科室醫(yī)院感染制度

1、精選優(yōu)質(zhì)文檔-傾情為你奉上根據(jù)我院醫(yī)院感染管理規(guī)定，結(jié)合神經(jīng)內(nèi)科具體情況，特制定以下醫(yī)院感染管理制度，便于提醒相關(guān)問題。“醫(yī)院感染”管理方案一、“醫(yī)院感染”管理小組成員組長:組員:感染管理員:二、“醫(yī)院感染”管理小組活動(dòng)內(nèi)容要求1.由感染管理員負(fù)責(zé)記錄科室醫(yī)院感染管理小組活動(dòng)情況 ;2.每月對(duì)科室醫(yī)院感染情況進(jìn)行自查、分析、整改,對(duì)發(fā)生事件進(jìn)行處置及對(duì)其效果進(jìn)行總結(jié),并實(shí)時(shí)記錄;3.進(jìn)行醫(yī)院感染規(guī)范等相關(guān)知識(shí)的學(xué)習(xí)、培訓(xùn)等。4.對(duì)科室抗生素用藥情況、醫(yī)院感染、多重耐藥菌處置等情況嚴(yán)格監(jiān)控。三 、神經(jīng)內(nèi)科感染管理小組職責(zé)：1.負(fù)責(zé)本科室醫(yī)院感染管理的各項(xiàng)工作,根據(jù)本科室醫(yī)院感染的特點(diǎn),制定管理制

2、度,并組織實(shí)施。2.培訓(xùn)科室醫(yī)務(wù)人員掌握與神經(jīng)內(nèi)科相關(guān)的醫(yī)院感染預(yù)防與控制方面的知識(shí),落實(shí)醫(yī)院感染管理規(guī)章制度、工作規(guī)范和要求。3.對(duì)醫(yī)院感染病例及感染環(huán)節(jié)進(jìn)行檢測(cè)、采取有效措施,降低本科室醫(yī)院感染的發(fā)病率，發(fā)現(xiàn) 醫(yī)脘感染流行趨勢(shì)時(shí),及時(shí)報(bào)告醫(yī)院感染管理科,并積極協(xié)助調(diào)查。4.監(jiān)督科室每一例“醫(yī)院感染”發(fā)生后的HIS系統(tǒng)報(bào)告卡及時(shí)填寫, 若為緊急情況應(yīng)電話報(bào)告醫(yī)院感染管理科或者總值班。5、 監(jiān)督檢查本科室抗感染藥物使用情況 ;6、 舉辦每月一次的醫(yī)院感染知識(shí)培訓(xùn) ;7、 監(jiān)督本科室人員執(zhí)行無菌操作技術(shù)、消毒隔離制度 ;8、 做好對(duì)衛(wèi)生員、配餐員、陪護(hù)、探視者的衛(wèi)生學(xué)管理。四、獎(jiǎng)懲辦法:1、 對(duì)

3、所有感染病例要求及時(shí)按規(guī)定上報(bào),凡是上報(bào)不及時(shí)或者漏報(bào)的病例,將納入績效考核 ;2、 對(duì)已經(jīng)上報(bào)醫(yī)院感染管理科的病例,要求及時(shí)在科室內(nèi)登記,沒有及時(shí)登記的情況,經(jīng)統(tǒng)計(jì)后納入績效考核 ;3、 對(duì)其他相關(guān)醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)指標(biāo)進(jìn)行評(píng)估,做得不足之處亦納入績效考核。醫(yī)院感染有關(guān)制度醫(yī)院感染病例報(bào)告、應(yīng)急管理制度一、醫(yī)院感染上報(bào)內(nèi)容包括:醫(yī)院感染病例,醫(yī)院感染暴發(fā)流行,特殊病原體感染,高度傳染性病原體感染（SARs、人感染高致病性禽流感等),多重耐藥菌感染,無菌操作和介人性操作所致感染,懷疑因輸血、輸液感染等。二、住院病人發(fā)生散發(fā)醫(yī)院感染時(shí),經(jīng) 治醫(yī)師應(yīng)及時(shí)向本科室醫(yī)院感染管理小組負(fù)責(zé)人報(bào)告,并 于24小時(shí)

