食品經(jīng)營許可證申請(qǐng)書(食品銷售類)

1、 NO：食品銷售類經(jīng)營許可證申請(qǐng)書經(jīng)營者名稱（蓋章或簽字）：申請(qǐng)日期： 年 月 日敬告1. 申請(qǐng)人應(yīng)當(dāng)了解相關(guān)的法律、法規(guī)，并確知其享有的權(quán)利和應(yīng)擔(dān)當(dāng)?shù)牧x務(wù)。2. 申請(qǐng)人應(yīng)當(dāng)照實(shí)向許可機(jī)關(guān)提交有關(guān)材料和反映真實(shí)狀況，并對(duì)申請(qǐng)材料的真實(shí)性、有效性、合法性負(fù)責(zé)。3. 提交的申請(qǐng)材料應(yīng)當(dāng)是原件，如需提交復(fù)印件的，應(yīng)當(dāng)在復(fù)印件上注明與原件全都，并由申請(qǐng)人或者指定代表（托付代理人）簽字（蓋章）。4. 提交的申請(qǐng)材料、證件復(fù)印件應(yīng)當(dāng)使用A4紙。5. 填寫申請(qǐng)書應(yīng)當(dāng)字跡工整，使用鋼筆或簽字筆（藍(lán)色或者黑色）。6. 在申請(qǐng)?jiān)S可過程中，申請(qǐng)人應(yīng)當(dāng)認(rèn)真閱讀申請(qǐng)書的內(nèi)容。敬告7. 申請(qǐng)人應(yīng)當(dāng)了解相關(guān)的法律、法規(guī)，并

2、確知其享有的權(quán)利和應(yīng)擔(dān)當(dāng)?shù)牧x務(wù)。8. 申請(qǐng)人應(yīng)當(dāng)照實(shí)向許可機(jī)關(guān)提交有關(guān)材料和反映真實(shí)狀況，并對(duì)申請(qǐng)材料的真實(shí)性、有效性、合法性負(fù)責(zé)。9. 提交的申請(qǐng)材料應(yīng)當(dāng)是原件，如需提交復(fù)印件的，應(yīng)當(dāng)在復(fù)印件上注明與原件全都，并由申請(qǐng)人或者指定代表（托付代理人）簽字（蓋章）。10. 提交的申請(qǐng)材料、證件復(fù)印件應(yīng)當(dāng)使用A4紙。11. 填寫申請(qǐng)書應(yīng)當(dāng)字跡工整，使用鋼筆或簽字筆（藍(lán)色或者黑色）。12. 在申請(qǐng)?jiān)S可過程中，申請(qǐng)人應(yīng)當(dāng)認(rèn)真閱讀申請(qǐng)書的內(nèi)容。填報(bào)說明1. 經(jīng)營者名稱應(yīng)當(dāng)與營業(yè)執(zhí)照上標(biāo)注的名稱全都。2. 社會(huì)信用代碼（身份證號(hào)碼）欄參照營業(yè)執(zhí)照填寫社會(huì)信用代碼，無社會(huì)信用代碼的填寫營業(yè)執(zhí)照號(hào)碼；無營業(yè)執(zhí)照

3、的機(jī)關(guān)、企、事業(yè)單位、社會(huì)團(tuán)體以及其他組織機(jī)構(gòu)，填寫組織機(jī)構(gòu)代碼；個(gè)體經(jīng)營者填寫相關(guān)身份證件號(hào)碼。3. 本申請(qǐng)書內(nèi)所稱法定代表人（負(fù)責(zé)人）包括：企業(yè)法人的法定代表人；個(gè)人獨(dú)資企業(yè)的投資人；分支機(jī)構(gòu)的負(fù)責(zé)人；合伙企業(yè)的執(zhí)行事務(wù)合伙人（委派代表）；個(gè)體工商戶業(yè)主；農(nóng)夫?qū)I(yè)合作社的法定代表人。4. 填寫住宅、經(jīng)營場(chǎng)所時(shí)要具體表述所在位置，明確到門牌號(hào)、房間號(hào)，住宅應(yīng)與營業(yè)執(zhí)照（或組織機(jī)構(gòu)證、相關(guān)身份證件）內(nèi)容全都。5. 申請(qǐng)人應(yīng)選擇主體業(yè)態(tài)和經(jīng)營項(xiàng)目，并在中打。6. 本申請(qǐng)書內(nèi)所稱食品平安管理人員是指企業(yè)內(nèi)部專職或兼職的食品質(zhì)量平安負(fù)責(zé)人。附申報(bào)資料資料名稱1. 食品銷售類經(jīng)營許可證申請(qǐng)書；2. 營

