淺論老年原發(fā)性肝癌患者TACE術(shù)相關(guān)并發(fā)癥及其護理對策

1、淺論老年原發(fā)性肝癌患者TACE術(shù)相關(guān)并發(fā)癥及其護理對策         【關(guān)鍵詞】  老年人 肝腫瘤 TACE 并發(fā)癥 護理隨著我國人口趨于老齡化，65歲以上的原發(fā)性肝細胞癌（簡稱肝癌）患者發(fā)病率有所上升。由于肝癌早期癥狀隱匿，患者就診時多屬中晚期，手術(shù)切除率低。經(jīng)導(dǎo)管肝動脈灌注化療及栓塞術(shù)（TACE）是治療不能手術(shù)切除肝癌患者較常用的技術(shù)1。由于老年肝癌患者常合并其他基礎(chǔ)疾病，機體抵抗力差，易導(dǎo)致TACE術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生。如何有效地預(yù)防和處理這些并發(fā)癥，對更好地開展老年肝癌患者TACE有重要的實際意義。

2、我科2003年6月2007年6月采用TACE治療老年原發(fā)性肝癌患者65例，經(jīng)精心治療和護理，獲得滿意的效果?，F(xiàn)報告1  資料與方法1.1  一般資料 本組65例中，男56例，女9例，年齡6073歲，平均65.3歲。均經(jīng)B超、CT、MRI及血清甲胎蛋白(AFP)確診為原發(fā)性肝癌。既往有乙型肝炎45例，肝硬化28例，高血壓病10例，慢性阻塞性肺部疾病6例，消化性潰瘍4例，1型糖尿病3例，冠心病2例。1.2  方法 患者平臥，用UT4000A型多參數(shù)監(jiān)護儀進行生命體征監(jiān)護，建立上肢靜脈通道。在局麻下采用Seldinger技術(shù)穿刺右股動脈置入鞘管后將5

3、F-RH導(dǎo)管（美國Coodis公司生產(chǎn)）或肝RH導(dǎo)管先后置入腹腔動脈、腸系膜上動脈、肝動脈，并行數(shù)字減影血管造影（DSA），觀察腫瘤的類型、部位、大小、血供、范圍、門靜脈通暢情況及有無動靜脈瘺等。然后將導(dǎo)管超選擇性置入腫瘤的供血動脈進行藥物灌注化療和栓塞。使用藥物為鉑類、5-Fu、阿霉素類、絲裂霉素、超液化碘油。將超液化碘油與化療藥物充分乳化后栓塞腫瘤的末梢微小血管，用明膠海綿顆粒栓塞較大的腫瘤供血血管。復(fù)查造影觀察栓塞效果滿意后拔出導(dǎo)管，壓迫穿刺部位1520min后加壓包扎。2  結(jié)果   65例患者共行TACE治療157例次，操作成功率為100%。術(shù)后并發(fā)癥：

4、發(fā)熱115例次（73.2%）；胃腸道反應(yīng)106例次（67.5%）；肝區(qū)疼痛90例次（57.3%）；肝功能損害76例次（48.4%）；骨髓抑制20例次（12.7%）；穿刺部位血腫1例次（0.6%）。3  并發(fā)癥的觀察與護理3.1  化療栓塞術(shù)后綜合征 TACE產(chǎn)生治療作用的同時可導(dǎo)致不同程度的發(fā)熱、肝區(qū)疼痛、腹脹、惡心嘔吐、黃疸、轉(zhuǎn)氨酶升高等肝癌化療栓塞術(shù)后綜合征2。發(fā)熱主要是由于化療藥物或栓塞劑注入腫瘤組織，使組織缺血壞死，機體吸收壞死組織所致。本組有115例次出現(xiàn)不同程度的發(fā)熱，均在術(shù)后2天 體溫開始上升，一般38左右，持續(xù)35天，行栓塞者可達39，持續(xù)約周。T

