顯微外科舌再造術(shù)的臨床評(píng)價(jià)

1、顯微外科舌再造術(shù)的臨床評(píng)價(jià)    采用顯微外科技術(shù)行舌再造術(shù)，不論在修復(fù)方法上，還是在開(kāi)展這一技術(shù)的廣度和深度上，以及神經(jīng)肌肉生理的基礎(chǔ)研究上，近20年來(lái)已有了長(zhǎng)足的進(jìn)步。隨著人們對(duì)生存質(zhì)量認(rèn)識(shí)的提高，對(duì)手術(shù)療效賦予了更高的要求，如何進(jìn)一步改進(jìn)和提高使之更接近于固有舌的功能，這是今后亟待解決的問(wèn)題，也是一種挑戰(zhàn)。如何對(duì)舌再造術(shù)功能恢復(fù)做出客觀評(píng)價(jià)，本文從臨床評(píng)價(jià)和與之有關(guān)問(wèn)題加以評(píng)述，以期對(duì)功能性舌再造術(shù)有一個(gè)新的認(rèn)識(shí)，并使之更臻完善。 一、顯微外科在舌再造術(shù)中的地位和價(jià)值顯微外科技術(shù)的發(fā)展和引進(jìn)，使過(guò)去認(rèn)為舌癌術(shù)后和口內(nèi)大面積缺損無(wú)法修復(fù)成為可能，使

2、夢(mèng)寐以求舌癌根治后立即修復(fù)舌體外形和恢復(fù)功能變成現(xiàn)實(shí)，這一歷史性突破性進(jìn)展，顯示顯微外科在舌再造等方面處于重要地位，從舌再造術(shù)修復(fù)術(shù)式的演變和現(xiàn)狀可清楚地看到應(yīng)用顯微外科的價(jià)值。理想的舌再造，除恢復(fù)舌固有的外形和體積外，還應(yīng)具有運(yùn)動(dòng)和感覺(jué)兩種功能。回顧修復(fù)術(shù)式的演變和現(xiàn)狀，大致經(jīng)歷了以下4個(gè)階段18：創(chuàng)面覆蓋與鄰近帶蒂組織瓣應(yīng)用階段；吻合血管的游離皮瓣與肌皮瓣應(yīng)用階段；鄰近與遠(yuǎn)位帶蒂軸型肌皮瓣應(yīng)用階段；移植肌神經(jīng)再支配和剩余舌組織動(dòng)力性恢復(fù)的應(yīng)用階段。目前所謂“功能性（或動(dòng)力性）舌再造”，在移植肌神經(jīng)再支配和剩余舌組織動(dòng)力性恢復(fù)方面，越來(lái)越受到關(guān)注，是難點(diǎn)所在，也是今后的主攻方向。曾有一些所謂

3、“動(dòng)力性舌再造術(shù)”報(bào)道，但移植肌的動(dòng)力性恢復(fù)并不滿(mǎn)意，或只能在某種程度上減輕移植肌的遠(yuǎn)期萎縮。由于移植肌的支配神經(jīng)不是支配舌肌的舌下神經(jīng)，因此更不會(huì)產(chǎn)生與剩余舌一致的運(yùn)動(dòng)功能。這就為保留剩余舌組織和其功能性恢復(fù)提供了依據(jù)。最近研究表明9，舌下神經(jīng)與舌神經(jīng)有聯(lián)系，這些聯(lián)系發(fā)生在舌神經(jīng)進(jìn)入到舌內(nèi)肌之后最初3 cm處。作者在獼猴實(shí)驗(yàn)中也得到了證明。二、舌再造術(shù)功能的臨床評(píng)價(jià)1.影響舌功能恢復(fù)的有關(guān)因素（1）舌缺損分類(lèi)：目前對(duì)舌缺損尚無(wú)統(tǒng)一的分類(lèi)，舌體缺損分類(lèi)可直接影響舌功能恢復(fù)的程度。（2）舌體缺損范圍與舌剩余組織量：直接影響舌修復(fù)后的功能質(zhì)量。如何盡多地保留舌組織，以及如何恢復(fù)剩余舌組織的功能，是

4、目前尚未解決和正在研究的課題。（3）伴有鄰近組織缺損：伴有舌根、咽側(cè)、口底，尤其是頜骨缺損，術(shù)后的功能恢復(fù)更加困難。（4）修復(fù)術(shù)式：同一缺損類(lèi)型采用不同的修復(fù)方法，在功能的恢復(fù)上會(huì)產(chǎn) 生不同的效果。2.臨床評(píng)價(jià)范圍與標(biāo)準(zhǔn)從長(zhǎng)期的觀察和臨床實(shí)踐，應(yīng)包括以下內(nèi)容。（1）再造舌體積：臨床實(shí)踐證明，再造舌體積大小較舌體外形更加重要。舌體稍小，影響不大，過(guò)大反而可影響舌體運(yùn)動(dòng)。（2）再造舌外形：舌尖外形有助于發(fā)音，舌體外形在語(yǔ)音功能上作用不明顯。（3）吞咽功能：舌缺損可造成誤吸率上升，舌根切除后更系如此。殘留舌根量多少與吞咽功能呈正相關(guān)。吞咽功能恢復(fù)程度常以進(jìn)食情況作為評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)，如正常（能吃普通飲食），