4、內(nèi)通過醫(yī)生工作站填寫 醫(yī)院感染病例報(bào)告卡,上報(bào)醫(yī)院感染管理科。三、發(fā)生以下情形時(shí),科室或病區(qū)負(fù)責(zé)人必須在12小時(shí)內(nèi)報(bào)告醫(yī)院感染管理科和醫(yī)教部。發(fā)生疑似醫(yī)院感染暴發(fā)。即:短時(shí)間內(nèi)出現(xiàn)3例以上臨床癥侯群相似、懷疑有共同感染源的感染病例;或 者3例以上懷疑有共同感染源或感染途徑的感染病例。四、發(fā)生以下情形時(shí),主管醫(yī)師立即報(bào)告科主任、醫(yī)院感染管理科和醫(yī)教部。(1)5例以上疑似醫(yī)院感染暴發(fā);(2)3例以上醫(yī)院感染暴發(fā)。五、發(fā)生以下情形時(shí),主管醫(yī)師應(yīng)立即報(bào)告科主任、醫(yī)院感染管理科和醫(yī)教部(1)10例以上的醫(yī)院感染暴發(fā)事件;(2)發(fā)生特殊病原體或者新發(fā)病原體的醫(yī)院感染;(3)可能造成重大公共影響或者嚴(yán)重后果

5、的醫(yī)院感染。六、患者在輸液中出現(xiàn)熱原反應(yīng)、感染或其他異常情況時(shí),負(fù)責(zé)醫(yī)師應(yīng)立即報(bào)告科主任、醫(yī)院感染管理科和醫(yī)教部,同時(shí)應(yīng)留取輸注出現(xiàn)反應(yīng)的液體及未啟用的翰液管（同批號(hào)）送檢驗(yàn)科進(jìn)行熱原檢測(cè),必要時(shí)進(jìn)行細(xì)菌培養(yǎng)。七、確診為傳染病的醫(yī)院感染病例,還應(yīng)按照相關(guān)規(guī)定的內(nèi)容、要求時(shí)限與程序,進(jìn)行報(bào)告和處理。八、明確診斷為醫(yī)院感染的病例,必須填寫在病歷首頁中。醫(yī)院感染暴發(fā)報(bào)告及處置工作預(yù)案：為及時(shí)有效處理醫(yī)院感染暴發(fā)事件,結(jié)合我我科情況,規(guī)定如下：堅(jiān)持統(tǒng)一領(lǐng)導(dǎo)、責(zé)任明確、分工協(xié)作;在醫(yī)院相關(guān)工作組領(lǐng)導(dǎo)下，我科所有工作人員均無條件服從指揮，聽從相應(yīng)工作安排。 三、報(bào)告管理及應(yīng)急啟動(dòng)程序:1、 經(jīng)治醫(yī)生、感染

6、管理專職人員、微生物室檢驗(yàn)人員在發(fā)現(xiàn)以下情形時(shí)應(yīng)立即向本科室負(fù)責(zé)人報(bào)告,科室負(fù)責(zé)人向醫(yī)院感染管理科、醫(yī)教部報(bào)告。(1)5例以上疑似醫(yī)院感染暴發(fā);(2)3例以上醫(yī)院感染暴發(fā)。2、發(fā)生以下情形時(shí),按經(jīng)治醫(yī)師立即上報(bào)科主任、醫(yī)院感染管理科和醫(yī)教部。(1)10例以上的醫(yī)院感染暴發(fā);(2)發(fā)生特殊病原體或者新發(fā)病原體的醫(yī)院感染;(3)可能造成重大公共影響或者嚴(yán)重后果的醫(yī)院感染。.四 、應(yīng)急處置及職責(zé):發(fā)生疑似醫(yī)院感染暴發(fā)或者醫(yī)院感染暴發(fā)時(shí),應(yīng)當(dāng)及時(shí)采取有效處理措施,控制感染源,切斷傳播途徑,積極實(shí)施醫(yī)療救治,保障醫(yī)療安全。啟動(dòng)應(yīng)急預(yù)案后,全科工作人員均應(yīng)積極配合做好以上工作，服從醫(yī)院的安排。 經(jīng)治醫(yī)師、

