淺談臨床治療老年高血壓與心力衰竭

1、淺談臨床治療老年高血壓與心力衰竭     摘要老年高血壓是心力衰竭基礎(chǔ)疾病中發(fā)病率最高的疾病之一。根據(jù)Framingham研究，在老年高血壓患者中，有80%伴有心力衰竭；有報道認為，高血壓患者發(fā)生心力衰竭的危險性比健康人高34倍2。據(jù)SHEP和SYST2EUR等的研究報道，老年患者心力衰竭發(fā)病率與中青年高血壓患者相比可高出2倍以上。因此，必須重視老年高血壓的防治，預(yù)防老年人心力衰竭的發(fā)生和進展。本文就臨床內(nèi)科老年高血壓合并心力衰竭的臨床特點、降壓目標(biāo)、藥物治療和非藥物治療特點等作簡要闡述。關(guān)鍵詞臨床；老年；高血壓；心力衰竭一、醫(yī)院臨床常見老年高

2、血壓合并心力衰竭患者根據(jù)1999年WHO/國際高血壓學(xué)會高血壓防治指南，年齡60歲、血壓持續(xù)或3次以上非同日坐位收縮壓140mmHg和（或）舒張壓90mmHg者定義為老年高血壓。若收縮壓140mmHg、舒張壓<90mmHg，則定義為老年單純收縮期高血壓（ISH）。老年人高血壓應(yīng)用利尿劑和受體阻滯劑為主的藥物治療臨床研究表明，如果收縮壓下降1944mmHg，舒張壓下降921mmHg，則心力衰竭即可減少45%。這提示老年心力衰竭的發(fā)病和進展與血壓值密切相關(guān)。美國評估與治療高血壓全國委員會第七次會議報告（JNC7）指出，老年人應(yīng)盡可能使血壓控制在140/90mmHg以下，以此做為治療目標(biāo)。合并

3、有心力衰竭的早期高血壓狀態(tài)（收縮壓120139mmHg，或者舒張壓8089mmHg）也應(yīng)該開始藥物治療。但是，在老年人由于多合并有其他臟器疾病，因此，必須在降壓的同時考慮保護其他臟器。由于高齡老年高血壓患者常伴心腦血管疾病、腎臟疾病、糖尿病以及血脂異常等，臨床和用藥情況復(fù)雜，所以應(yīng)注意合并疾病治療和靶器官的保護，合理應(yīng)用降壓藥物。二、醫(yī)院臨床內(nèi)科老年高血壓合并心力衰竭的臨床特點1.誘發(fā)因素多樣化老年高血壓合并心力衰竭常有多種誘因，包括呼吸道感染、心律失常、過度勞累、情緒激動、飽餐等。但最為常見的還是呼吸道感染和心律失常。呼吸道感染在長期吸煙的老年患者更為常見，由于長期吸煙，導(dǎo)致這類老年高血壓患

4、者經(jīng)常合并慢性阻塞性肺疾病，容易發(fā)生呼吸道感染，從而產(chǎn)生發(fā)熱、低氧和心臟負荷加重等，誘發(fā)心力衰竭的發(fā)生。2.舒張性心力衰竭常見老年高血壓患者中，常見到舒張性心力衰竭，大多數(shù)舒張性心力衰竭患者（88%）患有高血壓，血壓控制不良是誘發(fā)舒張性心力衰竭的最常見因素，心房顫動、心房撲動等心律失常的出現(xiàn)也加速了舒張性心力衰竭的發(fā)生。3.治療藥物選擇困難老年高血壓合并心力衰竭常常伴有多系統(tǒng)疾病，包括緩慢型心律失常、呼吸系統(tǒng)疾病、慢性腎功能不全等，使許多治療心力衰竭的有效藥物如受體阻滯劑、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）等應(yīng)用受限。三、老年人心衰其自身特點心力衰竭（heartfailure，心衰）是一種復(fù)雜

