病歷質(zhì)量評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)[詳]

1、全國(guó)三級(jí)綜合醫(yī)院病歷質(zhì)量評(píng)比活動(dòng)病歷質(zhì)量評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)衛(wèi)生部醫(yī)政司二OO九年十月病歷質(zhì)量評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)一、入院記錄25分書(shū)寫 項(xiàng)目項(xiàng)目 分值檢查要求扣分標(biāo)準(zhǔn)扣分 分值一般 項(xiàng)目1一般項(xiàng)目寫齊全、準(zhǔn)確缺項(xiàng)或?qū)戝e(cuò)或不規(guī)0. 5/項(xiàng)主訴21、簡(jiǎn)明扼要，不超過(guò)20個(gè)字，能 導(dǎo)出第一診斷主訴超過(guò)20個(gè)字、未能導(dǎo)出笫 診斷22,主要癥狀及持續(xù)時(shí)間，原則上 不用診斷名稱代替主訴不規(guī)或用診斷代替，而在現(xiàn) 病史中發(fā)現(xiàn)有癥狀的1現(xiàn)病 史81、現(xiàn)病史與主訴相關(guān)相符現(xiàn)病史與主訴不相關(guān)、不相符22、起病時(shí)間與誘因。起病時(shí)間描述不準(zhǔn)確或未寫有 無(wú)誘因13、主要癥狀、體征的部位、時(shí)間、 性質(zhì)、描述程度，伴隨癥狀與體征 描述。部位、時(shí)間

2、、性質(zhì)、程度及伴隨 癥狀描述不清楚1/項(xiàng)4、有鑒別診斷意義的陰性癥狀與 體征缺有鑒別診斷意義的陰性癥狀 與體征1/項(xiàng)5,疾病演變情況，入院前診治經(jīng) 過(guò)及效果疾病演變情況或入院前診治經(jīng) 過(guò)，未描述或描述有缺陷1/項(xiàng)6, 一般情況（飲食、睡眠、二便 等）一般情況不描述或描述不全1既往 史31、既往一般健康情況，心腦血管、 肺、腎、分泌系統(tǒng)等重要的疾病史缺重要臟器疾病史，尤其與鑒別 診斷相關(guān)的1/項(xiàng)2、手術(shù)、外傷史，重要傳染病史， 輸血史缺手術(shù)史、外傷史，傳染病史， 輸血史1/項(xiàng)3、藥物過(guò)敏史缺藥物過(guò)敏史、藥物過(guò)敏史描述 有缺陷、或與首頁(yè)不一致1個(gè)人 史11,記錄與個(gè)人有關(guān)的生活習(xí)慣、 嗜好和職業(yè)病

3、、地方病接觸史及不 潔性生活史缺個(gè)人史、或遺漏與診治相關(guān)的 個(gè)人史0.52、婚育史：婚姻、月經(jīng)、生育史婚姻、月經(jīng)、生育史缺項(xiàng)或不規(guī)0.5家族 史11、記錄與疾病有關(guān)的遺傳或具有 遺傳傾向的病史及類似本病病史缺遺傳史1如系遺傳疾病，病史詢問(wèn)少于三 代家庭成員52、直系家族成員的健康、疾病及 死亡情況家族中有死亡者，死因未描述； 或未記錄父母情況0.5體格 檢查51,項(xiàng)目齊全，填寫完整、正常， 心界及某些陽(yáng)性體征（如肝脾大 等）必要時(shí)用圖表示頭頸五官、胸、腹、四肢及神經(jīng) 系統(tǒng)檢查缺任何一項(xiàng)，明顯擴(kuò)大 的心界、明顯腫大的肝脾大、明 顯的腹部包塊未用圖表示1/項(xiàng)2,與主訴現(xiàn)病史相關(guān)查體項(xiàng)目有與本次住院

