急性哮喘的最新概況

1、急性哮喘的最新概況 Carlos Camargo, 醫(yī)學(xué)&哲學(xué)博士 急診, MGH 錢寧實(shí)驗(yàn)室，BWH 哈佛大學(xué)醫(yī)學(xué)院 尹俊亭（Dxy）譯 概要介紹 背景 NAEPP指導(dǎo)方針 新療法 預(yù)防措施 總結(jié)哮喘的定義 慢性肺病的特點(diǎn) 可逆性的氣路狹窄，可以自發(fā)或通過治療恢復(fù) 氣路炎癥 氣路對各種刺激的高反應(yīng)性 氣喘病伴有短暫性呼吸困難 不同種類的人群 呼吸急促 氣喘 咳嗽ATS. ARRD 1987NAEPP指導(dǎo)方針，1997 國家哮喘教育和防治計(jì)劃（ NAEPP ） 慢性哮喘的分類 輕度間歇性哮喘 輕度持續(xù)性哮喘 （2天/周，2晚/月） 中度持續(xù)性哮喘 重度

2、持續(xù)性哮喘 對于所有持續(xù)性哮喘的病人吸入皮質(zhì)甾類藥物為治療的首選流行病學(xué) 1.7億-2.7億的美國人（6-10%發(fā)病率） 一千萬次辦公訪問+200萬Ed訪問量+50萬住院治療+5千人死亡 主要原因不在學(xué)校和工作 每年至少120億美元 逐年增長的負(fù)擔(dān)但現(xiàn)在趨于平坦（或下降）哮喘發(fā)病率，1980-2001* 4.3 * 7.3* 11.3NHIS 2001哮喘發(fā)病率，1980-2001NHIS 2001*11.3* 7.3* 4.3哮喘死亡率，1980-1999Asthma Mortality Rates Per 1,000,000By Year - USA05101520251980198519

3、9019951999YearRate per 1,000,000哮喘的ED訪問，1992-2000MARC 1996年建立 目標(biāo)：提高急性哮喘和其他 氣路病癥的治療 由NIH，工業(yè)和基金會資助 急診網(wǎng) EMNet站點(diǎn)（137個(gè)美國站點(diǎn)）9/22/04改善哮喘的可能性 ED經(jīng)常用于哮喘的治療每年兩百萬的ED訪問量大多數(shù)哮喘住院治療是從ED開始的 在ED病人中（MARC數(shù)據(jù)）74%成人（63%兒童）使用ED用于所有哮喘問題的治療45%成人（31%兒童）從ED得到所有的哮喘處方PCP：63+61%的治療；24+25%的所有的處方 高危人群患有急性哮喘的ED病人199

4、6（n=770）1997-98（n=4920）1999-01（n=1248）曾被確診為哮喘患者（%）546364曾經(jīng)插管的患者（%）151717過去ED的訪問（%）769079過去4周吸入皮質(zhì)甾類藥物（%）424446ED和醫(yī)院的管理：目標(biāo) 1.改正重大的血氧不足 2.迅速扭轉(zhuǎn)氣流阻塞 3.減少復(fù)發(fā)的可能性 ED和醫(yī)院的管理：最初的治療輕度到中度的惡化（PEF50%）吸氧90%通過MDI或鼻吸入2激動劑，1小時(shí)最多3次如果沒有即時(shí)反應(yīng)或者病人近來口服皮質(zhì)甾類，給于口服皮質(zhì)甾類NAEPP, 1997ED治療，1992-1999國家衛(wèi)生統(tǒng)計(jì)中心，CDC出院時(shí)類固醇水平FFF19961997-199

5、81999-20010102030405060708090100 ED和醫(yī)院的管理：最初的治療嚴(yán)重惡化（PEF50%） 吸氧90% 通過鼻吸入大劑量的2激動劑或抗膽堿能的藥物，每20分鐘或連續(xù)1小時(shí) 口服皮質(zhì)甾類NAEPP, 1997 ED和醫(yī)院的管理：最初的治療即將或已經(jīng)呼吸困難 插管并給于100% 給于2激動劑或抗膽堿能的藥物 靜脈注射皮質(zhì)甾類 到醫(yī)院接受急救 NAEPP, 1997 所談話題的2002最新情況 不建議急性哮喘使用抗生素 對于所有年齡段患有持續(xù)哮喘ICS是首選治療 對于6歲及以上的中度和嚴(yán)重持續(xù)哮喘患者個(gè)體ICS+長效2激動劑是首選治療NAEPP, 2002ICS + LA

6、BA（每周）雙重治療ICS + LABA（每天）雙重治療ED的新療法 靜脈給于鎂 氦氧混合氣 靜脈給于白三烯糾正劑急性哮喘靜脈給于鎂-接受率 重度急性哮喘的氦氧混合氣治療-PEF急性哮喘的Montelukast靜脈給藥- FEV10510152025300102030405060Minutes after treatment doseLSMean % Change from baseline (+-SE)Montelukast IV 7 mgMontelukast IV 14 mgPlaceboED-預(yù)防措施 高危人群 哮喘治療+哮喘處方的ED的使用 ED設(shè)置中可行的措施是什么？ MARC的例

7、子 1.ED出院是ICS的開始 2.哮喘培訓(xùn)計(jì)劃 3.縮小ED和初步治療的差距出院時(shí)ICS的開始FF19961997-19981999-20010102030405060708090100ED后ICS20-24天復(fù)發(fā)重復(fù)進(jìn)入ED的預(yù)防致命哮喘的預(yù)防國家哮喘教育認(rèn)證委員會 任務(wù)說明 通過哮喘教育過程中認(rèn)證推進(jìn)哮喘教育的完善，促進(jìn)哮喘最佳的治療，提高哮喘患者、其家庭和社會的生活質(zhì)量。PCP后續(xù)工作 費(fèi)城的研究 隨機(jī)試驗(yàn)，一個(gè)中心，n=178 $25 干預(yù) (免費(fèi)用藥, taxi vouchers, 48-hr call) f/u with PCP: 平常治療 (29%)

8、vs. 干預(yù) (46%), p=0.02RR=1.6 (95%CI, 1.1-2.4) 市場推廣基金的獎勵中心 近來在9個(gè)EMNet位點(diǎn)完成的RCT 1個(gè)月：PCP后續(xù)50%的增長（ ACEP 2001 ）Baren et al, Ann Emerg Med 2001PCP后續(xù)工作 費(fèi)城的研究 隨機(jī)試驗(yàn)，一個(gè)中心，n=178 $25 干預(yù)(免費(fèi)用藥, taxi vouchers, 48-hr call) f/u with PCP: 平常治療 (29%) vs. 干預(yù) (46%), p=0.02RR=1.6 (95%CI, 1.1-2.4) 市場推廣基金的獎勵中心 近來在9個(gè)EMNet位點(diǎn)完成的RCT 1個(gè)月：PCP后續(xù)50%的增長（ ACEP 2001 ） 6個(gè)月和12個(gè)月：臨床上沒有差異（ ACEP 2002 ） 下一步專家協(xié)助轉(zhuǎn)診 ？總結(jié) 哮喘流行病學(xué) NAEPP指導(dǎo)方針 1997：O2 prn，吸入2激動劑抗膽堿能藥，體內(nèi)類固醇