中國骨髓瘤診治指南 (2)課件

1、關(guān)于中國骨髓瘤診治指南關(guān)于中國骨髓瘤診治指南 (2)現(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第1頁，共32頁定義定義 多發(fā)性骨髓瘤是漿細胞惡性增殖性疾病，骨髓中多發(fā)性骨髓瘤是漿細胞惡性增殖性疾病，骨髓中克隆性漿細胞異常增生，并分泌單克隆免疫球蛋白克隆性漿細胞異常增生，并分泌單克隆免疫球蛋白或其片段（或其片段（M蛋白），并導(dǎo)致相關(guān)器官或組織損傷蛋白），并導(dǎo)致相關(guān)器官或組織損傷（ROTI） 常見臨床表現(xiàn)為骨痛、貧血、腎功能不全、感染常見臨床表現(xiàn)為骨痛、貧血、腎功能不全、感染等等現(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第2頁，共32頁骨髓瘤相關(guān)性器官或組織損害骨髓瘤相關(guān)性器官或組織損害 血鈣水平升高 校正的血清鈣較正常高值超過2.8mmol/L 腎功能不

2、全 骨髓瘤性腎病 貧血 血紅蛋白較正常低值減少大于2 g/dl 或血紅蛋白 30%，常伴有形態(tài)改變。常伴有形態(tài)改變。單克隆免疫球蛋白（單克隆免疫球蛋白（M蛋白）：蛋白）：IgG35g/L，IgA20g/L，IgM15g/L，IgD2g/L，IgE2g/L，尿，尿中單克隆中單克隆K或或輕鏈輕鏈1g/24小時，并排除淀粉樣變。小時，并排除淀粉樣變。 次要標(biāo)準(zhǔn)次要標(biāo)準(zhǔn)：骨髓檢查：漿細胞骨髓檢查：漿細胞10%30%。單克隆免疫球蛋白或其片段的存在，但低單克隆免疫球蛋白或其片段的存在，但低于上述標(biāo)準(zhǔn)。于上述標(biāo)準(zhǔn)。X線檢查有溶骨性損害和（或）廣泛骨質(zhì)疏線檢查有溶骨性損害和（或）廣泛骨質(zhì)疏松。松。 正常免疫

3、球蛋白量降低：正常免疫球蛋白量降低：IgM0.5g/L, IgA1.0g/L, IgG6.0g/L。 凡滿足下列任一條件者可診斷為凡滿足下列任一條件者可診斷為MM： 主要標(biāo)準(zhǔn)第主要標(biāo)準(zhǔn)第1項項+第第2項；或第項；或第1項主要標(biāo)準(zhǔn)項主要標(biāo)準(zhǔn)+次要標(biāo)準(zhǔn)次要標(biāo)準(zhǔn) 中之一；或第中之一；或第2項主項主要標(biāo)準(zhǔn)要標(biāo)準(zhǔn)+次要標(biāo)準(zhǔn)次要標(biāo)準(zhǔn) 中之一中之一；或次要標(biāo)準(zhǔn)；或次要標(biāo)準(zhǔn) +次要標(biāo)準(zhǔn)次要標(biāo)準(zhǔn) 中之一。中之一?，F(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第4頁，共32頁最低診斷標(biāo)準(zhǔn)最低診斷標(biāo)準(zhǔn) （同時符合下列二項）骨髓單克隆漿細胞骨髓單克隆漿細胞10%(或雖或雖 10 g/dL 2 微球蛋白3.5mg/L血鈣正?；?2 mg/dL骨骼結(jié)構(gòu)正

4、?；騼H有一處溶骨性病變 白蛋白3.5 g/dLM蛋白合成率低 IgG 5 g/dL IgA 3 g/dL 尿本周蛋白 4 g/24小時II期介于I期和III期之間 介于I期和III期之間 III期符合下列至少任何一項：血紅蛋白 12 mg/dL溶骨性病變多于3處M蛋白合成率高 IgG 7 g/dL IgA 5 g/dL 尿本周蛋白 12 g/24 小時亞型 A：腎功能正常（血肌酐 65歲）歲） 不建議移植。不建議移植。 現(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第11頁，共32頁年齡年齡65歲適合歲適合autoSCT誘導(dǎo)治療方案 VADT(長春新堿長春新堿+阿霉素阿霉素+地塞米松地塞米松沙利度胺沙利度胺) TD（沙利度胺（