4、業(yè)執(zhí)照或者其他主體資格證明文件復(fù)印件；3. 與食品經(jīng)營相適應(yīng)的主要設(shè)備設(shè)施布局、操作流程等文件； 4. 食品平安自查、從業(yè)人員健康管理、進(jìn)貨查驗(yàn)記錄、食品平安事故處置等保證食品平安的規(guī)章制度；5. 利用自動(dòng)售貨設(shè)備從事食品銷售的，申請(qǐng)人還應(yīng)當(dāng)提交自動(dòng)售貨設(shè)備的產(chǎn)品合格證明、具體放置地點(diǎn)，經(jīng)營者名稱、住宅、聯(lián)系方式、食品經(jīng)營許可證的公示方法等材料；6. 申請(qǐng)銷售散裝熟食制品的，應(yīng)當(dāng)提交與掛鉤生產(chǎn)單位的合作協(xié)議（合同），提交生產(chǎn)單位的食品生產(chǎn)許可證復(fù)印件；7. 在餐飲服務(wù)中供應(yīng)自釀酒的經(jīng)營者，應(yīng)供應(yīng)具有資質(zhì)的食品平安第三方機(jī)構(gòu)出具的對(duì)成品平安性的檢驗(yàn)合格報(bào)告；8. 申請(qǐng)人托付他人辦理食品經(jīng)營許可申

5、請(qǐng)的，代理人應(yīng)當(dāng)提交授權(quán)托付書以及代理人的身份證明文件。食品經(jīng)營許可證申請(qǐng)表經(jīng)營者名稱社會(huì)信用代碼（身份證號(hào)碼）住 所 省(區(qū)/市) 市(區(qū)/州/盟) 縣 鄉(xiāng)（鎮(zhèn)/街道） _村（路/弄） 門牌號(hào)碼_經(jīng)營場(chǎng)所 省(區(qū)/市) 市(區(qū)/州/盟) 縣 鄉(xiāng)（鎮(zhèn)/街道） _村（路/弄） 門牌號(hào)碼_經(jīng)營場(chǎng)所面積_平方米實(shí)體門店是，否倉庫地址（如有） 省(區(qū)/市) 市(區(qū)/州/盟) 縣 鄉(xiāng)（鎮(zhèn)/街道） _村（路/弄） 門牌號(hào)碼_ 省(區(qū)/市) 市(區(qū)/州/盟) 縣 鄉(xiāng)（鎮(zhèn)/街道） _村（路/弄） 門牌號(hào)碼_ 省(區(qū)/市) 市(區(qū)/州/盟) 縣 鄉(xiāng)（鎮(zhèn)/街道） _村（路/弄） 門牌號(hào)碼_食品銷售主體業(yè)態(tài)商場(chǎng)超市