4、疾病相關(guān)查體項(xiàng)目2/項(xiàng)重點(diǎn)描述，且與鑒別診斷有關(guān)的體 檢項(xiàng)目充分不充分，腫瘤或診斷需鑒別者未 查相關(guān)區(qū)域淋巴結(jié)3、專科檢查情況全面、正確（限 有?？埔蟮牟∈罚？茩z查不全面，應(yīng)有的鑒別診 斷體征未記或記錄不全2/項(xiàng)輔助 檢查11,記錄與本次疾病相關(guān)的主要檢 查極其結(jié)果，寫明檢查日期、外院 檢查注明醫(yī)院名稱有輔助檢查結(jié)果未記錄或記錄 有缺陷1診斷31、初步診斷合理，診斷疾病名稱 規(guī)，主次排列有序無(wú)初步診斷2僅以癥狀或體征待1查代替診斷；診斷不合理、不規(guī)、 排序有缺陷2、有醫(yī)生簽名缺醫(yī)生簽名23、入院記錄（或再次入院記錄） 由經(jīng)治醫(yī)生在患者入院后24小時(shí) 完成無(wú)入院記錄，或入院記錄未在患 者入院

5、后24小時(shí)完成，或非執(zhí) 業(yè)醫(yī)師書(shū)寫入院記錄單項(xiàng) 扣分二、病程記錄40分書(shū)寫 項(xiàng)目項(xiàng)目 分值檢查要求扣分標(biāo)準(zhǔn)扣分 分值首次 病程 記錄51、首次病程記錄由經(jīng)治或值班醫(yī) 生在患者入院8小時(shí)完成無(wú)首次病程記錄或患者入院8小 時(shí)完成單項(xiàng)扣分2、將入院病史、體檢及輔助檢查 歸納提煉，寫出病歷特點(diǎn)，要求重 點(diǎn)突出、邏輯性強(qiáng)照搬入院病史、體檢及輔助檢 查，未歸納提煉，條理不清23、擬診討論應(yīng)緊扣病歷特點(diǎn)，寫 出對(duì)診斷的分析思考過(guò)程，闡述診 斷依據(jù)及鑒別診斷，必要時(shí)對(duì)治療 中的難點(diǎn)進(jìn)行分析討論無(wú)分析討論、無(wú)鑒別診斷4分析討論不夠、鑒別診斷不夠24、針對(duì)病情制訂具體明確的診治 計(jì)劃，體現(xiàn)出對(duì)患者診治的整體思 路

6、診療計(jì)劃用套話、無(wú)針對(duì)性、無(wú) 具體容2上級(jí) 醫(yī)師 首次 查房 記錄51、*上級(jí)醫(yī)師首次查房記錄在入院 后48小時(shí)完成無(wú)上級(jí)醫(yī)師首次查房記錄或未 在患者入院后48小時(shí)完成單項(xiàng) 扣分2、記錄上級(jí)醫(yī)師查房對(duì)病史有無(wú) 補(bǔ)充、查體有無(wú)新發(fā)現(xiàn)未記錄上級(jí)醫(yī)師查房對(duì)病史有 無(wú)補(bǔ)充、查體有無(wú)新發(fā)現(xiàn)13、記錄上級(jí)醫(yī)師對(duì)疾病的擬診討 論（診斷依據(jù)及鑒別診斷的分析） 及診療計(jì)劃和具體醫(yī)囑無(wú)分析討論、無(wú)鑒別診斷4分析討論不夠，或于首次病程記 錄中的容雷同3日常 上級(jí) 醫(yī)師 查房 記錄51、主治醫(yī)師日常查房記錄容應(yīng)包 括對(duì)病情演變的分析，明確診療措 施，評(píng)價(jià)診療效果主治醫(yī)師日常查房無(wú)容、無(wú)分 析、無(wú)處理意見(jiàn)或其它缺陷1-

