探析腹腔鏡膽囊切除術并發(fā)癥的防治

1、                  摘要： 目的 分析腹腔鏡膽囊切除術（laparoscopic holecystectomy,LC）的并發(fā)癥及其發(fā)生原因，探討預防及應對措施，減少腹腔鏡行膽囊切除術并發(fā)癥的發(fā)生。方法 回顧性總結分析本院從1996年2月至2008年2月行 我站代寫各類文章，行業(yè)內最低價格，本文來自演講稿之家（中國演講網(wǎng)） ，轉載請保留此標記。 經(jīng)腹腔鏡膽囊切除術病例，共計9000余例臨床資料。結果 本組發(fā)生術后膽漏40例

2、（0.44%），術中膽總管損傷24例（0.27%），術中或術后腹腔出血18例（0.20%）。原因與術者手術操作不熟練、對腹腔鏡下膽道解剖辨認經(jīng)驗不足、術前準備不充分、適應證選擇不當及術中未及時中轉開腹有關。 結論  膽漏、膽管損傷及腹腔出血是LC的主要并發(fā)癥，注重操作技巧、適應證選擇及圍手術期的充分準備可預防并減少并發(fā)癥的發(fā)生。關鍵詞：腹腔鏡 膽囊切除術 并發(fā)癥腹腔鏡膽囊切除術（laparoscopic cholecystectomy,LC）現(xiàn)已成為治療膽囊結石及膽囊良性疾病的“金標準”，但管損傷、膽漏及出血仍是影響LC手術療效和安全的主要并發(fā)癥。我院1986年至2008年已為900

3、0例患者施行LC，積累一定的臨床經(jīng)驗后，其并發(fā)癥發(fā)生率早期接近國內報道的平均水平，后期明顯低于國內平均水平，正如劉永雄教授所說的腹腔鏡膽囊切除術“小手術，大學問”。盡管經(jīng)腹腔鏡膽囊切除術具有創(chuàng)傷小、痛苦輕、恢復快、腹部瘢痕小等優(yōu)點，但據(jù)大宗病例文獻報告，經(jīng)腹腔鏡膽囊切除術的手術并發(fā)癥仍較高。鑒于經(jīng)腹腔鏡膽囊切除術并發(fā)癥，本文對經(jīng)腹腔鏡膽囊切除術并發(fā)癥的預防和治療，我們回顧分析了術中、術后發(fā)生的并發(fā)癥，探討其防治策略，旨在減少術中副損傷，預防并降低術后并發(fā)癥，提高手術成功率，并將適時、恰當處理并發(fā)癥的經(jīng)驗作一總結。1 臨床資料1.1 臨床資料： 本組LC 9000例中男3100例，女5900例；

4、1086歲，平均44.6歲。其中慢性膽囊炎伴膽囊結石6440例，急性膽囊炎伴膽囊結石1930例，膽囊息肉421例，膽囊穿孔23例，急性非結石性膽囊炎186例。2 結 果本組發(fā)生術后膽漏40例（0.44%），術中膽總管損傷24例（0.27%），術中或術后腹腔出血18例（0.20%）。3 討 論3.1 LC手術并發(fā)癥發(fā)生原因分析：3.1.1 隨著腹腔鏡手術的普及，術者操作熟練程度的提高，片面追求手術速度；3.1.2 手術視野顯露不清或因滲血、出血影響手術視野清晰的影像，增加膽管損傷的危險。3.1.3 膽囊三角區(qū)因急性炎癥充血水腫或慢性炎癥緊密粘連，如膽囊壁明顯增厚，膽囊萎縮，膽囊管嵌頓性結石等均是

5、造成膽管損傷的危險因素。3.2 并發(fā)癥的預防：3.2.1 對初學者嚴格技術培訓，由經(jīng)驗豐富的醫(yī)師傳、幫、帶，監(jiān)督指導。使初學者逐步適應和熟悉腹腔鏡下肝門三角區(qū)的解剖關系和可能的解剖變異。由易到難，逐步擴大手術適應證，密切配合并不斷總結經(jīng)驗。3.2.2 膽囊壺腹是經(jīng)腹腔鏡膽囊切除術的重要解剖標記。沿膽囊壺腹向膽總管方向解剖出與之相連變細的膽囊管，并不要求為證實膽囊管與膽總管的連接而過多地向肝外膽管方向解剖而造成膽管損傷。3.2.3 Calot三角區(qū)的解剖應盡可能采用鈍性分離。單純膽囊結石的患者Calot三角區(qū)的解剖多不困難。對炎性粘連的困難病例，首先初步判斷炎性粘連的牢固程度，然后可采用沖洗吸引