5、一般（能吃半流質(zhì)），較差（需改變體位方能完成吞咽動(dòng)作）等。（4）語(yǔ)言功能：語(yǔ)言功能以?xún)?yōu)良（說(shuō)話(huà)可完全聽(tīng)懂），中等（說(shuō)話(huà)可大部分聽(tīng)懂），較差（說(shuō)話(huà)僅部分聽(tīng)懂）等進(jìn)行評(píng)定。（5）感覺(jué)功能：再造舌不論采用皮瓣或肌皮瓣修復(fù)，因修復(fù)的組織為皮扶均無(wú)感覺(jué)功能。如修復(fù)舌缺損同時(shí)行神經(jīng)移植，皮瓣感覺(jué)功能多在6月以后恢復(fù)。（6）移植皮瓣色質(zhì)變化：再造舌質(zhì)地早期豐滿(mǎn)，稍硬，以后逐漸柔軟，2年以后多數(shù)病例皮瓣變薄。就前臂皮瓣而言，對(duì)10年以上半舌再造病例觀察2，移植皮瓣有的較健側(cè)稍低，有的持平，未見(jiàn)有高出于健側(cè)舌體平面。（7）移植皮瓣粘膜化：口內(nèi)皮瓣移植后皮膚成分的變化與轉(zhuǎn)歸，過(guò)去認(rèn)為皮膚變薄，柔軟系粘膜化，純屬?gòu)?/p>

6、臨床形態(tài)上推測(cè)和誤解。從國(guó)外10與作者2觀察和研究證實(shí)；結(jié)論認(rèn)為只要有表皮存在，真皮和真皮下組織就不會(huì)發(fā)生變化。（8）移植皮瓣毛發(fā)生長(zhǎng)：舌再造術(shù)后早期發(fā)現(xiàn)毛發(fā)生長(zhǎng)活躍，且較粗大。隨著皮瓣長(zhǎng)期涎液浸漬，食物磨擦，術(shù)后1年鏡檢，發(fā)現(xiàn)真皮表面有角質(zhì)層，部分角質(zhì)已脫屑，表皮內(nèi)可見(jiàn)有毛囊和汗腺，皮下小的毛細(xì)血管增生擴(kuò)張。10年以上病例，未發(fā)現(xiàn)皮瓣上有毛發(fā)存留2。（9）移植皮瓣微循環(huán)恢復(fù)：對(duì)10年以上5例用球結(jié)膜微循環(huán)檢測(cè)儀2，直接對(duì)再造舌（皮瓣）和健側(cè)舌（正常粘膜）進(jìn)行觀測(cè)，結(jié)果發(fā)現(xiàn)：健側(cè)乳頭中微循環(huán)多為花瓣樣，有210是柵欄形，略呈淤滯，流態(tài)是粒流，與正常舌微循環(huán)觀察相似。而再造舌顯微鏡檢未見(jiàn)乳頭，管

7、袢頂尖循環(huán)形態(tài)與腕部供皮區(qū)相似。（10）移植皮瓣味覺(jué)功能：因各類(lèi)皮瓣均系皮膚，其上無(wú)味蕾，故目前多不主張把味覺(jué)功能作為再造舌的評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)。3.臨床評(píng)價(jià)方法關(guān)于舌再造術(shù)效果的評(píng)價(jià)方法1114已有不少報(bào)道。已開(kāi)始應(yīng)用新的技術(shù)，以期獲得客觀的定量化資料，但需特殊設(shè)備，有些尚在探索之中。客觀評(píng)價(jià)結(jié)合患者意見(jiàn)綜合評(píng)價(jià)，因有直觀、簡(jiǎn)便等優(yōu)點(diǎn)，目前仍被采用。（1）Rentschler 語(yǔ)言測(cè)聽(tīng)法：即朗讀詞匯（3分），語(yǔ)句（2.5分），物體描述（每段5分），共50分。（2）Michiwaki法：用100個(gè)日語(yǔ)音節(jié)評(píng)分法，評(píng)價(jià)術(shù)后語(yǔ)言功能。（3）百分制綜合評(píng)價(jià)法2：包括形態(tài)30分（靜態(tài)10分，動(dòng)態(tài)分20分），功能70分（語(yǔ)言30分，咀嚼吞咽30分，感覺(jué)10分）。兩個(gè)部