5、ACE術(shù)后常規(guī)應(yīng)用抗生素預(yù)防感染，術(shù)后3天內(nèi)應(yīng)保持攝入量每天在20003000ml。對于術(shù)后發(fā)熱的患者，應(yīng)先向其解釋發(fā)熱的原因和處理措施，使其情緒穩(wěn)定，積極配合治療及護理。體溫38左右者，一般不采用藥物降溫，囑其臥床休息，多飲水，一般35天體溫恢復(fù)正常。對高熱患者每24h測量體溫1次，年老體弱和伴有潰瘍病史患者，應(yīng)慎用解熱鎮(zhèn)痛藥，盡量采用物理降溫。降溫后出汗較多的患者，予及時更換衣服和被單，密切觀察生命體征變化，避免虛脫和受涼。胃腸道黏膜上皮細胞繁殖旺盛，故對化療藥物極為敏感，常引起嚴(yán)重的胃腸道癥狀，如厭食、惡心、頑固性嘔吐、腹痛、腹瀉，繼而造成消化道黏膜的損害3。本組患者出現(xiàn)的胃腸道反應(yīng)表現(xiàn)

6、為：左上腹疼痛或不適，食欲減退，惡心、嘔吐、便秘等。多發(fā)生在術(shù)后28h內(nèi)，持續(xù)25天。預(yù)防措施：術(shù)前禁食12h ，禁飲6h，術(shù)前15min和術(shù)后4h分別給予格拉司瓊3mg靜脈注射，術(shù)后常規(guī)使用雷尼替丁150mg靜脈滴注，每天2次，預(yù)防胃腸道反應(yīng)。術(shù)后6h給予少量清淡易消化的流質(zhì)和半流質(zhì)飲食，第2天應(yīng)根據(jù)患者的食欲、營養(yǎng)狀況、飲食習(xí)慣適當(dāng)掌握，正確指導(dǎo)。食欲差的患者可予低脂肪的流質(zhì)、半流質(zhì)飲食，注意食品多樣化，少量多餐，以促進食欲；肥胖顯著者，應(yīng)限制食量，以減輕肝臟負擔(dān)；便秘患者應(yīng)鼓勵多吃富含纖維素的蔬菜和水果，早餐和晚餐前空腹飲蜂蜜溫開水，以促進腸蠕動；合并糖尿病患者應(yīng)根據(jù)血糖水平調(diào)整食量。另

7、外患者惡心嘔吐時應(yīng)指導(dǎo)其頭偏向一側(cè)，防止誤吸，密切觀察嘔吐物的性質(zhì)和量，注意水、電解質(zhì)平衡。         肝區(qū)疼痛是由于TACE術(shù)后肝臟水腫，肝被膜張力增大所致。本組肝區(qū)疼痛發(fā)生率為57.35%，但無劇烈疼痛。術(shù)后48h后疼痛逐漸減輕或消失。護理措施：術(shù)后第1天疼痛明顯者予鹽酸哌替啶50100mg止痛，密切觀察疼痛的部位、性質(zhì)及程度，耐心向患者做好解釋工作。對于輕、中度疼痛，可采用心理疏導(dǎo)方法分散患者的注意力，有助于減輕疼痛；對疼痛較劇烈或持續(xù)時間長的患者，應(yīng)及時報告醫(yī)生，在明確沒有誤栓膽囊動脈和并發(fā)腹部其他臟

8、器感染的情況下，給予藥物止痛，以保證患者充分休息。TACE術(shù)后1周內(nèi)多數(shù)患者肝功能檢查ALT、AST、ALP、血清膽紅素均有不同程度的升高。肝細胞缺血、缺氧及化療藥物毒性作用，導(dǎo)致肝細胞損傷，從而引起肝功能異常。本組有28例患者合并肝硬化，肝功能儲備差，再加上發(fā)熱，加重了肝功能的損害，有時可誘發(fā)肝功能衰竭。因此，術(shù)前常規(guī)測定肝功能，肝功能異常者予保肝治療，嚴(yán)格掌握TACE適應(yīng)證。術(shù)后嚴(yán)密觀察患者的意識、行為、性格有無異常，注意觀察生命體征、尿量變化，有無黃疸、腹水、皮下和牙齦出血等癥狀。同時，向患者講解情志變化對疾病的影響，指導(dǎo)患者聽歡快的音樂，多看喜劇片和相聲段子；指導(dǎo)家屬多安慰和鼓勵患者，

