醫(yī)院感染管理手冊(cè)優(yōu)選資料

1、、八前言為了加強(qiáng)醫(yī)院感染管理， 使我院醫(yī)院感染管理質(zhì)量得到持續(xù)改進(jìn)，根據(jù)醫(yī)院感染管理辦法、醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)規(guī)范，醫(yī) 院消毒衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn)、醫(yī)療機(jī)構(gòu)消毒技術(shù)規(guī)范，結(jié)合我院實(shí)際 情況，制定了醫(yī)院感染管理手冊(cè)，本手冊(cè)由各科醫(yī)院感染管 理小組每月按手冊(cè)內(nèi)容進(jìn)行自查后及時(shí)記錄，感控科每月進(jìn)行一 次綜合考核，考核結(jié)果列入醫(yī)院績(jī)效考核內(nèi)容。望各科室按照手冊(cè)內(nèi)容認(rèn)真落實(shí)， 及時(shí)記錄， 使我院醫(yī)院感染 工作質(zhì)量不斷提高。同人源醫(yī)院感控科二零一七年 月目錄1、醫(yī)院感染管理小組工作職責(zé) 2、醫(yī)院感染監(jiān)控醫(yī)生職責(zé) 3、醫(yī)院感染監(jiān)控護(hù)士職責(zé) 4、醫(yī)院感染檢驗(yàn)師職責(zé) 5、醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)院感染管理中的職責(zé) 6、醫(yī)院感染暴發(fā)報(bào)告與處置流

2、程 7、醫(yī)院感染病例報(bào)告流程 8、醫(yī)務(wù)人員職業(yè)暴露處理流程 9、醫(yī)院感染管理小組成員及科室年度院感管理工作計(jì)劃 10、月質(zhì)控表、質(zhì)控小結(jié)、采樣監(jiān)測(cè)結(jié)果 11、科室年度院感管理工作總結(jié) 科室醫(yī)院感染管理小組職責(zé)1、認(rèn)真貫徹執(zhí)行國(guó)家、省市及本院醫(yī)院感染管理政策、制度、規(guī) 范、標(biāo)準(zhǔn)和相關(guān)文件精神。2、支持和配合醫(yī)院感染管理科的各項(xiàng)工作。3、負(fù)責(zé)本科室醫(yī)院感染管理的各項(xiàng)工作，根據(jù)本科室醫(yī)院感染的 特點(diǎn)，制定管理制度、 工作流程、規(guī)范標(biāo)準(zhǔn)， 并組織實(shí)施， 定期檢查。4 、對(duì)醫(yī)院感染病例、感染環(huán)節(jié)常規(guī)診療器械的消毒滅菌效果和環(huán)境衛(wèi)生學(xué)進(jìn)行監(jiān)測(cè)，針對(duì)監(jiān)測(cè)中存在的問(wèn)題采取有效控制措施，降低 本科室醫(yī)院感染發(fā)生

3、率。5 、督促和指導(dǎo)本科室醫(yī)生對(duì)醫(yī)院感染病例進(jìn)行報(bào)告，降低醫(yī)院感染漏報(bào)率。發(fā)現(xiàn)有醫(yī)院感染流行趨勢(shì)時(shí)，及時(shí)報(bào)告醫(yī)院感染管理科， 并積極協(xié)助調(diào)查。6 、監(jiān)督檢查和指導(dǎo)本科室抗感染藥物的合理使用，每月有檢查評(píng) 估記錄。7 、督促指導(dǎo)本科室人員認(rèn)真執(zhí)行文件精神操作規(guī)程、消毒隔離制 度和手衛(wèi)生規(guī)范。8 、督促指導(dǎo)本科室人員認(rèn)真落實(shí)醫(yī)療廢物管理?xiàng)l例和醫(yī)療 機(jī)構(gòu)醫(yī)療廢物管理辦法。9 、積極宣傳和指導(dǎo)醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行安全操作，有效預(yù)防職業(yè)暴露。對(duì)科室醫(yī)務(wù)人員發(fā)生的職業(yè)暴露要積極報(bào)告和組織救治。10 、做好衛(wèi)生員、配膳員、陪護(hù)、探視人員的衛(wèi)生學(xué)管理。11 、積極組織和支持本科室人員參加感控知識(shí)培訓(xùn)， ，結(jié)合科室特