7、醫(yī)療小組長、三線醫(yī)師為以上事件直接責(zé)任人，負(fù)責(zé)進(jìn)行基本臨床處置，及時(shí)向科主任、應(yīng)急工作組報(bào)告情況等。（提醒一下，醫(yī)院感染暴發(fā):指在醫(yī)療機(jī)構(gòu)或其科室的患者中,短時(shí)間內(nèi)發(fā)生3例以上同種同源感染病例的現(xiàn)象。）醫(yī)院感染管理監(jiān)測(cè)制度一、神經(jīng)內(nèi)科基本監(jiān)測(cè)1、 經(jīng)治醫(yī)師應(yīng)及時(shí)診斷并報(bào)告醫(yī)院感染病例,神經(jīng)內(nèi)科由專人每月對(duì)醫(yī)院感染病例總結(jié)分析。2、每月對(duì)醫(yī)院感染病例的總結(jié)分析后，對(duì)做的不規(guī)范的情況進(jìn)行績效考核，同時(shí)向科主任匯報(bào)。3、 每月開展醫(yī)院感染漏報(bào)調(diào)查,漏報(bào)率<10%。二、目標(biāo)性監(jiān)測(cè)多重耐藥菌的監(jiān)測(cè)經(jīng)治醫(yī)師應(yīng)根據(jù)微生物檢驗(yàn)結(jié)果及時(shí)診斷并報(bào)告多重耐藥菌，其規(guī)范參照“多重耐藥菌株醫(yī)院感染控制指南” 。神

8、經(jīng)內(nèi)科由專人每月總結(jié)多重耐藥菌處置情況，并納入績效考核。三.醫(yī)院感染暴發(fā)的監(jiān)測(cè)在短時(shí)間內(nèi)發(fā)現(xiàn)3例以上同種同源醫(yī)院感染病例,或出現(xiàn)3例以上臨床癥候群相似、懷疑有共同感染源(或感染途徑)的醫(yī)院感染病例時(shí),立即報(bào)告科主任及醫(yī)院感染管理科,按照醫(yī)院感染暴發(fā)報(bào)告及處置流程進(jìn)行處置。四、醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)評(píng)價(jià)指標(biāo)由專人負(fù)責(zé)每月統(tǒng)計(jì)醫(yī)院感染發(fā)生率等指標(biāo)，按醫(yī)院感染管理科制定的指標(biāo)（具體數(shù)值由醫(yī)院感染管理科制定）進(jìn)行科內(nèi)考核。五、消毒滅菌效果和環(huán)境監(jiān)測(cè) 由護(hù)士長制定相關(guān)規(guī)范，醫(yī)護(hù)配合執(zhí)行，由醫(yī)院感染管理科監(jiān)督消毒滅菌效果和環(huán)境監(jiān)測(cè)。無菌技術(shù)和清潔消毒一、無菌技術(shù)的概念1、 無菌技術(shù)是指在醫(yī)療、護(hù)理操作中,防止一切微

9、生物侵入人體和防止無菌物品、無菌區(qū)域被污染的操作技術(shù)。2、 無菌物品或無菌區(qū)域是指經(jīng)過滅菌處理后未被污染的物品或區(qū)域。3、 無菌技術(shù)是防止感染發(fā)生的一項(xiàng)重要措施。人體內(nèi)的腸胃道、呼吸道、外生殖器及皮膚表面是帶菌的部位,而 機(jī)體內(nèi)的皮下組織、肌肉、骨骼、體腔及血液、淋巴液、腦脊液是無菌的部位。無論在有菌或無菌的部位進(jìn)行無菌技術(shù)操作,均 應(yīng)嚴(yán)格遵守?zé)o菌技術(shù)原則,防止交叉感染和疾病傳播。二、無菌技術(shù)操作原則1、 環(huán)境清潔:采用濕式清掃。無菌操作前30分鐘通風(fēng),停止清掃地面,減少走動(dòng),以 降低室內(nèi)空氣中的塵埃。治療室采用人機(jī)共存空氣消毒機(jī)在診療高峰時(shí)對(duì)空氣進(jìn)行消毒,每日不少于兩次。2、 工作人員:修剪