9、使其保持心情舒暢。本組有76例次肝功能異常，經(jīng)休息、合理飲食、控制發(fā)熱、心理護理，配合護肝、降酶治療，24周后23例次肝功能恢復(fù)正常，其余患者肝功能恢復(fù)至術(shù)前水平。3.2  穿刺部位血腫  除操作因素外，與肝癌患者凝血因子合成減少，老年人血管彈性差和術(shù)中使用肝素抗凝有關(guān)。本組1例患者術(shù)后2h訴穿刺部位疼痛，傷口敷料有少量滲血，打開敷料后發(fā)現(xiàn)穿刺部位腫脹，局部皮膚紫紺（面積約3cm×4cm），予重新加壓包扎，局部48h內(nèi)冷敷，第3天開始予熱敷，保持傷口敷料干燥，預(yù)防感染。3天后好轉(zhuǎn)，8天后血腫吸收。預(yù)防措施：術(shù)前常規(guī)檢查凝血機制，控制高血壓和慢性肺部疾病引起的咳嗽；

10、術(shù)前囑患者排空大便，防止因排便用力、咳嗽使腹壓增高而誘發(fā)穿刺點出血。術(shù)后加壓包扎穿刺部位，并用11.5kg沙袋壓迫6h，囑患者平臥，右下肢制動24h，注意皮膚的顏色、溫度、感覺的變化。嚴(yán)密觀察傷口敷料及右下肢足背動脈搏動情況，如觸摸不到或搏動明顯減弱，趾端蒼白，皮溫下降、感覺遲鈍，則應(yīng)檢查是否包扎過緊導(dǎo)致血管壓迫，必要時稍做松解，以保證下肢血供。如發(fā)現(xiàn)傷口敷料有新鮮血跡或傷口疼痛，應(yīng)及時報告醫(yī)生，予以處理。3.3  骨髓抑制 主要是化療藥物對骨髓造血系統(tǒng)抑制所致。本組骨髓抑制的發(fā)生率為12.74%，其中5例次患者為度骨髓抑制，其余患者均為I度骨髓抑制。為預(yù)防重度骨髓抑制的發(fā)

11、生，術(shù)前應(yīng)準(zhǔn)確稱量患者體重，以便醫(yī)生根據(jù)患者的體重、年齡和體質(zhì)掌握化療藥物用量。術(shù)后定期檢查血常規(guī)，觀察有無發(fā)熱、乏力、咽痛、咳嗽、胸痛癥狀。度骨髓抑制者，予口服升白細胞藥物，臥床休息，預(yù)防感冒。度骨髓抑制者，予重組人粒細胞集落刺激因子300g皮下注射，每天1次，連用13天，實施保護性隔離。本組20例次骨髓抑制患者均順利度過骨髓抑制期。4  體會老年肝癌患者TACE術(shù)雖操作簡便、副作用小，但并發(fā)癥發(fā)生率也高，如果護理得當(dāng)，大多數(shù)并發(fā)癥是可逆的。本組65例患者，我們根據(jù)老年人的生理特點和個體差異，術(shù)前嚴(yán)格掌握適應(yīng)證，控制患者合并的基礎(chǔ)疾病，精心準(zhǔn)備；術(shù)后指導(dǎo)患者臥床休息，適量飲水，合理飲食，配合心理護理，嚴(yán)密觀察腹痛和右下肢傷口局部情況，提前預(yù)知術(shù)后可能發(fā)生的并發(fā)癥，進行預(yù)防性處理和盡早治療，無一例患者出現(xiàn)嚴(yán)重不可逆并發(fā)癥，在一定程度上提高了治療效果和患者的