4、點(diǎn)，每月組織一次感控知識(shí)學(xué)習(xí)。12 、對(duì)本科室的醫(yī)院感染管理做到年初有計(jì)劃， 年終有總結(jié)， 每月 有檢查、評(píng)估。并做好各項(xiàng)工作的文字記錄。醫(yī)院感染監(jiān)控醫(yī)生職責(zé)1、貫徹執(zhí)行醫(yī)院感染管理的各項(xiàng)規(guī)章制度， 認(rèn)真完成感控科 和醫(yī)院感染管理小組布置的各項(xiàng)工作。2 、對(duì)醫(yī)院感染病例、感染環(huán)節(jié)有關(guān)的危險(xiǎn)因素進(jìn)行監(jiān)測(cè)，針 對(duì)監(jiān)測(cè)中存在的問(wèn)題采取有效控制措施，降低本科室醫(yī)院感染發(fā) 生率。發(fā)現(xiàn)有醫(yī)院感染流行趨勢(shì)時(shí)，及時(shí)上報(bào)，并積極協(xié)助調(diào) 查。3 、監(jiān)督和指導(dǎo)本科醫(yī)生對(duì)醫(yī)院感染病例進(jìn)行網(wǎng)上報(bào)告，降低 醫(yī)院感染漏報(bào)率。4 、做好抗感染藥物合理使用的檢查評(píng)估記錄。5 、監(jiān)督和指導(dǎo)本科醫(yī)生正確執(zhí)行無(wú)菌操作規(guī)程及消毒隔離制

5、 度、手衛(wèi)生規(guī)范。6 、監(jiān)督和指導(dǎo)本科醫(yī)生正確進(jìn)行醫(yī)療廢物的分類(lèi)和管理。7 、安全操作、有效預(yù)防職業(yè)暴露，對(duì)科室醫(yī)務(wù)人員發(fā)生的職 業(yè)暴露要積極報(bào)告和組織救治。8 、協(xié)助做好本科室醫(yī)院感染知識(shí)的培訓(xùn)與考核工作。 醫(yī)院感染監(jiān)控護(hù)士職責(zé)1 、貫徹執(zhí)行醫(yī)院感染管理的各項(xiàng)規(guī)章制度，認(rèn)真完成 感控科和醫(yī)院感染管理小組布置的各項(xiàng)工作。2 、對(duì)本科室常規(guī)診療器械的消毒滅菌效果和環(huán)境衛(wèi)生學(xué)按規(guī) 范要求定期進(jìn)行監(jiān)測(cè)，針對(duì)監(jiān)測(cè)中存在的問(wèn)題采取有效改進(jìn)措 施。3 、對(duì)本科室醫(yī)院感染管理制度、規(guī)范、標(biāo)準(zhǔn)等落實(shí)情況協(xié)助 檢查和指導(dǎo)。4 、督促指導(dǎo)本科室工作人員正確執(zhí)行無(wú)菌操作規(guī)程及消毒隔 離制度、手衛(wèi)生規(guī)范。5 、監(jiān)督和

6、指導(dǎo)本科醫(yī)生正確進(jìn)行醫(yī)療廢物的分類(lèi)和管理。6 、安全操作、有效預(yù)防職業(yè)暴露，對(duì)科室醫(yī)務(wù)人員發(fā)生的職 業(yè)暴露要積極報(bào)告和組織救護(hù)。7 、對(duì)本科醫(yī)院感染相關(guān)工作進(jìn)行自查自糾，科內(nèi)總結(jié)、分析、 整改并及時(shí)記錄。5、協(xié)助做好本科室醫(yī)院感染知識(shí)的培訓(xùn)與考核工作。 醫(yī)院感染管理檢驗(yàn)醫(yī)師職責(zé)1、在上級(jí)檢驗(yàn)師的指導(dǎo)下，擔(dān)負(fù)各種檢驗(yàn)工作。2、親自參加環(huán)境衛(wèi)生采樣，并指導(dǎo)各臨床科室感染監(jiān)控員進(jìn)行微生物采 樣工作，核對(duì)檢驗(yàn)結(jié)果，負(fù)責(zé)特殊檢驗(yàn)的技術(shù)操作和特殊試劑的配制、鑒 定、檢查，定期校正檢驗(yàn)試劑、儀器，嚴(yán)防差錯(cuò)事故。3、收集和采集檢驗(yàn)標(biāo)本，發(fā)送檢驗(yàn)報(bào)告單。在上級(jí)檢驗(yàn)師的指導(dǎo)下進(jìn)行 特殊檢驗(yàn)。4、認(rèn)真執(zhí)行各項(xiàng)規(guī)章制