10、指甲,洗手,規(guī)范戴好帽子、口罩。必要時(shí)穿無菌衣,戴無菌手套。3、 物品保管:無菌物品應(yīng)放在清潔、干燥、固定的地方。無菌物品和非無菌物品應(yīng)分別放置。無菌物品必須放在無菌容器或無茵包內(nèi),無菌包外要注明物品名稱、滅菌日期、有效期、責(zé)任人,按有效期或失效期先后順序排放。過期或包布受潮均應(yīng)重新滅菌。無菌包應(yīng)每日清查。4、 取無菌物:工作人員面向無菌區(qū)域,用 無菌鉗取無菌物品,手臂須保持在腰部水平以上。凡未經(jīng)消毒的手和物品,不可觸及或跨越無菌區(qū)。無菌物品一經(jīng)取出,即使未使用,也不可放回?zé)o菌容器內(nèi)。5、 保持無菌:進(jìn)行無菌操作時(shí)不可面向無菌區(qū)講話、咳嗽、打噴嚏。懷疑無菌物品被污染,不 可使用。6、 一物一人

11、:一套無菌物品,僅供一位病人使用,防 止交叉感染。消毒滅菌制度一、凡進(jìn)人人體組織或無菌器官的醫(yī)療用品必須滅菌;接觸皮膚,黏膜的醫(yī)療用品必須消毒。二、根據(jù)物品性能選用物理或化學(xué)方法消毒、滅菌。三、醫(yī)務(wù)人員要了解化學(xué)消毒劑的性能、作用及使用方法。四、更換消毒、滅菌劑時(shí),用于浸泡消毒、滅菌物品的容器必須進(jìn)行消毒、滅菌處理。所有醫(yī)療器械在檢修前應(yīng)先進(jìn)行消毒或滅菌處理。隔離預(yù)防制度一、醫(yī)務(wù)人員在工作中須嚴(yán)格遵循標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防原則,采取相應(yīng)的隔離防護(hù)措施。二、醫(yī)務(wù)人員上班時(shí)要衣帽整潔,下 班、就餐、開會(huì)時(shí)脫去工作服。三、在實(shí)施標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防的基礎(chǔ)上,根據(jù)傳播途徑,對(duì)感染病人采取相應(yīng)隔離措施。病房安置病人時(shí)應(yīng)遵循感染病

12、人與非感染病人分開的原則,同種病原體感染病人可安置一室。四、傳染病人應(yīng)收治于感染科,特殊情況下收治于我科時(shí),對(duì)傳染病患者及其用物按傳染病管理的有關(guān)規(guī)定,采取相應(yīng)的消毒隔離和處置措施。醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生制度一、醫(yī)務(wù)人員嚴(yán)禁留長指甲、戴戒指,應(yīng)按要求洗手保持手部皮膚清潔,必要時(shí)進(jìn)行手消毒。二、醫(yī)務(wù)人員在下列情況下應(yīng)洗手:接觸患者前后,特別是接觸有破損的皮膚、黏膜前后;進(jìn)行無菌操作、手術(shù)及侵入性操作前后;進(jìn)入和離開隔離病房時(shí);戴口罩和穿脫隔離衣前后;脫去手套后;接觸血液、體液和被污染的物品后。三、醫(yī)務(wù)人員在下列情況下必須進(jìn)行手消毒:進(jìn)入和離開隔離病房、穿脫隔離衣前后;接觸傳染患者的血液、體液和被污染的物