5、沙利度胺+地塞米松）地塞米松） BD(硼替佐米硼替佐米+地塞米松地塞米松) PAD (硼替佐米硼替佐米+阿霉素阿霉素+地塞米松地塞米松) DVD(脂質(zhì)體阿霉素脂質(zhì)體阿霉素+長春新堿長春新堿+地塞米松地塞米松) BTD(硼替佐米硼替佐米+沙利度胺沙利度胺+地塞米松地塞米松)現(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第12頁，共32頁年齡年齡65歲或不適合歲或不適合autoSCT （血Cr176mol/L）誘導(dǎo)治療方案 VAD (阿霉素阿霉素+地塞米松地塞米松長春新堿長春新堿) TD（沙利度胺（沙利度胺+地塞米松）地塞米松） PAD (硼替佐米硼替佐米+阿霉素阿霉素+地塞米松地塞米松) DVD(脂質(zhì)體阿霉素脂質(zhì)體阿霉素+長春新

6、堿長春新堿+地塞米松地塞米松)現(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第13頁，共32頁年齡年齡65歲或不適合歲或不適合autoSCT（血Cr176mol/L）誘導(dǎo)治療方案 以上方案以上方案 MP（馬法蘭（馬法蘭+強的松）強的松） M2（環(huán)磷酰胺（環(huán)磷酰胺+長春新堿長春新堿+卡氮芥卡氮芥+馬法蘭馬法蘭+強的松）強的松） MPV(馬法蘭馬法蘭+強的松強的松+硼替佐米硼替佐米) MPT(馬法蘭馬法蘭+地塞米松地塞米松+沙利度胺沙利度胺)現(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第14頁，共32頁誘導(dǎo)治療監(jiān)測和管理誘導(dǎo)治療監(jiān)測和管理 誘導(dǎo)治療期間每月（療程）誘導(dǎo)治療期間每月（療程）復(fù)查復(fù)查一次血清免疫球蛋白定量及一次血清免疫球蛋白定量及M蛋白蛋白定量，血細

7、胞計數(shù)、定量，血細胞計數(shù)、BUN、肌酐、血鈣、骨髓穿刺（若臨床需要、肌酐、血鈣、骨髓穿刺（若臨床需要，可復(fù)查骨髓活檢）；推薦檢測血清游離輕鏈（如無新部位的，可復(fù)查骨髓活檢）；推薦檢測血清游離輕鏈（如無新部位的骨痛發(fā)生或骨痛程度的加重，則半年以上可復(fù)查骨痛發(fā)生或骨痛程度的加重，則半年以上可復(fù)查X光骨骼照片、光骨骼照片、MRI、PET/CT）。）。 一般化療方案在一般化療方案在34個療程（含新藥方案可提前）時需對疾病進行個療程（含新藥方案可提前）時需對疾病進行療效療效評價評價，療效達，療效達MR以上時（達不到以上時（達不到MR以上者則為原發(fā)耐藥或以上者則為原發(fā)耐藥或NC，需更換治療方案）可用原方案

8、繼續(xù)治療，各指標(biāo)穩(wěn)定在，需更換治療方案）可用原方案繼續(xù)治療，各指標(biāo)穩(wěn)定在3個月以上疾病轉(zhuǎn)入平臺期個月以上疾病轉(zhuǎn)入平臺期 現(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第15頁，共32頁中國中國MM療效標(biāo)準(zhǔn)療效標(biāo)準(zhǔn) 嚴格意義的完全緩解（嚴格意義的完全緩解（sCR） 完全緩解完全緩解(CR) 接近完全緩解接近完全緩解(nCR) 非常好的部分緩解非常好的部分緩解(VGPR) 部分緩解部分緩解(PR) 微小緩解微小緩解(MR) 無變化無變化(NC) 平臺期平臺期 疾病進展疾病進展(PD) 完全緩解后復(fù)發(fā)完全緩解后復(fù)發(fā)現(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第16頁，共32頁完全緩解（完全緩解（CR） 必須符合以下所有條件：必須符合以下所有條件： 血清和尿血清和尿

9、M蛋白免疫固定電泳均為陰性；蛋白免疫固定電泳均為陰性； 軟組織漿細胞瘤消失；軟組織漿細胞瘤消失； 溶骨病變在范圍或數(shù)量上沒有增加；溶骨病變在范圍或數(shù)量上沒有增加； 骨髓漿細胞骨髓漿細胞5（如對不分泌型骨髓瘤，需至少二（如對不分泌型骨髓瘤，需至少二次至少間隔次至少間隔6周或以上骨髓檢查，其漿細胞均周或以上骨髓檢查，其漿細胞均5）。）?，F(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第17頁，共32頁嚴格意義的完全緩解（嚴格意義的完全緩解（sCR）、接近完全緩解（）、接近完全緩解（nCR） sCR在在CR的基礎(chǔ)上，血清游的基礎(chǔ)上，血清游離輕鏈比值正常和骨髓（免離輕鏈比值正常和骨髓（免疫組化或免疫熒光法）未發(fā)疫組化或免疫熒光法）未發(fā)現(xiàn)