7、32、副主任以上醫(yī)師查房記錄容應(yīng) 有對(duì)病情的進(jìn)一步分析以及對(duì)診 療的意見(jiàn)副主任以上醫(yī)師查房無(wú)分析及 指導(dǎo)診療的意見(jiàn)1-33、對(duì)確診困難或療效不確切的病 歷要召集有關(guān)人員進(jìn)行疑難病例 討論，容包括討論日期、主持人及 參加人員、專業(yè)技術(shù)職務(wù)、討論意 見(jiàn)等對(duì)確診困難或療效不確切的病 例未進(jìn)行疑難病例討論，或無(wú)分 析、容簡(jiǎn)單，或記錄容有明顯缺 陷1-34、上級(jí)醫(yī)師查房加分項(xiàng)主治醫(yī)師查房記錄每周2次以上加1分副主任以上醫(yī)師查房記錄每周1 次以上加1分日常 病程 記錄151、記錄患者自覺(jué)癥狀、體征、分 析其原因，有針對(duì)性地觀察并記錄 所采取的處理措施及效果未及時(shí)記錄患者病情變化、觀察 記錄無(wú)針對(duì)性、對(duì)新的

8、陽(yáng)性發(fā)現(xiàn) 無(wú)分析及處理措施等，1/次1/次2、按規(guī)定書(shū)寫病程記錄（病危隨 時(shí)記至少每天一次，病重至少每?jī)?天一次，病情穩(wěn)定至少每三天一 次）未按規(guī)定記錄病程記錄1/次3、記錄異常的輔助檢查結(jié)果及臨 床意義，有分析、處理意見(jiàn)及效果未記錄異常的檢查結(jié)果，或無(wú)分 析、判斷、處理的記錄1/次4、記錄所采取的重要診療措施與 重要醫(yī)囑更改的理由及效果未記錄所采取的重要診療措施； 未對(duì)更改的藥物、治療方式進(jìn)行 說(shuō)明1/次5、記錄住院期間向患者及其近親 屬告知的重要事項(xiàng)及其意愿，特別 是危重患者，必要時(shí)請(qǐng)患者簽名對(duì)病情危重患者，病程中未記錄 向患者近親屬告知的情況26、普通會(huì)診意見(jiàn)應(yīng)在申請(qǐng)發(fā)出后48小時(shí)完成無(wú)

9、會(huì)診意見(jiàn)后在發(fā)出 申請(qǐng)后48小時(shí)未完成2/次7、會(huì)診記錄單填寫應(yīng)完整并記錄 會(huì)診申請(qǐng)理由及目的，會(huì)診意見(jiàn)要 具體會(huì)診記錄單未述會(huì)診申請(qǐng)理由 及目的、無(wú)會(huì)診意見(jiàn)、會(huì)診記錄1/次8、病程中應(yīng)記錄會(huì)診醫(yī)師意見(jiàn)及 執(zhí)行情況未在病程中記錄會(huì)診意見(jiàn)及執(zhí) 行情況1/次9、*有創(chuàng)檢查（治療）操作記錄應(yīng) 由操作者在操作記錄結(jié)束后24小 時(shí)完成無(wú)有創(chuàng)檢查（治療）操作記錄或 未在操作結(jié)束后24小時(shí)完成單項(xiàng) 扣分10、有創(chuàng)診療操作（介入、胸穿、 骨穿等）記錄應(yīng)書(shū)寫操作時(shí)間、名 稱、步驟、結(jié)果及患者一般情況， 記錄過(guò)程是否順利、患者有無(wú)不良 反應(yīng)及術(shù)后注意事項(xiàng)，以及操作者有創(chuàng)診療操作（介入、胸穿、骨 穿等）記錄未記錄操