5、的臨床癥狀群，是各種心臟疾病的嚴重階段。臨床和流行病學(xué)資料顯示，在工業(yè)化國家，絕大多數(shù)心衰發(fā)生在老年人群。心衰是過去20年來人類健康面臨的主要問題1。心衰在總?cè)巳褐械陌l(fā)病率約為0.4%2%，隨年齡增大而明顯增多，由于全球人口老化的進展，心衰的發(fā)病率呈上升趨勢。老年人心衰有其自身特點：第一老年人心衰發(fā)生于心臟衰老性改變的基礎(chǔ)上，此時心臟功能的代償能力下降，從而可能影響心衰的進展過程；第二老年人心衰的病因更加復(fù)雜，常由多重病因引起。隨著年齡增加，合并的心臟疾病和非心臟性疾病逐漸增多。四、臨床藥物治療老年高血壓合并心力衰竭的措施：藥物治療老年高血壓，特別是ISH和合并冠心病的患者，易發(fā)生心力衰竭。老

6、年高血壓合并心力衰竭早期以舒張功能不全常見，超聲心動圖表現(xiàn)為左室射血分數(shù)正常，左室舒張功能減退?；颊咭话惆Y狀較輕，但也有部分患者出現(xiàn)較典型心力衰竭癥狀。預(yù)防左室肥厚和冠心病是避免出現(xiàn)此種心功能不全的根本措施。老年高血壓合并舒張性心功能不全時，首先要積極降壓治療，ACEI或血管緊張素受體拮抗劑（ARB）有助于逆轉(zhuǎn)左室肥厚或阻止肥厚加重，利尿劑亦可以改善癥狀，另外還需重視受體阻滯劑的應(yīng)用。除非合并快速房顫情況，應(yīng)盡量避免使用洋地黃類藥物。老年高血壓合并左心室收縮功能受損，常繼發(fā)于長期高血壓或冠心病，此時患者常常逐漸出現(xiàn)左心衰竭的癥狀，以后甚至出現(xiàn)全心衰竭。超聲心動圖表現(xiàn)為左心室擴大，左室射血分數(shù)減

7、低。JNC7的多數(shù)臨床試驗積極推薦有心臟收縮功能低下但無癥狀的病人服用ACEI和受體阻滯劑；而有癥狀的心力衰竭病人，可以在應(yīng)用ACEI同時加用襻利尿劑、ARB、受體阻滯劑及抗醛固酮藥物。因此，老年高血壓合并左心室收縮功能不全治療上除降血壓治療外，應(yīng)用利尿劑和嚴格控制入量可有效地改善臨床癥狀，應(yīng)用利尿劑時應(yīng)注意補充鉀和鈉等電解質(zhì)。在充分利尿的基礎(chǔ)上應(yīng)采用滴定方法逐漸增加受體阻滯劑和ACEI或ARB用量至可以耐受并堅持長期服用，一般情況下應(yīng)避免使用短效的鈣通道拮抗劑，如果必須應(yīng)用，可選用長效制劑。在治療高血壓和心力衰竭的同時應(yīng)注意控制心肌缺血、糖尿病、血脂異常等其他心血管病危險因素的防治。五、非藥

8、物治療老年高血壓合并心力衰竭的策略：合理膳食及減少鈉鹽攝入，每人每天食鹽量6g；多選擇新鮮蔬菜、水果、脫脂牛奶以及富含鉀、鈣、膳食纖維、不飽和脂肪酸的食物；但過于嚴格的飲食控制及食鹽攝入限制可能導(dǎo)致老年人特別是高齡老年人營養(yǎng)障礙及電解質(zhì)紊亂，應(yīng)選擇個體化飲食治療方案；控制體質(zhì)量，建議體質(zhì)量指數(shù)控制在24以下；控制好血脂、血糖水平；戒煙，以減少吸煙導(dǎo)致的心血管危害；限制飲酒，中國營養(yǎng)學(xué)會建議成年男性飲用純酒精量<25g/d，成年女性飲用酒精量<15g/d，飲酒會降低降壓藥物療效，因此，老年高血壓患者應(yīng)嚴格限制飲酒量；結(jié)合患者體質(zhì)狀況及并存疾病等情況制定適宜的運動方案；減輕精神壓力，保持心理平衡，避免情緒波動這些都無疑加大了臨床防治的難度。因此，老年高血壓患者防治心力衰竭的工作任重道遠，亟待加強。希望通過對老年高血壓合并心力衰竭的不斷認識提高，臨床醫(yī)生和患者人群對老年人降壓治療的關(guān)注，使更多老年高血壓患者減緩或者防止心力衰竭的發(fā)生，獲得更長的無事件生存期，提高生活質(zhì)量。綜上所述，老年人心衰常常由高血壓病因引起，并且常常與多種疾病合并存在。這些高血壓疾病及合并疾病，可以共同構(gòu)成心衰的病因，