已有更有交的廣譜抗生素，效果好目前臨床已有更有交的廣譜抗生素，效果好白細胞輸注白細胞輸注過去技術與條件難以采集足夠數量的粒細胞過去技術與條件

33、難以采集足夠數量的粒細胞反復多次輸注，反復多次輸注，HLAHLA、HPAHPA抗原易引起免疫反應抗原易引起免疫反應對已產生抗體者未進行配型輸注效果將受影響對已產生抗體者未進行配型輸注效果將受影響輸注粒細胞易并發(fā)肺部并發(fā)癥，并可能傳播病毒輸注粒細胞易并發(fā)肺部并發(fā)癥，并可能傳播病毒G-CSFG-CSF、GM-CSFGM-CSF可快速提高白細胞，副作用少可快速提高白細胞，副作用少輸注輸注受限受限主要主要原因原因血小板輸注血小板輸注手工分血小板手工分血小板機采血小板機采血小板少白細胞血小板少白細胞血小板輻照血小板輻照血小板預防性輸注：預防性輸注：主要用于主要用于預防顱內出血和內臟出血預防顱內出血和內臟

34、出血等嚴重出血并發(fā)癥。等嚴重出血并發(fā)癥。治療性輸注：治療性輸注：主要用于主要用于血小板減少或功能異常引血小板減少或功能異常引起的出血。起的出血。血小板輸注相關問題血小板輸注相關問題ABOABO與與RhRh同型輸注同型輸注療效判斷療效判斷輸注無效輸注無效u血小板增高值血小板增高值(MPI)(MPI)：理論值：理論值u校正血小板增高指數校正血小板增高指數(CCI)(CCI)： 以體表面積為指標以體表面積為指標u血小板回收率血小板回收率(PPR)(PPR)：以血容：以血容量為指標量為指標u非免疫性因素非免疫性因素u免疫性因素免疫性因素血漿成分血漿成分新鮮冰凍血漿（新鮮冰凍血漿（FFPFFP）( (普

35、通普通) )冰凍血漿（冰凍血漿（FPFP）新鮮液體血漿新鮮液體血漿冷沉淀冷沉淀FgFgFFvWFvWFFFFnFn血漿成分適應證血漿成分適應證凝血因子缺乏凝血因子缺乏快速逆轉華法林作用快速逆轉華法林作用血栓性血小板減少性紫癜血栓性血小板減少性紫癜肝臟疾病合并凝血障礙肝臟疾病合并凝血障礙大量輸血大量輸血維生素維生素K K不足導致的凝血異常不足導致的凝血異常手術或侵入性操作前存在凝血功能障礙手術或侵入性操作前存在凝血功能障礙血漿蛋白成分血漿蛋白成分白蛋白制劑白蛋白制劑免疫球蛋白免疫球蛋白濃縮凝血因子濃縮凝血因子最常用的擴容劑，在血漿總膠體最常用的擴容劑，在血漿總膠體滲透壓為滲透壓為3.3KPa3.

36、3KPa時，時，1g1g白蛋白可白蛋白可保留保留18ml18ml的水，的水，1g1g血漿蛋白可保血漿蛋白可保留留15ml15ml的水。據此推算，的水。據此推算，100 ml100 ml濃度為濃度為25%25%的白蛋白度保留血液循的白蛋白度保留血液循環(huán)中水分的能力，相當于環(huán)中水分的能力，相當于500ml500ml血血漿或漿或1000ml1000ml的全血。白蛋白輸入的全血。白蛋白輸入后，使血漿膠體滲透壓升高，血后，使血漿膠體滲透壓升高，血管內外體液重新分布，有效增加管內外體液重新分布，有效增加血容量血容量。肌肉注射免疫球蛋白肌肉注射免疫球蛋白(IMIG)(IMIG)靜脈注射免疫球蛋白靜脈注射免疫