6、 食品批發(fā)者便利店 食品自動(dòng)售貨銷售者食品店 網(wǎng)絡(luò)食品銷售者市場(chǎng)內(nèi)食品銷售者_(dá)市場(chǎng)備注：1.是否含網(wǎng)絡(luò)經(jīng)營：是，否；如開展網(wǎng)絡(luò)經(jīng)營，請(qǐng)?zhí)顚懀壕W(wǎng)站地址 2.利用自動(dòng)售貨設(shè)備從事食品銷售：是，否。食品銷售經(jīng)營項(xiàng)目1. 預(yù)包裝食品銷售預(yù)包裝食品（含冷藏冷凍食品）銷售預(yù)包裝食品（不含冷藏冷凍食品）銷售2. 散裝食品銷售散裝食品（含冷藏冷凍食品）銷售散裝食品（不含冷藏冷凍食品）銷售3. 特殊食品銷售特殊醫(yī)學(xué)用途配方食品銷售嬰幼兒配方乳粉銷售其他嬰幼兒配方食品銷售保健食品銷售4. 其他類食品銷售_（未經(jīng)批準(zhǔn)不得填寫）備注：如申請(qǐng)散裝食品銷售，還應(yīng)判定散裝熟食銷售：是，否；食品制售經(jīng)營項(xiàng)目5. 熱食類食品制

7、售6. 冷食類食品制售7. 生食類食品制售8. 糕點(diǎn)類食品制售9. 自制飲品制售10. 其他類食品制售_（未經(jīng)批準(zhǔn)不得填寫）備注：如申請(qǐng)自制飲品制售，還應(yīng)判定自釀酒制售：是，否；連鎖經(jīng)營是 否連鎖品牌經(jīng)營方式自營 加盟總部名稱總部住宅總部聯(lián)系人總部電話總部e-mail申請(qǐng)副本數(shù)（份） 有效期（年）經(jīng)濟(jì)性質(zhì)企業(yè) 個(gè)體工商戶 農(nóng)夫?qū)I(yè)合作社職工人數(shù)（人）應(yīng)體檢人數(shù)（人）郵政編碼E-mail保證申明申請(qǐng)人承諾，本申請(qǐng)書中所填內(nèi)容及所附資料均真實(shí)、合法、有效，復(fù)印文本均與原件全都。如有不實(shí)之處，本人（單位）愿負(fù)相應(yīng)的法律責(zé)任，并擔(dān)當(dāng)由此產(chǎn)生的一切后果。申請(qǐng)人簽字（蓋章）： 托付代理人簽字：年 月 日

8、年 月 日歡迎下載法定代表人（負(fù)責(zé)人）狀況登記表姓 名性別民 族/國 籍職務(wù)戶籍登記住址證件類型證件號(hào)固定電話移動(dòng)電話法定代表人（負(fù)責(zé)人）簽字： 年 月 日備注：食品經(jīng)營單位法定代表人（負(fù)責(zé)人）應(yīng)當(dāng)履行以下承諾（聲明），并簽字加蓋單位公章。法定代表人（負(fù)責(zé)人）承諾（聲明）：本人向許可機(jī)關(guān)嚴(yán)峻聲明：過去五年內(nèi)，本人擔(dān)當(dāng)直接負(fù)責(zé)的主管人員和食品平安管理人員所在的食品經(jīng)營單位，不存在被吊銷食品生產(chǎn)經(jīng)營（衛(wèi)生、生產(chǎn)、流通或者餐飲服務(wù)）許可證的情形。同時(shí)，本單位將嚴(yán)格遵守食品平安法的規(guī)定。謹(jǐn)此承諾，本表所填內(nèi)容不含虛假成份，現(xiàn)親筆簽字（蓋章）確認(rèn)。簽字（蓋章）： 年 月 日（身份證件復(fù)印件粘貼處）食品平