10、克隆性漿細胞。現(xiàn)克隆性漿細胞。 nCR除免疫固定電泳陽性以外，除免疫固定電泳陽性以外，其它各項指標(biāo)均達到其它各項指標(biāo)均達到CR標(biāo)準(zhǔn)。標(biāo)準(zhǔn)?，F(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第18頁，共32頁非常好的部分緩解（非常好的部分緩解（VGPR）、部分緩解（）、部分緩解（PR） VGPR：血血M蛋白下降蛋白下降90和尿輕鏈和尿輕鏈100mg/24h但又但又未達到未達到CR標(biāo)準(zhǔn)。標(biāo)準(zhǔn)。PR：必須符合以下所有條件必須符合以下所有條件血清血清M蛋白下降蛋白下降50（對不（對不分泌型骨髓瘤，要求骨髓漿細分泌型骨髓瘤，要求骨髓漿細胞下降胞下降50）；）；24h尿輕鏈下降尿輕鏈下降90或小于或小于200mg/24h；軟組織漿細胞瘤縮小軟

11、組織漿細胞瘤縮小50；溶骨病變在范圍或數(shù)量上沒有溶骨病變在范圍或數(shù)量上沒有增加。增加?，F(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第19頁，共32頁微小緩解（微小緩解（MR） 必須符合以下所有條件：必須符合以下所有條件： 血清血清M蛋白水平下降蛋白水平下降2549（不分泌型骨髓瘤（不分泌型骨髓瘤的骨髓中漿細胞下降的骨髓中漿細胞下降2549）；）； 24h尿輕鏈下降尿輕鏈下降5089但大于但大于200mg/24h； 軟組織漿細胞瘤縮小軟組織漿細胞瘤縮小2549； 溶骨病變在范圍或數(shù)量上沒有增加。溶骨病變在范圍或數(shù)量上沒有增加?，F(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第20頁，共32頁無變化（無變化（NC）、平臺期）、平臺期 NC：介于微小緩解和疾病進介于

12、微小緩解和疾病進展之間。展之間。 平臺期：平臺期：無進行性骨髓瘤相無進行性骨髓瘤相關(guān)性器官或功能損害的證據(jù)以關(guān)性器官或功能損害的證據(jù)以及及M蛋白和蛋白和24h尿輕鏈分泌水尿輕鏈分泌水平變化平變化基線水平的基線水平的25和和/或絕對值增加或絕對值增加5g/L； 24h尿輕鏈分泌增加尿輕鏈分泌增加基線水平的基線水平的25和和/或絕對值增加或絕對值增加200mg； 骨髓漿細胞比例增加骨髓漿細胞比例增加基線水平的基線水平的25，絕對值增加，絕對值增加10； 原有的溶骨損害或軟組織漿細胞瘤體積較前增大；原有的溶骨損害或軟組織漿細胞瘤體積較前增大； 出現(xiàn)新的溶骨病變或軟組織漿細胞瘤；出現(xiàn)新的溶骨病變或軟組

13、織漿細胞瘤； 出現(xiàn)其他原因不能解釋的高鈣血癥（校正后的血清鈣出現(xiàn)其他原因不能解釋的高鈣血癥（校正后的血清鈣2.8mmol/L或或11.5mg/dL）。）?，F(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第22頁，共32頁CR后復(fù)發(fā)后復(fù)發(fā)在曾經(jīng)完全緩解的患者中出現(xiàn)以下一項或多項情況在曾經(jīng)完全緩解的患者中出現(xiàn)以下一項或多項情況： 血清免疫固定電泳或蛋白電泳重新發(fā)現(xiàn)血清免疫固定電泳或蛋白電泳重新發(fā)現(xiàn)M蛋白；蛋白； 骨髓漿細胞比例骨髓漿細胞比例5； 出現(xiàn)新的溶骨性病變；出現(xiàn)新的溶骨性病變； 軟組織漿細胞瘤；軟組織漿細胞瘤； 不能用其他原因解釋的高鈣血癥（校正后的血清鈣不能用其他原因解釋的高鈣血癥（校正后的血清鈣2.8mmol/L）。）。