37、球蛋白(IVIG)(IVIG)特異性免疫球蛋白特異性免疫球蛋白血漿代用品血漿代用品紅細胞代用品紅細胞代用品血漿代用品血漿代用品 天然加工天然加工或人工合成的或人工合成的高分高分子物質制成的膠體溶液，可以代子物質制成的膠體溶液，可以代替血漿擴充血容量。替血漿擴充血容量。l右旋糖酐：中分子、低分子右旋糖酐：中分子、低分子l羥乙基淀粉：賀斯、萬汶羥乙基淀粉：賀斯、萬汶l明膠類代血漿：琥珀酰明膠明膠類代血漿：琥珀酰明膠病例病例2討論討論女，女，4747歲，因子宮肌瘤、陰道出血先后在歲，因子宮肌瘤、陰道出血先后在某醫(yī)院輸注某醫(yī)院輸注ABOABO同型全血兩次，共同型全血兩次，共800ml800ml。兩次。

38、兩次輸血后均出現全身蕁麻疹，且有廣泛性皮膚瘙輸血后均出現全身蕁麻疹，且有廣泛性皮膚瘙癢。此次入院準備做子宮切除需要輸血。癢。此次入院準備做子宮切除需要輸血。問：問： 作為主管醫(yī)師，你將選擇輸注何種血液制作為主管醫(yī)師，你將選擇輸注何種血液制品？選擇的理由？品？選擇的理由？例題例題1討論討論例：例： 下列哪種情況下不宜輸血：下列哪種情況下不宜輸血： A A出血性疾病出血性疾病 B B貧血貧血 C C急性左心衰竭急性左心衰竭 D D凝血功能異常凝血功能異常 E E大手術出血大手術出血例題例題2討論討論例：例： 男性，男性，2222歲，血友病歲，血友病A A患者，行患者，行“胃大部切胃大部切除術除術”

39、，術中傷口滲血，此時最好用什么，術中傷口滲血，此時最好用什么止血：止血： A A新鮮全血新鮮全血 B B冷沉淀冷沉淀 C C濃縮紅細胞濃縮紅細胞 D D血小板制劑血小板制劑 E E白蛋白白蛋白小節(jié)小結小節(jié)小結&成分輸血定義及意義。成分輸血定義及意義。&紅細胞制品的種類及適應證。紅細胞制品的種類及適應證。&血小板輸注適應證。血小板輸注適應證。&血漿蛋白成分的種類和使用。血漿蛋白成分的種類和使用。&血漿代用品的輸注適應證。血漿代用品的輸注適應證。第第 三三 節(jié)節(jié)回收式回收式 預存式預存式稀釋式稀釋式 自體輸血自體輸血(autologous blood transfusion,(autologous

40、 blood transfusion,又稱自身輸血又稱自身輸血, ,autotransfusion)autotransfusion)是收集病人自身血液后在需要時進行回輸。是收集病人自身血液后在需要時進行回輸。怎怎 么么 輸輸輸血相關性法律法規(guī)輸血相關性法律法規(guī)中華人民共和國中華人民共和國獻血法獻血法 1998年年10月月1日日廣東省實施廣東省實施 辦法辦法醫(yī)療機構臨床用血醫(yī)療機構臨床用血管理辦法（試行）管理辦法（試行） 20122012年年3 3月修訂月修訂臨床輸血技術規(guī)范臨床輸血技術規(guī)范 20002000年年刑法刑法中華人民共和國中華人民共和國傳染病防治法傳染病防治法醫(yī)療事故處理條醫(yī)療事故處

41、理條例例等等回收式自體輸血回收式自體輸血非洗滌血液非洗滌血液洗滌紅細胞洗滌紅細胞負壓吸引抗凝過濾后回輸負壓吸引抗凝過濾后回輸負壓吸引抗凝離心洗滌后回輸負壓吸引抗凝離心洗滌后回輸適于失血量較大手術或血源供應適于失血量較大手術或血源供應不足時，但創(chuàng)面有感染或體液污不足時，但創(chuàng)面有感染或體液污染手術禁止，染手術禁止，腫瘤手術有爭議腫瘤手術有爭議回回收收式式預存式自體輸血預存式自體輸血預存式自體輸血（預存式自體輸血（preoperative autologous preoperative autologous blood donationblood donation，PABDPABD，又稱儲存式自體輸