10、作過(guò)程、有 無(wú)不良反應(yīng)、注意事項(xiàng)及操作者1/次11、輸血或使用血液制品當(dāng)天病程 中應(yīng)有記錄，容包括輸血指征、輸 血種類及量、有無(wú)輸血反應(yīng)輸血或使用血液制品當(dāng)天病程 中無(wú)記錄或記錄有缺陷1/次12、*搶救記錄、搶救醫(yī)囑應(yīng)在搶 救結(jié)束后6小時(shí)完成，搶救記錄應(yīng)無(wú)搶救記錄，或搶救記錄、搶救 醫(yī)囑未在搶救結(jié)束后6小時(shí)完成3書(shū)寫記錄時(shí)間、病情變化情況、搶 救時(shí)間及措施，參加搶救醫(yī)務(wù)人員 及職稱。開(kāi)具搶救醫(yī)囑與搶救記錄 相一致?lián)尵热萦腥毕?/次開(kāi)具搶救醫(yī)囑與搶救記錄容不 一致213、交、接班記錄，轉(zhuǎn)科記錄、階 段小結(jié)應(yīng)在規(guī)定時(shí)間完成無(wú)交、接班記錄，轉(zhuǎn)科記錄、階 段小結(jié)3未在規(guī)定時(shí)間完成2交班與接班記錄，轉(zhuǎn)出

11、與轉(zhuǎn)入記 錄雷同214、出院前應(yīng)有上級(jí)醫(yī)師同意出院 的病程記錄缺上級(jí)醫(yī)師同意出院的記錄115、其它病程書(shū)寫有其它欠缺、缺項(xiàng)、漏 項(xiàng)酌情 扣分圍手 術(shù)期 記錄101、術(shù)前小結(jié)是經(jīng)管醫(yī)師手術(shù)前對(duì) 患者病情所作的總結(jié)。包括簡(jiǎn)要病 情、術(shù)前診斷、手術(shù)指征、擬施手 術(shù)名稱和方式、擬施麻醉方式、注 意事項(xiàng)等無(wú)術(shù)前小結(jié)或有缺項(xiàng)、漏項(xiàng)等12、*擇期中等以上手術(shù)應(yīng)有手術(shù)者 參加的術(shù)前討論記錄擇期中等以上手術(shù)無(wú)術(shù)前討論 記錄單項(xiàng) 扣分3、應(yīng)有手術(shù)者術(shù)前查看患者的記 錄無(wú)手術(shù)者術(shù)前查看患者的記錄34、有手術(shù)前一天病程記錄無(wú)手術(shù)前一天病程記錄25、有麻醉師術(shù)前查看、術(shù)后訪視 患者的記錄無(wú)手術(shù)前、后麻醉醫(yī)師查看患者 的

12、病程記錄26、*手術(shù)記錄于手術(shù)者在術(shù)后24 小時(shí)完成，容包括一般項(xiàng)目、手術(shù) 日期、術(shù)前診斷、術(shù)中診斷、手術(shù) 名稱、手術(shù)者及助手、麻醉方法、 手術(shù)經(jīng)過(guò)、術(shù)中出現(xiàn)的情況及處 理，術(shù)中出血及輸血、標(biāo)本等情況無(wú)手術(shù)記錄或未在患者術(shù)后24 小時(shí)完成單項(xiàng) 扣分非手術(shù)者或一助手書(shū)寫的手術(shù) 記錄5缺項(xiàng)或?qū)戝e(cuò)或不規(guī)0. 5/項(xiàng)無(wú)手術(shù)醫(yī)生簽字（包括由一助手 書(shū)寫的）27、麻醉記錄由麻醉醫(yī)師于術(shù)后即 刻完成。包括患者一般及特殊情 況、術(shù)前診斷、術(shù)中診斷、手術(shù)方 式及日期、麻醉方式、各項(xiàng)操作開(kāi) 始及結(jié)束時(shí)間、麻醉期間用藥、特 殊或突發(fā)情況及處理、手術(shù)起止時(shí) 間、麻醉醫(yī)師簽名等無(wú)麻醉記錄單項(xiàng) 扣分未記錄麻醉中的病情變化

