老年人群調(diào)脂防治冠心病的現(xiàn)況與對策

1、老年人群調(diào)脂防治冠心病的現(xiàn)況與對策上海復旦大學附屬華山醫(yī)院 李勇編者按 血脂異常是心血管疾病的獨立危險因素,血脂水平有隨年齡增長而升高的趨勢,積極調(diào)脂治療可顯著降低冠脈事件、卒中及死亡發(fā)生率。與常規(guī)劑量他汀治療相比,強效或大劑量他汀類藥物強化降脂增加了安全性顧慮。 在我國,高脂血癥患病率高、知曉率低、控制不足。 為了更好地貫徹中國成人血脂異常防治指南(簡稱中國指南)和血脂康臨床應用的中國專家共識(簡稱中國共識),規(guī)范降脂治療,我們特約上海復旦大學附屬華山醫(yī)院李勇教授,對我國人口老齡化與心血管病流行趨勢,他汀類藥物對老年人調(diào)脂治療的利弊,以及血脂康的調(diào)脂作用進行解析與論述。 我國約有4075萬例

2、老年高脂血癥患者,4位老人中至少有1人血脂異常。但我國居民對血脂異常的危害認識不足,知曉率僅為21%,控制率才16%左右。 多項國際大型臨床研究不斷展示老年患者從他汀類藥物降脂治療中獲益的循證醫(yī)學證據(jù)。積極調(diào)脂治療首要目標是降低低密度脂蛋白膽固醇(LDL-C)水平,這是防治心血管病的綜合措施之一。長期堅持他汀類藥物治療可達到減少心血管事件和延長壽命的目標。日本成人高膽固醇血癥一級預防(MEGA)研究和中國冠心病二級預防研究(CCSPS)給予我們重要啟示,對于輕中度膽固醇升高的東方人群,應用常規(guī)劑量他汀治療,能安全有效地降低冠心病(CHD)事件危險。對老年患者降脂治療的思考 1.LDL-C水平與

3、心血管事件 臨床醫(yī)生不僅需要理解LDL-C目標值,更重要的是理解治療達標對減少臨床事件的重要意義。 LDL-C降低幅度與心血管危險 數(shù)項國際一級預防試驗觀察了使用他汀類藥物降低LDL-C與CHD事件危險的關系(表1)。結(jié)果顯示,隨著LDL-C水平的降低,CHD事件危險性也呈顯著降低趨勢。 表1 一級預防試驗LDL-C降低幅度與心血管危險 WOSCOPS:西蘇格蘭冠心病預防研究,AFCAPS/TexCAPS:空軍/得州冠狀動脈粥樣硬化預防研究,ALLHAT-LLT:抗高血壓和降脂治療預防心臟事件-降脂試驗,ASCOT:盎格魯-斯堪的那維亞心臟終點研究,CARDS:阿托伐他汀糖尿病協(xié)作研究,MEG

4、A:日本高膽固醇血癥成人一級預防研究。 LDL-C目標值與血脂水平分層達標 降脂達標能使大多數(shù)高脂血癥患者獲得降低心血管事件和心血管病死亡率及總死亡率的臨床益處。但是應根據(jù)不同危險分層,在不同的LDL-C水平開始他汀類藥物治療,并使其達到不同的目標水平。 2. 老年患者的特點與用 藥安全性 對老年人調(diào)脂治療要考慮安全性。特別是對80歲以上的瘦弱老年女性患者使用他汀治療,更應認真評估,慎重權衡風險與利益,以免發(fā)生嚴重不良反應。 年人病理生理特點突顯安全的重要性 衰老、肝腎等多臟器功能減退、患有多種疾病、對藥物的耐受性差以及心血管危險因素并存,使機體對藥物代謝作用減弱,因而老年人接受他汀強化降脂易

5、發(fā)生肝功能損害等不良反應。尤其是在75歲的老年患者中,47%常同時服用5種藥物,使發(fā)生藥物相互作用的可能性增加。 老年人調(diào)脂治療的利弊權衡 他汀類藥物可顯著降低CHD危險性,但他汀類藥物在使患者獲益的同時,亦存在潛在的藥物劑量依賴性副作用,對老年患者強化降脂應權衡利弊。老年患者應用他汀類藥物的劑量常常因為安全性考慮而不能盲目加大,一定程度的調(diào)脂(LDL-C降低20%)即可更多降低CHD事件發(fā)生率。 3. 藥物劑量與降脂效果 研究顯示,并非他汀類藥物的治療劑量加倍,降脂作用也加倍。 臨床療效與LDL-C達標率不一致 研究顯示,普伐他汀治療可使致死和非致死性心肌梗死(MI)、心血管病死亡、全因死亡