13、品后;接觸特殊感染病原體之后;需要洗手而不便洗手時(shí)。四、每次洗手必須按照“六步或七步洗手法”的步驟與時(shí)間要求執(zhí)行;手衛(wèi)生效果監(jiān)測(cè)結(jié)果達(dá)標(biāo),衛(wèi)生手消毒<10cfu/cm2。且不得檢出致病菌。多重耐藥菌株醫(yī)院感染控制指南一、多重耐藥菌株的監(jiān)測(cè)(一)監(jiān)測(cè)的目標(biāo)菌1、耐甲氧西林金葡菌(MRSA)2、耐萬古霉素腸球菌(VRE)3、產(chǎn)超廣譜內(nèi)酰胺酶(ESBLs)細(xì)菌4、耐碳青霉烯類抗菌藥物腸桿菌科細(xì)菌(CRE)(如產(chǎn)I型新德里菌屬-內(nèi)酰胺酶NDM-1或產(chǎn)碳青霉烯酶KPC的腸桿菌科細(xì)菌)5、耐碳青霉烯類抗菌藥物鮑曼不動(dòng)桿菌(CR-AB)6、多重耐藥/泛耐藥銅綠假單胞菌(MDR/PDR-PA)7、多重耐

14、藥結(jié)核分枝桿菌(二)診斷與報(bào)告1、診斷:主要依賴于病原微生物的診斷,因此應(yīng)及時(shí)送檢標(biāo)本,及時(shí)發(fā)現(xiàn)多重耐藥菌株,從而做好治療、消毒、隔離等工作,以防止擴(kuò)散、流行。2、報(bào)告各醫(yī)師或護(hù)士發(fā)現(xiàn)后及時(shí)報(bào)告科主任,主管醫(yī)師通過醫(yī)生工作站填寫多重耐藥菌報(bào)告卡。(三)監(jiān)測(cè)與干預(yù)1、應(yīng)對(duì)感染性疾病患者及時(shí)采集標(biāo)本送檢,必要時(shí)開展主動(dòng)篩查。掌握本科室多重耐藥菌感染情況,切實(shí)落實(shí)各項(xiàng)防控措施,并完善保存資料。2、暴發(fā)與流行的處置 當(dāng)發(fā)現(xiàn)有多重耐藥菌株感染流行與暴發(fā)可能時(shí),立即按照醫(yī)院感染暴發(fā)處置流程進(jìn)行處置。病區(qū)應(yīng)檢查所有的其他病人所用的抗菌藥物方案,必要時(shí)停用所有可促進(jìn)這些特殊病原體選擇性生長的藥物而改用替代藥物

15、。二、預(yù)防與控制措施(一)嚴(yán)格執(zhí)行手衛(wèi)生實(shí)施規(guī)范(二)消毒隔離措施 1、主管醫(yī)師下達(dá)接觸隔離長期醫(yī)囑。2、在標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防基礎(chǔ)上采取接觸隔離措施,在床牌和病歷卡上標(biāo)貼接觸隔離標(biāo)識(shí),以提醒醫(yī)務(wù)人員以及家屬。3、盡量進(jìn)行單間隔離(如MRsA),隔離病房不足時(shí)才考慮進(jìn)行床旁隔離，我科在病房條件允許時(shí)，將同種多重耐藥菌感染患者或定植患者安置在同一房間。當(dāng)感染患者較多時(shí),應(yīng)保護(hù)性隔離未感染者。不宜將多重耐藥菌感染患者或定植患者與氣管插管、深靜脈留置導(dǎo)管、有開放傷口或者免疫功能抑制患者安置在同一房間。4、必須盡量減少與感染患者或定植患者相接觸的醫(yī)務(wù)人員數(shù)量。最好限制每班診療病人者為一個(gè)護(hù)士、一個(gè)醫(yī)生,所有診療盡

16、可能由他們完成,包括標(biāo)本的采集。5、醫(yī)務(wù)人員對(duì)患者實(shí)施診療護(hù)理操作時(shí),應(yīng)當(dāng)將高度疑似或確診多重耐藥菌感染患者或定植患者安排在最后進(jìn)行。在診療、護(hù)理過程中,必須戴清潔手套,如果將與病人或其環(huán)境(包括家具、床欄桿等)有大面積接觸,或病人有大小便失禁的情況,工作人員要加穿隔離衣。當(dāng)進(jìn)行可能產(chǎn)生氣溶膠的操作(如吸痰或霧化治療等)時(shí),醫(yī)務(wù)人員還應(yīng)當(dāng)戴上外科口罩和防護(hù)眼鏡。并在離開房間前脫去手套和隔離衣棄至黃色垃圾袋中。脫去手套后必須進(jìn)行手衛(wèi)生。6、在隔離房間門口懸掛接觸隔離標(biāo)識(shí),防止無關(guān)人員進(jìn)入,并提醒進(jìn)入者應(yīng)注意預(yù)防隔離并在出病室前做好手衛(wèi)生。7、非急診用儀器(如血壓計(jì)、聽診器、輸液架等)不能共用。其