7、度和技術(shù)操作規(guī)程，隨時(shí)核對(duì)檢驗(yàn)結(jié)果，嚴(yán) 防差錯(cuò)事故。5、負(fù)責(zé)檢驗(yàn)藥品、器材的請(qǐng)領(lǐng)、保管，檢驗(yàn)試劑的配制，培養(yǎng)基的 制備，做好登記、統(tǒng)計(jì)工作。6、擔(dān)任一定的檢驗(yàn)器材的洗刷，做好消毒隔離工作。7、負(fù)責(zé)執(zhí)行本專(zhuān)業(yè)質(zhì)量控制工作。四、手術(shù)室感染監(jiān)控護(hù)士職責(zé)1、全面負(fù)責(zé)手術(shù)室感染監(jiān)控工作及醫(yī)院感染知識(shí)的宣傳教育工作。2、監(jiān)督、檢查手術(shù)室消毒隔離措施及手術(shù)人員的無(wú)菌技術(shù)操作，對(duì)違反規(guī) 程或可疑污染環(huán)節(jié)及時(shí)糾正，并采取有效防范措施。3、定期對(duì)手術(shù)室空氣、手術(shù)人員的手、物品表面以及無(wú)菌物品進(jìn)行細(xì)菌培 養(yǎng)，對(duì)空氣溫、濕度進(jìn)行檢測(cè)，對(duì)紫外線燈管強(qiáng)度進(jìn)行檢測(cè)，合格率達(dá)到 100%。4、負(fù)責(zé)收集、整理、分析有關(guān)監(jiān)測(cè)結(jié)果

8、，并將化驗(yàn)報(bào)告單按時(shí)間順序粘貼 在登記本上，保存 5 年。凡細(xì)菌培養(yǎng)不合格，應(yīng)查明原因，采取有效措施， 直至培養(yǎng)合格。5、負(fù)責(zé)將監(jiān)測(cè)結(jié)果報(bào)告護(hù)士長(zhǎng)及醫(yī)院感染控制科。醫(yī)務(wù)人員醫(yī)院感染管理職責(zé)1、認(rèn)真貫徹執(zhí)行醫(yī)院感染管理的各項(xiàng)規(guī)章制度，規(guī)范、 標(biāo)準(zhǔn)和工作流程。2、掌握醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)， 發(fā)現(xiàn)醫(yī)院感染病例， 及時(shí)送病原 學(xué)檢查及藥敏試驗(yàn)，查找感染源、感染途徑、控制蔓延，積極治 療病人，如實(shí)報(bào)告，發(fā)現(xiàn)有醫(yī)院感染流行趨勢(shì)及時(shí)上報(bào)，并協(xié)助 調(diào)查處理。發(fā)現(xiàn)法定傳染病，按傳染病防治法的規(guī)定報(bào)告。3、掌握抗菌藥物應(yīng)用原則，做到合理使用。4、在診療實(shí)踐中嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌技術(shù)操作規(guī)程、消毒隔離制度和標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防措施，避免醫(yī)

9、源性感染。5、掌握自我防護(hù)知識(shí)，正確處理醫(yī)療廢物，安全操作、有效 預(yù)防職業(yè)暴露，如不慎發(fā)生職業(yè)暴露時(shí)應(yīng)積極報(bào)告和處理。6、積極參加醫(yī)院感染防控知識(shí)的培訓(xùn)完成感控科和醫(yī)院感 染管理小組布置的各項(xiàng)工作。嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌技術(shù)操作規(guī)程等醫(yī)院感染管理和各項(xiàng)規(guī)章制度。醫(yī)院感染暴發(fā)報(bào)告、處置流程圖臨床醫(yī)務(wù)人醫(yī)院感染專(zhuān)兼職人員微生物實(shí)驗(yàn)室1f發(fā)現(xiàn)醫(yī)院感染流行或病例聚集性現(xiàn)象立即報(bào)1丄仕護(hù)理部iI醫(yī)務(wù)科組織調(diào)查,、護(hù)專(zhuān)家會(huì)診啟動(dòng)應(yīng)急預(yù)案按要求報(bào)衛(wèi)計(jì)局和報(bào)告分管院長(zhǎng)7；醫(yī)院感染病例報(bào)告流程L緊急召開(kāi)醫(yī)院感染管組織專(zhuān)家會(huì)- 診，制定診 "非醫(yī)院感染各種藥品否 設(shè)備的調(diào)否醫(yī)技科室 議討論是否為醫(yī)院感染流行 醫(yī)生