13、和處 理措施1/項(xiàng)缺項(xiàng)或?qū)戝e(cuò)或不規(guī)0. 5/項(xiàng)8、術(shù)后病程記錄由參加手術(shù)者在 術(shù)后即刻書(shū)寫完成，容包括手術(shù)時(shí) 間、術(shù)中診斷、麻醉方式、手術(shù)方 式、手術(shù)簡(jiǎn)要經(jīng)過(guò)、術(shù)后處理措施、 術(shù)后應(yīng)當(dāng)特別注意觀察的事項(xiàng)等缺術(shù)后病程記錄或記錄不規(guī)1/次缺項(xiàng)或?qū)戝e(cuò)或不規(guī)0. 5/項(xiàng)9、應(yīng)有術(shù)后連續(xù)3天，每天至少 一次的病程記錄；術(shù)后三天應(yīng)有手 術(shù)者查看患者的記錄缺術(shù)后三天中某一天的病程記 錄1/次術(shù)后3天無(wú)手術(shù)者或上級(jí)醫(yī)師查 看患者的記錄1三、出院（死亡）記錄10分書(shū)寫 項(xiàng)目項(xiàng)目 分值檢查要求扣分標(biāo)準(zhǔn)扣分 分值出院（死 亡） 記錄101、于患者出院（死亡）24小時(shí)完 成，記錄容包括：主訴、入院情況、 入院診斷、診

14、療經(jīng)過(guò)、出院情況、 出院（死亡）診斷、出院醫(yī)囑。死 亡記錄容同上述要求外，應(yīng)記錄病 情演變、搶救經(jīng)過(guò)、死亡原因、死 亡時(shí)間具體到分缺出院（或死亡）記錄或未在患 者出院（或死亡）后24小時(shí)完 成單項(xiàng) 扣分缺某一部分容或記錄有缺陷1/項(xiàng)出院記錄缺醫(yī)師簽名2死亡記錄無(wú)死亡原因、死亡時(shí)間1/項(xiàng)2、出院診斷依據(jù)充分、診斷明確、 全面出院診斷依據(jù)不充分、診斷不全 面，有缺陷1-23、住院期間診斷、治療方案合理， 符合診療規(guī)要求診斷、治療方案不合理，不符合 診療規(guī)要求3-104、死亡病例討論記錄容符合規(guī)， 在患者死亡一周完成。容包括討論 日期、主持人及參加人員、專業(yè)技 術(shù)職務(wù)、討論意見(jiàn)等缺死亡病例討論記錄2

15、死亡病例討論記錄不規(guī)1四、病案首頁(yè)5分書(shū)寫 項(xiàng)目項(xiàng)目 分值檢查要求扣分標(biāo)準(zhǔn)扣分 分值病案 首頁(yè)5各項(xiàng)目填寫完整、正確、規(guī)首頁(yè)醫(yī)療信息未填寫單項(xiàng) 扣分某項(xiàng)未填寫、填寫不規(guī)、填寫錯(cuò) 誤0. 5/項(xiàng)五、知情同意書(shū)10分書(shū)寫 項(xiàng)目項(xiàng)目 分值檢查要求扣分標(biāo)準(zhǔn)扣分 分值知情 同意 書(shū)101、手術(shù)、麻酹、輸血及有創(chuàng)操作 病例應(yīng)有患者簽署意見(jiàn)并簽名的 知情同意書(shū)手術(shù)、麻醉、轍血及有 創(chuàng)操作病例無(wú)患者簽名的知情同意書(shū)單項(xiàng) 扣分2、手術(shù)、麻醉、輸血及有創(chuàng)操作 作知情同意記錄規(guī)，容包括項(xiàng)目名 稱、目的、可能出現(xiàn)的并發(fā)癥、風(fēng) 險(xiǎn)、患者簽名、醫(yī)師簽名等缺項(xiàng)或?qū)戝e(cuò)或不規(guī)0. 5/項(xiàng)3、使用自費(fèi)項(xiàng)目應(yīng)有患者簽署意 見(jiàn)并簽名