14、現(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第23頁，共32頁維持治療維持治療維持治療時機：維持治療時機：不進行干細胞移植的患者在不進行干細胞移植的患者在取得最佳療效后再鞏固取得最佳療效后再鞏固2療療程后進行程后進行自體造血干細胞移植后達到自體造血干細胞移植后達到VGPR及以上療效后進行及以上療效后進行維持治療藥物：維持治療藥物：反應(yīng)停反應(yīng)停50200mg/d，QN強的強的50mg/d,QOD干擾素干擾素3MU, QOD現(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第24頁，共32頁維持治療階段的監(jiān)測和管理維持治療階段的監(jiān)測和管理 維持階段如無維持階段如無ROTI的證據(jù)的證據(jù) 第一年每第一年每3個月復(fù)查以上指標(biāo)；個月復(fù)查以上指標(biāo)； 第二年以上每第二年以上每6

15、個月復(fù)查以上指標(biāo)。個月復(fù)查以上指標(biāo)?，F(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第25頁，共32頁自體干細胞移植自體干細胞移植 自體造血干細胞移植常在在有效化療后自體造血干細胞移植常在在有效化療后3-4療程后療程后進行；有可能進行自體造血干細胞移植的患者避免進行；有可能進行自體造血干細胞移植的患者避免使用含烷化劑和亞硝基脲類藥物。使用含烷化劑和亞硝基脲類藥物。 第一次自體干細胞移植后，獲得第一次自體干細胞移植后，獲得VGPR以下療效的以下療效的患者，可進行第二次自體干細胞移植，第二次移植患者，可進行第二次自體干細胞移植，第二次移植一般在第一次移植后一般在第一次移植后6月內(nèi)進行。月內(nèi)進行。 第一次自體干細胞移植后，獲得第一次自

16、體干細胞移植后，獲得VGPR以上療效的以上療效的患者，可以進行觀察或維持治療，也可以試驗進行患者，可以進行觀察或維持治療，也可以試驗進行二次自體干細胞移植，但病人不一定獲益。二次自體干細胞移植，但病人不一定獲益?，F(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第26頁，共32頁異基因干細胞移植異基因干細胞移植 對多發(fā)性骨髓瘤患者可以進行自體對多發(fā)性骨髓瘤患者可以進行自體-降低預(yù)處理方案降低預(yù)處理方案的異基因干細胞移植；降低預(yù)處理方案的異基因干細的異基因干細胞移植；降低預(yù)處理方案的異基因干細胞移植一般在自體干細胞移植后半年內(nèi)進行。胞移植一般在自體干細胞移植后半年內(nèi)進行。 清髓性異基因干細胞移植移植可在年輕患者中進行。清髓性異基因干

17、細胞移植移植可在年輕患者中進行?，F(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第27頁，共32頁原發(fā)耐藥原發(fā)耐藥MM的治療的治療換用未用過的新的方案進行繼續(xù)治療；換用未用過的新的方案進行繼續(xù)治療；換用新的方案治療后如能獲得換用新的方案治療后如能獲得PR及以上療效者，及以上療效者，可考慮行自體干細胞移植；可考慮行自體干細胞移植；符合臨床試驗者，進入臨床試驗。符合臨床試驗者，進入臨床試驗。現(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第28頁，共32頁MM復(fù)發(fā)的治療復(fù)發(fā)的治療化療后復(fù)發(fā)化療后復(fù)發(fā):緩解后半年以內(nèi)復(fù)發(fā)，換用緩解后半年以內(nèi)復(fù)發(fā)，換用以前未用過的新方案以前未用過的新方案緩解后半年以上復(fù)發(fā)，可以緩解后半年以上復(fù)發(fā)，可以試用原誘導(dǎo)緩解的方案；無試用原誘導(dǎo)緩解

18、的方案；無效者，換用以前未用過的新效者，換用以前未用過的新方案。方案。進行干細胞移植（自體、異進行干細胞移植（自體、異基因）基因）移植后復(fù)發(fā)移植后復(fù)發(fā):異基因移植后復(fù)發(fā)：供體淋巴細胞輸異基因移植后復(fù)發(fā)：供體淋巴細胞輸注，使用以前未使用的、含新藥的方注，使用以前未使用的、含新藥的方案。案。自體干細胞移植后復(fù)發(fā)：使用以前未自體干細胞移植后復(fù)發(fā)：使用以前未使用的、含新藥的方案，可考慮異基使用的、含新藥的方案，可考慮異基因造血干細胞移植因造血干細胞移植現(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第29頁，共32頁骨病的治療骨病的治療雙膦酸鹽：包括氯膦酸二鈉、帕米膦酸二鈉、唑雙膦酸鹽：包括氯膦酸二鈉、帕米膦酸二鈉、唑來膦酸、伊班膦酸。靜脈制劑使用時嚴格掌握輸