10、依據(jù)醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn) 行病原學(xué)立輔助檢 查查診斷的快2.落實(shí)消毒隔離防控措施°臨病學(xué)調(diào)查醫(yī)院一心醫(yī)院感染報(bào)告 醫(yī)務(wù)科息丿 111、治療經(jīng)會(huì)診確診為傳染病引起領(lǐng)口護(hù)理部其皮膚®i總結(jié)經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)生職業(yè)暴露流行或暴發(fā)按傳染病防治法的有關(guān)局部處 消毒理鹽理r附表1-表6:匯總醫(yī)院感染I病例監(jiān)測(cè)報(bào)表報(bào)告=、心w+心宋| f 錄入監(jiān)測(cè)與直報(bào)系統(tǒng) 資料統(tǒng)計(jì)分析反 填寫(xiě)職饋暴露 b標(biāo)報(bào)告卡報(bào)告科室 月份醫(yī)院感染管責(zé)人監(jiān)測(cè)扌感控科監(jiān)測(cè)指標(biāo)例數(shù)病歷號(hào)出院患者發(fā)生醫(yī)院感染例數(shù)其中：手術(shù)部位醫(yī)院感染例數(shù)手術(shù)患者肺部感染發(fā)生例數(shù)表1月份醫(yī)院感染管理監(jiān)測(cè)指標(biāo)監(jiān)測(cè)指標(biāo)例數(shù)病歷號(hào)出院患者發(fā)生醫(yī)院感染例數(shù)其中

11、：手術(shù)部位醫(yī)院感染例數(shù)手術(shù)患者肺部感染發(fā)生例數(shù)表1月份醫(yī)院感染管理監(jiān)測(cè)指標(biāo)監(jiān)測(cè)指標(biāo)例數(shù)病歷號(hào)出院患者發(fā)生醫(yī)院感染例數(shù)其中：手術(shù)部位醫(yī)院感染例數(shù)手術(shù)患者肺部感染發(fā)生例數(shù)表2月抗菌藥物管理質(zhì)控表出 院 人 數(shù)使 用 人 次治 療 用 藥預(yù) 防 用 藥治療+預(yù)防抗菌藥物聯(lián)用細(xì)菌 培養(yǎng)聯(lián)聯(lián)聯(lián)四聯(lián)及 以上是否人次百分率%表2月抗菌藥物管理質(zhì)控表出 院 人 數(shù)使 用 人 次治 療 用 藥預(yù) 防 用 藥治療+預(yù)防抗菌藥物聯(lián)用細(xì)菌 培養(yǎng)聯(lián)聯(lián)聯(lián)四聯(lián)及 以上是否人次百分率%表2月抗菌藥物管理質(zhì)控表出 院 人 數(shù)使 用 人 次治 療 用 藥預(yù) 防 用 藥治療+預(yù)防抗菌藥物聯(lián)用細(xì)菌 培養(yǎng)聯(lián)聯(lián)聯(lián)四聯(lián)及 以上是否人次百分

12、率%表3月手衛(wèi)生用品登記表項(xiàng)目名稱(chēng)品牌規(guī)格批號(hào)失效期數(shù)量洗手液快速手消劑干手紙表3月手衛(wèi)生用品登記表項(xiàng)目名稱(chēng)品牌規(guī)格批號(hào)失效期數(shù)量洗手液快速手消劑干手紙項(xiàng)目名稱(chēng)品牌規(guī)格批號(hào)失效期數(shù)量洗手液快速手消劑干手紙表4 月環(huán)境衛(wèi)生學(xué)及消毒滅菌效果監(jiān)測(cè)質(zhì)控表環(huán)境衛(wèi)生 學(xué)標(biāo)本空 氣物 表醫(yī)務(wù) 人員手使用中 消毒液醫(yī)療 用品采樣數(shù)合格數(shù)合格率4 月環(huán)境衛(wèi)生學(xué)及消毒滅菌效果監(jiān)測(cè)質(zhì)控表環(huán)境衛(wèi)生 學(xué)標(biāo)本空 氣物 表醫(yī)務(wù) 人員手使用中 消毒液醫(yī)療 用品采樣數(shù)合格數(shù)合格率4 月環(huán)境衛(wèi)生學(xué)及消毒滅菌效果監(jiān)測(cè)質(zhì)控表環(huán)境衛(wèi)生 學(xué)標(biāo)本空 氣物 表醫(yī)務(wù) 人員手使用中 消毒液醫(yī)療 用品采樣數(shù)合格數(shù)合格率時(shí)間自查內(nèi)容督查人表5月醫(yī)院感染管理自查情況登記表時(shí)間自查內(nèi)容督查人表5月醫(yī)院感染管理自查情況登記表時(shí)間自查內(nèi)容督查人表6月