42、血又稱儲存式自體輸血）：）：聯合應用聯合應用EPOEPO或結合其他血液保護方式更有效或結合其他血液保護方式更有效適適合于擇期手術病人估計術中出血量較大需要合于擇期手術病人估計術中出血量較大需要輸血者：輸血者：術前術前1 1個月前開始采，每個月前開始采，每3 34 4天一次，每天一次，每次次300300400ml400ml，直到術前，直到術前3 3天止天止缺點：缺點：浪費較嚴重，相對不安全，成本與效益浪費較嚴重，相對不安全，成本與效益比低比低稀釋式自體輸血稀釋式自體輸血稀釋式自體輸血稀釋式自體輸血(acutenormovolemic hemodilution(acutenormovolemic

43、hemodilutionANH)ANH)：麻醉后或手術主要出血步驟前抽取一定量的自麻醉后或手術主要出血步驟前抽取一定量的自身血在手術室常溫下保存，同時輸入膠體和身血在手術室常溫下保存，同時輸入膠體和/ /或晶體液或晶體液（采血量的（采血量的3-43-4倍）維持正常血容量倍）維持正常血容量適應證：適應證：除明顯貧血及嚴重心肺疾病患者外，幾乎除明顯貧血及嚴重心肺疾病患者外，幾乎對擇期手術的患者均適用對擇期手術的患者均適用要求：要求：采血量一般采血量一般8008001000ml1000ml，Hct0.25Hct0.25、HbHb100g/L100g/L，采血速度每，采血速度每5 5分鐘分鐘200ml

44、200ml，失血超過，失血超過300ml300ml進可進可開始回輸。開始回輸。血液保護血液保護指在治療的各個不同階段采取不同的技術或聯合指在治療的各個不同階段采取不同的技術或聯合使用多種技術進行血液質和量的保護，減少失血，使用多種技術進行血液質和量的保護，減少失血，達到少輸異體血，甚至不輸異體血的目的達到少輸異體血，甚至不輸異體血的目的通過各種方法，小心地保護和保存患者的血液，通過各種方法，小心地保護和保存患者的血液，防止其丟失、破壞和污染，通過有計劃地保管、防止其丟失、破壞和污染，通過有計劃地保管、應用血液這一寶貴的天然資源，預防輸血并發(fā)癥應用血液這一寶貴的天然資源，預防輸血并發(fā)癥及輸血傳播

45、疾病及輸血傳播疾病小節(jié)小結小節(jié)小結&自體輸血優(yōu)點。自體輸血優(yōu)點。&自體輸血禁忌證。自體輸血禁忌證。&各種自體輸血方式的要求。各種自體輸血方式的要求。&了解血液保護。了解血液保護。第第 四四 節(jié)節(jié)不良反應不良反應疾病傳播疾病傳播免疫抑制免疫抑制 輸血并非絕對安全，嚴重的并發(fā)癥可以致命，有些是輸血輸血并非絕對安全，嚴重的并發(fā)癥可以致命，有些是輸血本身引起的，有些是可以預防或避免的，有些是人為造成的本身引起的，有些是可以預防或避免的，有些是人為造成的輸輸 后后 呢呢輸血不良反應輸血不良反應輸血不良反應：輸血不良反應：輸血過程中或輸血后，受血者出輸血過程中或輸血后，受血者出現用原來疾病不能解釋的、新的

46、癥狀和體征。按時現用原來疾病不能解釋的、新的癥狀和體征。按時間分為即發(fā)和遲發(fā)，按免疫類分免疫性與非免疫性。間分為即發(fā)和遲發(fā)，按免疫類分免疫性與非免疫性。l發(fā)熱反應發(fā)熱反應l溶血反應溶血反應l循環(huán)超負荷循環(huán)超負荷l疾病傳播疾病傳播l免疫抑制免疫抑制l過敏反應過敏反應l細菌污染反應細菌污染反應l輸血相關的急性肺損傷輸血相關的急性肺損傷l輸血相關性移植物抗宿主病輸血相關性移植物抗宿主病l大量輸血的影響大量輸血的影響發(fā)熱反應發(fā)熱反應特點：特點：最常見、輸血開始后最常見、輸血開始后1515分鐘分鐘2 2小時內，小時內，主要表現為畏寒、寒戰(zhàn)和高熱，體溫可上升到主要表現為畏寒、寒戰(zhàn)和高熱，體溫可上升到393