9、安專業(yè)技術(shù)人員、食品平安管理人員狀況登記表人員分 類姓名性別民族/國籍戶籍登記住址證件 類型證件號(hào)職務(wù)聯(lián)系電話任免單位食品平安專業(yè)技術(shù)人員食品平安管理人員備 注食品經(jīng)營單位食品平安管理人員應(yīng)當(dāng)履行以下承諾（聲明），并簽字加蓋單位公章。食品平安管理人員承諾（聲明）：本人向許可機(jī)關(guān)嚴(yán)峻聲明：過去五年內(nèi)，本人擔(dān)當(dāng)直接負(fù)責(zé)的主管人員和食品平安管理人員所在的食品經(jīng)營單位，不存在被吊銷食品生產(chǎn)經(jīng)營（衛(wèi)生、生產(chǎn)、流通或者餐飲服務(wù)）許可證的情形。謹(jǐn)此承諾，本表所填內(nèi)容不含虛假成份，現(xiàn)親筆簽字（蓋章）確認(rèn)。 簽字（蓋章）： 年 月 日從業(yè)人員狀況登記表序號(hào)姓名性別民族/國籍戶籍登記住址證件 類型證件號(hào)職務(wù)聯(lián)系電

10、話任免單位健康證編號(hào)工種發(fā)證單位食品平安設(shè)施設(shè)備登記表食品平安設(shè)施設(shè)備：序號(hào)設(shè)備名稱數(shù)量位置備注保證申明申請(qǐng)人保證：本申請(qǐng)書中所填內(nèi)容及所附資料均真實(shí)、合法。如有不實(shí)之處，本人（單位）愿負(fù)相應(yīng)的法律責(zé)任，并擔(dān)當(dāng)由此產(chǎn)生的一切后果。申請(qǐng)人（簽名）： 法定代表人（負(fù)責(zé)人或業(yè)主）（簽名）：年 月 日托付書茲托付（代表或代理人姓名）向食品藥品監(jiān)督管理部門辦理（名稱） 的食品經(jīng)營許可證申請(qǐng)相關(guān)手續(xù)。托付事項(xiàng)及權(quán)限：1、同意不同意核對(duì)申請(qǐng)材料中的復(fù)印件并簽署核對(duì)意見；2、 同意不同意修改自備材料中的填寫錯(cuò)誤；3、同意不同意修改有關(guān)表格的填寫錯(cuò)誤；4、同意不同意領(lǐng)取食品經(jīng)營許可證和有關(guān)文書；5、其他托付事項(xiàng)

11、及權(quán)限（請(qǐng)具體注明）：托付的期限：自 年 月日至年月日托付代理人簽字：托付代理人聯(lián)系方式：固定電話移動(dòng)電話托付人簽字或加蓋公章：年月日備注：1、托付人是指申請(qǐng)人。申請(qǐng)人是法人和經(jīng)濟(jì)組織的由其蓋章；申請(qǐng)人是自然人的由其本人簽字或蓋章。2、托付事項(xiàng)及權(quán)限，由托付人選擇“同意”或“不同意”，并在中打；第5項(xiàng)按授權(quán)內(nèi)容自行填寫。食品經(jīng)營許可證申請(qǐng)審核意見表經(jīng)營者名稱法定代表人（負(fù)責(zé)人）社會(huì)信用代碼（身份證號(hào)碼）住 所 省(區(qū)/市) 市(區(qū)/州/盟) 縣 鄉(xiāng)（鎮(zhèn)/街道） _村（路/弄） 門牌號(hào)碼_經(jīng)營場(chǎng)所 省(區(qū)/市) 市(區(qū)/州/盟) 縣 鄉(xiāng)（鎮(zhèn)/街道） _村（路/弄） 門牌號(hào)碼_經(jīng)營面積_平方米倉庫地址（如有） 省(區(qū)/市) 市(區(qū)/州/盟) 縣 鄉(xiāng)（鎮(zhèn)/街道） _村（路/弄） 門牌號(hào)碼_ 省(區(qū)/市) 市(區(qū)/州/盟) 縣 鄉(xiāng)（鎮(zhèn)/街道） _村（路/弄） 門牌號(hào)碼_ 省(區(qū)/市) 市(區(qū)/州/盟) 縣 鄉(xiāng)（鎮(zhèn)/街道） _村（路/弄） 門牌號(hào)碼_主體業(yè)態(tài)經(jīng)營項(xiàng)目是否進(jìn)行聽 證是 否聽證進(jìn)行日 期聽證結(jié)論是否現(xiàn)