職業(yè)衛(wèi)生技術(shù)服務(wù)機(jī)構(gòu)監(jiān)督考核表(職業(yè)健康監(jiān)護(hù)機(jī)構(gòu))

1、附件3： 職業(yè)衛(wèi)生技術(shù)服務(wù)機(jī)構(gòu)監(jiān)督考核表（職業(yè)健康監(jiān)護(hù)機(jī)構(gòu)）一、基本情況1、單位名稱 地址 郵政編碼 法定代表人 聯(lián)系人 聯(lián)系電話 2、職業(yè)健康查體機(jī)構(gòu)資質(zhì)取得時間： 年 月 日，續(xù)展時間： 年 月 日其他職業(yè)衛(wèi)生技術(shù)服務(wù)項目： 取得時間： 年 月 日， 年 月 日， 年 月 日職業(yè)健康查體技術(shù)負(fù)責(zé)人：主檢醫(yī)師： ；職稱： 電話 檢驗技術(shù)負(fù)責(zé)人： ；職稱： 電話 質(zhì)量控制負(fù)責(zé)人： ；職稱： 電話 3、2009年應(yīng)檢定儀器設(shè)備 臺，共計計量檢定 臺；計量檢定的儀器設(shè)備合格 臺，不合格 臺。4、通過的計量認(rèn)證項目中，生物監(jiān)測項目 項。 包括項目: 通過時間: 驗收單位: 二、 組織機(jī)構(gòu)項目內(nèi)容證書

2、/資格獨立法人資格或法人授權(quán)資格證書有 無醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證有 無計量認(rèn)證合格證書有 無部門/科室設(shè)置文件職業(yè)健康查體部門有 無臨床檢驗部門有 無質(zhì)量管理部門有 無儀器設(shè)備管理部門有 無職業(yè)健康查體結(jié)果網(wǎng)絡(luò)直報機(jī)構(gòu)有 無重金屬生物指標(biāo)檢驗?zāi)芰τ?無崗位設(shè)置職業(yè)健康查體負(fù)責(zé)人符合 基本符合 不符合質(zhì)量管理負(fù)責(zé)人符合 基本符合 不符合主檢醫(yī)師符合 基本符合 不符合檢驗負(fù)責(zé)人符合 基本符合 不符合體檢、特檢工作人員符合 基本符合 不符合質(zhì)量、檢驗控制人員符合 基本符合 不符合授權(quán)簽發(fā)人符合 基本符合 不符合校核人符合 基本符合 不符合檔案管理人符合 基本符合 不符合綜合評價：檢查人員簽字：檢查組長簽

3、字： 年 月 日三、 人員項目內(nèi)容負(fù)責(zé)人（查體、檢測、質(zhì)量控制）相關(guān)專業(yè)高級以上技術(shù)職稱符合 基本符合 不符合從事相關(guān)專業(yè)工作5年以上符合 基本符合 不符合不得外聘、有上崗資質(zhì)符合 基本符合 不符合職稱證書、相關(guān)工作經(jīng)歷證明材料、在職證明符合 基本符合 不符合檢測、質(zhì)控負(fù)責(zé)人須經(jīng)過資質(zhì)培訓(xùn)符合 基本符合 不符合主檢醫(yī)師具有山東省職業(yè)健康監(jiān)護(hù)資格證書符合 基本符合 不符合具有執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格證書符合 基本符合 不符合具有醫(yī)師執(zhí)業(yè)注冊證書符合 基本符合 不符合取得相應(yīng)的職業(yè)病診斷資格符合 基本符合 不符合具有中級以上臨床醫(yī)師任職資格；符合 基本符合 不符合從事職業(yè)病防治工作5年以上符合 基本符合 不符

4、合主檢醫(yī)師2人以上專業(yè)技術(shù)人員中級以上技術(shù)職稱的專業(yè)人員不得少于專業(yè)人員總數(shù)的30%符合 基本符合 不符合應(yīng)當(dāng)有與申請項目相適應(yīng)的塵肺、職業(yè)中毒及其他職業(yè)病臨床、耳鼻喉科、皮膚科、X線影響技術(shù)與診斷、實驗室檢查、特檢等方面技術(shù)人員符合 基本符合 不符合外聘（含返聘）人員不得超過專業(yè)技術(shù)工作總?cè)藬?shù)的20%（分開寫）符合 基本符合 不符合外聘人員為2年以上相關(guān)專業(yè)的經(jīng)歷，經(jīng)培訓(xùn)考試合格）符合 基本符合 不符合查體人員年度培訓(xùn)計劃（分開寫）符合 基本符合 不符合查體人員年度培訓(xùn)計劃落實符合 基本符合 不符合人員培訓(xùn)情況(見表1)符合 基本符合 不符合綜合評價：檢查人員簽字：檢查組長簽字： 年 月 日