47、94040，同時伴有頭痛、出汗、惡心、嘔吐及皮膚潮，同時伴有頭痛、出汗、惡心、嘔吐及皮膚潮紅。少數有抽搐、呼吸困難、血壓下降，甚至昏迷。紅。少數有抽搐、呼吸困難、血壓下降，甚至昏迷。全麻時少見。全麻時少見。原因：原因：免疫反應；致熱源；其他反應早期癥狀。免疫反應；致熱源；其他反應早期癥狀。治療：治療：慢輸或停輸血液，對癥處理。慢輸或停輸血液，對癥處理。預防：預防：去除白細胞、控制致熱源。去除白細胞、控制致熱源。過敏反應過敏反應特點：特點：多發(fā)生在輸血數分鐘后，也可在輸血中或多發(fā)生在輸血數分鐘后，也可在輸血中或輸血后發(fā)生，較常見。表現為皮膚局限性瘙癢或蕁輸血后發(fā)生，較常見。表現為皮膚局限性瘙癢或

48、蕁麻疹，嚴重者可出現支氣管痙攣、血管神經性水腫、麻疹，嚴重者可出現支氣管痙攣、血管神經性水腫、會厭水腫、表現為咳嗽、喘鳴、呼吸困難以及腹痛、會厭水腫、表現為咳嗽、喘鳴、呼吸困難以及腹痛、腹瀉，甚至過敏性休克乃至昏迷、死亡。腹瀉，甚至過敏性休克乃至昏迷、死亡。原因：原因：過敏體質；多次輸血過敏體質；多次輸血漿；漿；IgAIgA低下者。低下者。治療：治療：口服抗組胺藥或激素治療及其他處理?？诜菇M胺藥或激素治療及其他處理。預防：預防：預服抗過敏藥、輸洗滌制品、篩獻血員。預服抗過敏藥、輸洗滌制品、篩獻血員。溶血反應溶血反應特點：特點：少發(fā)生，但最嚴重，表現差異大，死亡率少發(fā)生，但最嚴重，表現差異大，

49、死亡率高。急性反應輸入十幾毫升血液就可出紅腫、寒戰(zhàn)、高。急性反應輸入十幾毫升血液就可出紅腫、寒戰(zhàn)、高熱、腰背酸痛、血壓下降甚至休克，隨之血紅蛋高熱、腰背酸痛、血壓下降甚至休克，隨之血紅蛋白尿和溶血性黃疸；術中病人為不明原因血壓下降白尿和溶血性黃疸；術中病人為不明原因血壓下降及手術野滲血。遲發(fā)性在輸血后及手術野滲血。遲發(fā)性在輸血后7 71414天出現發(fā)熱、天出現發(fā)熱、貧血、黃疸及血紅蛋白尿，一般不嚴重。貧血、黃疸及血紅蛋白尿，一般不嚴重。原因：原因：血型不合、輸注非免疫性溶血、自身免疫。血型不合、輸注非免疫性溶血、自身免疫。治療：治療：停輸，抗休克、堿化尿液、停輸，抗休克、堿化尿液、DICDIC處理等。處理等。預防：預防：加強輸注過程管理、謹慎血液加溫。加強輸注過程管理、謹慎血液加溫。細菌污染反應細菌污染反應特點：特點：發(fā)生少，但后果嚴重。病人反應依細菌污發(fā)生少，但后果嚴重。病人反應依細菌污染的種類、毒力大小和輸入的數量而異。對低毒力、染的種類、毒力大小和輸入的數量而異。對低毒力、數量少細菌污染可僅有發(fā)熱反應，反之則可立即出數量少細菌污染可僅有發(fā)熱反應，反之則可立即出現內毒素性休克和現內毒素性休克和DICDIC。有發(fā)熱、溶血反應的癥狀。有發(fā)熱、溶血反應的癥狀。原因：原因：采血、貯血或血液處理過程中污染。采血、貯血或血液處理過程中污染。治療：治療：停輸。確診、抗感染