6、器邊沖洗邊鈍性分離的方法，多數(shù)患者可在壺腹的反下方游離出小空間，并分辨出與之相連變細的膽囊管。對Calot三角區(qū)冰凍粘連，不能分離者應及時轉開腹手術。3.2.4 Calot三角區(qū)的解剖應盡可能采用鈍性分離。由于充血水腫，在分離粘連過程中會有某種程度的出血或滲血，除了來自膽囊動脈或其分支的出血。一般小的出血或滲血經(jīng)反復沖洗都可止血，不要輕易上鈦夾止血，更切忌盲目電凝止血，以防膽管損傷。3.2.5 特殊病變膽囊管的處理應慎重。急性膽囊炎膽囊管水腫增厚或反復排石的膽囊結石膽囊管的增粗，因鈦夾不能完全夾閉膽囊管者可采用分次上鈦夾或用Reoder圈套扣結扎。對膽囊管過短的病例可在膽囊頸或壺腹部上鈦夾。三

7、角區(qū)解剖困難病例，只要能游離出膽囊管便可在上鈦夾后做逆行膽囊切除或膽囊大部切除。上述病例均應放置腹腔引流。3.3 膽管損傷的處理：應根據(jù)膽管損傷的部位、嚴重程度及發(fā)現(xiàn)時間采取不同的手術方式修復：3.3.1 術中發(fā)現(xiàn)膽管部分損傷、膽管橫斷傷和單純膽管切割傷，立即轉開腹行膽管修補、對端吻合，放置長臂“T”型管作內支撐引流可獲得滿意效果。本組6例膽總管橫斷傷均在術中發(fā)現(xiàn)并立即轉開腹行膽管對端吻合加“T”管引流，遠期隨診情況良好。3.3.2 膽管損傷造成膽汁性腹膜炎數(shù)日后才發(fā)現(xiàn)，應先行腹腔引流、近端膽管置管引流，待腹腔感染控制后數(shù)月再行膽管-空腸Roux-y吻合術。3.3.3 后期膽管狹窄或完全梗阻病

8、例，可根據(jù)ERC（逆行胰膽管造影）或PTC（經(jīng)皮肝膽管造影）檢查結果確定狹窄、梗阻的部位和程度，選擇經(jīng)內窺鏡乳頭切開置擴張支撐導管或經(jīng)PTC留置擴張支撐導管，完全梗阻者需行開腹近端膽管空腸Roux-y吻合術。3.4 膽漏的預防和處理：3.4.1 對于膽囊管粗且腫大者可用Reoder圈套扣結扎。3.4.2 術中如發(fā)現(xiàn)膽囊床有異常膽管走行應上鈦夾后切斷，并留置腹腔引流管。3.4.3 輕度膽囊管殘端漏可做經(jīng)內窺鏡行鼻膽引流（ENBD），發(fā)生腹膜炎時應及時開腹引流。3.5 術中出血的防治：多見于膽囊動脈后支撕脫出血、網(wǎng)膜和系膜血管出血（由于分離粘連所致），肝包膜撕脫出血、肝床出血等。本院9000例經(jīng)腹

9、腔鏡膽囊切除術均未發(fā)生大血管損傷。3.6 術中出血的預防和處理：牽拉解剖膽囊管、膽囊動脈時宜輕柔，對緊密或有血管的粘連，應用露短頭的電刀仔細銳性+鈍性分離，更多的出血在膽囊床。術中出血一般用電凝或膠原性物質多能止血，若仍無效應轉開腹手術。3.7 腸管損傷的預防和處理：3.7.1 造氣腹通常應采用密閉式，使用Verres氣腹針操作時先將腹壁提起再穿刺。對曾經(jīng)施行過腹部手術的 我站代寫各類文章，行業(yè)內最低價格，本文來自演講稿之家（中國演講網(wǎng)） ，轉載請保留此標記。 患者應采用開放式（使用Hassou套管針）。本院9000例經(jīng)腹腔鏡膽囊切除術病例均未發(fā)生腸管損傷。3.7.2 分離炎性較厚、緊密的粘連

10、時，多應設想有腸管，分離時必須在直視下進行，一旦發(fā)生腸管損傷，立即轉開腹手術。參考文獻劉永雄?！靶　笔中g，大學問-談作好膽囊切除術J。中國普通外科雜志，2002,11（10）： 577578.2張永奎。小切口體表操作施行膽囊切除術30例報告。中國實用外科雜志，1993,13（10）：596.3方可，唐朝瑞。膽囊切除術的技術改進。中國實用外科雜志，1993,13（11）：694.因為專業(yè)，所以精彩！中國演講網(wǎng)，專業(yè)為您代寫各種文章，我們已經(jīng)以自己獨創(chuàng)的文章贏得了許許多多客戶滿意和信任，相信我們也能以讓您滿意的文章贏得您的支持。24小時求稿熱線期待著您的到來。24小時求稿熱線在線QQ：316327876