5、表1 人員培訓(xùn)基本情況取得資質(zhì)時目前備注接受培訓(xùn)人數(shù)取得資質(zhì)人數(shù)接受培訓(xùn)人數(shù)取得資質(zhì)人數(shù)查體人員總?cè)藬?shù)高級中級初級其他檢驗人員總?cè)藬?shù)高級中級初級其他質(zhì)控人員總?cè)藬?shù)高級中級初級其他外聘人員總?cè)藬?shù)高級中級初級其他特檢人員總?cè)藬?shù)高級中級初級其他注：取得資質(zhì)時（指申請資質(zhì)的現(xiàn)場評審時的情況）；目前（指本次檢查時的情況） 四、 儀器設(shè)備、工作場所考核內(nèi)容考核結(jié)果儀器設(shè)備的種類、數(shù)量、性能、量程、精度適應(yīng)體檢工作需要符合 基本符合 不符合儀器設(shè)備計量檢定符合 基本符合 不符合儀器設(shè)備的操作規(guī)程符合 基本符合 不符合儀器設(shè)備的使用記錄符合 基本符合 不符合儀器設(shè)備的維修保養(yǎng)記錄符合 基本符合 不符合職業(yè)健康

6、檢查室：內(nèi)科檢查室及基本設(shè)備眼科檢查室及基本設(shè)備神經(jīng)科檢查室及基本設(shè)備皮膚科檢查室及基本設(shè)備耳鼻喉科檢查室及基本設(shè)備符合 基本符合 不符合符合 基本符合 不符合符合 基本符合 不符合符合 基本符合 不符合符合 基本符合 不符合臨床檢驗室符合 基本符合 不符合毒化檢驗室符合 基本符合 不符合輔助檢查室電測聽（有隔音室）符合 基本符合 不符合根據(jù)申請范圍檢查儀器設(shè)備：全自動血球計數(shù)儀、尿液分析儀、生化分析儀；心電圖機(jī)；500 MA以上 X光機(jī)；B超；肺功能儀；生物樣品前處理設(shè)備（如消化設(shè)備等）、原子吸收分光光度計；原子熒光光度計；氣相色譜儀、高效液相色譜儀；精密酸度計+氟電極；肌電圖及神經(jīng)傳導(dǎo)速度

7、、神經(jīng)誘發(fā)電位、腦電圖*等；視力、視野、辨色力、眼晶狀體、眼底檢查設(shè)備；隔音測聽室；純音聽力測試儀；腦干誘發(fā)電位*；聲阻抗*；生物免疫實驗室；染色體、微核、免疫、內(nèi)分泌檢測設(shè)施；其他臨床實驗室常規(guī)設(shè)備。符合 基本符合 不符合質(zhì)量管理辦公室符合 基本符合 不符合綜合評價：檢查人員簽字：檢查組長簽字： 年 月 日五、 職業(yè)健康檢查能力抽查10份體檢報告。項目考核內(nèi)容考核結(jié)果引用標(biāo)準(zhǔn)國家職業(yè)健康監(jiān)護(hù)技術(shù)規(guī)范符合 基本符合 不符合報告書報告書格式規(guī)范符合 基本符合 不符合職業(yè)病危害因素識別符合 基本符合 不符合體檢項目針對性符合 基本符合 不符合體檢項目齊全符合 基本符合 不符合報告結(jié)論符合 基本符合

8、 不符合報告書審核符合 基本符合 不符合綜合評價：檢查人員簽字：檢查組長簽字： 年 月 日六、 質(zhì)量管理體系項目內(nèi)容考核結(jié)果質(zhì)量管理體系文件質(zhì)量管理手冊符合 基本符合 不符合程序性文件符合 基本符合 不符合管理制度符合 基本符合 不符合職業(yè)健康檢查資料匯總、職業(yè)健康檢查結(jié)果符合 基本符合 不符合報告與評價報告編寫及規(guī)范性文件符合 基本符合 不符合報告簽發(fā)記錄符合 基本符合 不符合檔案管理委托協(xié)議書符合 基本符合 不符合體檢總結(jié)報告符合 基本符合 不符合健康檢查評價報告投訴情況記錄符合 基本符合 不符合綜合評價：檢查人員簽字：檢查組長簽字： 年 月 日七、違法情節(jié)項目內(nèi)容考核結(jié)果證書的管理 *轉(zhuǎn)讓資質(zhì)證書符合 基本符合 不符合*出借資質(zhì)證書符合 基本符合 不符合委托不具備相應(yīng)資質(zhì)的單位進(jìn)行職業(yè)健康檢查的情節(jié)符合 基本符