6、、需血運重建經(jīng)皮穿刺冠狀動脈腔內(nèi)成形術(PTCA)和冠脈旁路移植術(CABG)危險均顯著降低。但僅有20%的患者能達到LDL-C為112mg/dl的標準。 劑量增加與LDL-C降低程度不呈線性關系 標準劑量他汀可使LDL-C降幅達30%左右,劑量加倍降幅僅增加5%7%,達最大允許劑量時降低也不超過50%。對治療前LDL-C150mg/dl的患者,單用他汀難以將LDL-C降至70mg/dl以下。 增加他汀劑量不能同比獲益 起始劑量他汀已使患者獲益67%,繼續(xù)增加劑量不再可能同比獲益。 高齡與他汀劑量效應 使用相同劑量他汀治療,老年患者的血脂水平比年輕患者多降低3%5%。只需增加半倍劑量他汀就可使

7、老年患者獲得年輕患者增加一倍劑量所達到的使LDL-C再降低6%的療效。CCSPS:中國老年冠心病人群他汀治療唯一循證醫(yī)學研究 CCSPS的老年亞組(1280例),采用含天然他汀類成分的血脂康(0.6g/d,1天2次)治療,平均隨訪4年、最長超過7年的結(jié)果,提供了中國老年冠心病二級預防的循證醫(yī)學證據(jù)。 1.血脂康減少老年亞組患者臨床事件 血脂康治療使老年亞組患者CHD事件危險降低41.3%、非致死性急性心肌梗死(AMI)發(fā)生率降低53.5%、經(jīng)皮冠脈介入(PCI)術或CABG需求率降低51.2%(圖1)。 圖1 CCSPS顯示血脂康減少老年亞組患者臨床事件 2.血脂康降低老年亞組患者死亡危險 與

8、非老年亞組相比,老年亞組患者接受血脂康治療使總死亡率、冠心病死亡率和腫瘤死亡率降低更顯著(圖2),這提示,老年患者積極接受血脂康治療有利于提高生活質(zhì)量、挽救生命。 圖2 CCSPS顯示血脂康降低老年亞組患者死亡危險 3.血脂康減少老年患者腫瘤死亡事件 CCSPS老年亞組研究第一次在人體臨床試驗中顯示了血脂康減少腫瘤發(fā)生的益處,可使腫瘤發(fā)生率、死亡率、累計腫瘤風險比對照組分別降低57.6%、13.6%、39.2%。 4.血脂康治療老年亞組實驗室安全指標 CCSPS老年亞組研究顯示,血脂康組丙氨酸轉(zhuǎn)氨酶(ALT)升高大于正常上限(ULN)3倍者為6例(0.47%),高于ULN5倍者為0;肌酸激酶(

9、CK)高于ULN10倍者為0,均與對照組無顯著差異。中國指南要求安全有效應用他汀 藥物的安全性是依從性的關鍵 調(diào)脂治療的最終目的是控制危險因素,降低心血管事件發(fā)生率。對于中國患者血脂并非絕對達標,一定程度地調(diào)節(jié)血脂異常,即可更多降低CHD事件發(fā)生率。 中國指南要求 根據(jù)不同對象進行危險評估,設定起始治療要求和治療目標值;按照降脂強度和安全性合理選用藥物;LDL-C值達標或降低30%40%;治療前后檢查肌酶和肝酶,嚴密觀察肌肉癥狀;合理確定劑量,不宜追求高效而盲目加大劑量。 CCSPS提示 老年CHD患者是再發(fā)心血管疾病的高危人群,血脂康含有的天然他汀及其他多種對人體有益成分,可給老年患者提供更多的益處和保護,可安全有效地廣泛用于老年患者的冠心病二級預防。中國共識指出血脂康適合中國老年人群長期使用 老年CHD一級預防 首選耐受性及安全性好的調(diào)脂藥物;老年人膽固醇水平與死亡率并非正相關,其水平過低或過高均可能增加死亡風險;老年極高?；颊咝鑿娀?/p>