17、他不能專人專用的物品(如輪椅、擔(dān)架)、儀器)在每次使用后必須經(jīng)過清潔及擦拭消毒(1000mg/L含氯消毒劑或75%酒精)。8、特別要做好物體表面的清潔、消毒。加強(qiáng)多重耐藥菌感染患者或定植患者診療環(huán)境的清潔、消毒工作。要使用專用的抹布等物品進(jìn)行清潔和消毒。對(duì)醫(yī)務(wù)人員和患者頻繁接觸的物體表面(如心電監(jiān)護(hù)儀、微量輸液泵等醫(yī)療器械的面板或旋鈕表面、聽診器、計(jì)算機(jī)鍵盤和鼠標(biāo)、電話機(jī)、患者床欄桿和床頭桌、門把手、水龍頭開關(guān)等),采用(1000mg/L含氯消毒劑或75%酒精)進(jìn)行擦拭消毒。被患者血液、體液污染時(shí)應(yīng)當(dāng)立即進(jìn)行清潔并消毒。出現(xiàn)多重耐藥菌感染暴發(fā)或者疑似暴發(fā)時(shí),應(yīng)當(dāng)增加清潔、消毒頻次。在多重耐藥菌

18、感染患者或定植患者診療過程中產(chǎn)生的醫(yī)療廢物,按照醫(yī)療廢物有關(guān)規(guī)定進(jìn)行處置和管理。9、如病人需離開隔離室進(jìn)行診斷、治療或轉(zhuǎn)科,應(yīng)先電話通知診療單位和接收科室,以便采取相應(yīng)隔離措施,防止感染的擴(kuò)散。接收部門的器械設(shè)各在病人使用或污染后同樣依據(jù)以上方法進(jìn)行清潔消毒。10、隔離的解除:患者隔離期間要定期監(jiān)測(cè)多重耐藥菌感染情況,直至臨床癥狀好轉(zhuǎn)或治愈,方可解除隔離。(VRE須待臨床癥狀好轉(zhuǎn)或治愈,連續(xù)兩次培養(yǎng)陰性后,方可解除隔離)。(三)切實(shí)遵守?zé)o菌技術(shù)操作規(guī)程三、抗菌藥物的合理使用(二)發(fā)現(xiàn)多重耐藥菌株應(yīng)及時(shí)聯(lián)系醫(yī)院感染管理科,同時(shí)請(qǐng)感染科、呼吸內(nèi)科或臨床藥師進(jìn)行會(huì)診,及時(shí)進(jìn)行治療,合理使用抗菌藥物。四、培訓(xùn)(一)醫(yī)務(wù)人員:進(jìn)行多種形式的學(xué)習(xí)和培訓(xùn)。(二)工人:集中培訓(xùn)或科內(nèi)進(jìn)行面對(duì)面的現(xiàn)場(chǎng)指導(dǎo)與演示,主要是手衛(wèi)生、消毒隔離知識(shí)。(三)病人與家屬:進(jìn)行耐心的說明,并告知洗手等消毒隔離措施的重要性,提供洗手設(shè)施或手消毒劑。關(guān)于特殊病原體感染病例報(bào)告及醫(yī)院感染控制的規(guī)定一、本規(guī)定所指特殊病原體為:氣性壞疽,炭疽,艾滋病,朊粒蛋白感染疾病(瘋牛病等)。其中,炭疽,艾滋病(含初篩陽性)報(bào)告除按照本規(guī)定執(zhí)行外,還應(yīng)按照中華人民共和國傳染病防治