16、的知情同意書(shū)使用自費(fèi)項(xiàng)目無(wú)患者簽名的知 情同意書(shū)14、選擇或放棄搶救措施應(yīng)有患者 近親屬簽署意見(jiàn)并簽名的醫(yī)療文 書(shū)放棄搶救無(wú)患者法定代理人簽 署意見(jiàn)并簽名的醫(yī)療文書(shū)15、非患者簽名的應(yīng)簽署授權(quán)委托 書(shū)非患者簽名無(wú)授權(quán)委托書(shū)2非授權(quán)委托人簽署知情同意書(shū)1六、醫(yī)囑單及輔助檢查5分書(shū)寫 項(xiàng)目項(xiàng)目 分值檢查要求扣分標(biāo)準(zhǔn)扣分 分值醫(yī)囑 單輔 助檢 查（一）21、每項(xiàng)醫(yī)囑應(yīng)有明確的開(kāi)具或停 止時(shí)間醫(yī)囑開(kāi)具或停止時(shí)間不明確12、醫(yī)囑容應(yīng)當(dāng)清楚、完整、規(guī)、 禁止有非醫(yī)囑容醫(yī)囑容不規(guī)或有非醫(yī)囑容13、每項(xiàng)醫(yī)囑開(kāi)具或停止均應(yīng)有醫(yī) 師的親筆簽名醫(yī)囑無(wú)醫(yī)師簽名1輔助 檢查（二）31、住院48小時(shí)以上要有血尿常規(guī) 化驗(yàn)

17、結(jié)果住院48小時(shí)以上無(wú)血尿常規(guī)化 驗(yàn)結(jié)果，也未轉(zhuǎn)抄門診化驗(yàn)結(jié)果12、*已輸血病例中應(yīng)有輸血前九項(xiàng) 檢查報(bào)告單或化驗(yàn)結(jié)果記錄已輸血病例中無(wú)輸血前九項(xiàng)檢 查報(bào)告單或化驗(yàn)結(jié)果記錄23、手術(shù)病例術(shù)前完成常規(guī)檢查（肝 功、腎功、出凝血時(shí)間、HBSAG、 血常規(guī)、尿常規(guī)、血型、心電圖、 胸片等）未完成術(shù)前常規(guī)檢查0. 5/項(xiàng)4、輔助檢查報(bào)告單粘貼整齊規(guī)， 結(jié)果有標(biāo)記檢查報(bào)告單粘貼不規(guī)、異常結(jié)果 無(wú)標(biāo)記15、化驗(yàn)單粘貼準(zhǔn)確無(wú)誤化驗(yàn)報(bào)告單粘貼錯(cuò)誤16、住院期間檢查報(bào)告單完整無(wú)遺缺對(duì)診斷、治療有重要價(jià)值的輔 助檢查報(bào)告單2七、基本書(shū)寫原則5分書(shū)寫 項(xiàng)目項(xiàng)目 分值檢查要求扣分標(biāo)準(zhǔn)扣分 分值書(shū)寫 基本 原則51、嚴(yán)禁涂改、偽造病例記錄有涂改或偽造行為單項(xiàng) 扣分2、修改時(shí)，應(yīng)在錯(cuò)處用雙劃線標(biāo) 識(shí)，修改處注明修改日期及修改人 簽名修改不規(guī)1/處3、各種記錄應(yīng)當(dāng)有書(shū)寫醫(yī)生的親 筆簽名并字跡淸楚，不得摹仿或代記錄缺醫(yī)生的親筆簽名或非本 人簽名1/處替他人簽名4、病例中各種記錄單眉欄填寫齊 全（、病案號(hào)等），患者一般信息 記錄準(zhǔn)確無(wú)誤記錄單一般項(xiàng)目（如、病案號(hào)等）填寫不完整或信息記錄有誤15、字跡清楚，頁(yè)面整潔，病歷排 序正確，不缺頁(yè)、少頁(yè)字跡潦草不易辨認(rèn)、頁(yè)面欠缺整 潔，病歷排序有誤、缺頁(yè)、少頁(yè)1-26、病歷容應(yīng)該客