“BZ25-1B4井人員眼睛受傷”事故調(diào)查報(bào)告(共15頁).ppt

1、一、事故經(jīng)過一、事故經(jīng)過 現(xiàn)場立即用礦泉水替現(xiàn)場立即用礦泉水替4 4人沖洗，并送至生活區(qū)用清水清洗人沖洗，并送至生活區(qū)用清水清洗。經(jīng)清洗后，王棟、王迎新眼睛可以睜開，但有點(diǎn)痛。經(jīng)清洗后，王棟、王迎新眼睛可以睜開，但有點(diǎn)痛。 一、事故經(jīng)過一、事故經(jīng)過 張德峰沒有問題。趙會強(qiáng)雙眼仍然無法睜開。隊(duì)長及時向張德峰沒有問題。趙會強(qiáng)雙眼仍然無法睜開。隊(duì)長及時向陸地項(xiàng)目組匯報(bào)?，F(xiàn)場監(jiān)督通知值班船陸地項(xiàng)目組匯報(bào)。現(xiàn)場監(jiān)督通知值班船“德成德成”立即送立即送4 4人人去去“海洋石油海洋石油113”113”讓醫(yī)生檢查和處理，經(jīng)醫(yī)生沖洗處理后讓醫(yī)生檢查和處理，經(jīng)醫(yī)生沖洗處理后：張德峰眼睛沒有問題；王棟、王迎新眼睛可以

2、睜開，但還：張德峰眼睛沒有問題；王棟、王迎新眼睛可以睜開，但還是有點(diǎn)痛。趙會強(qiáng)眼睛已經(jīng)可以睜開，但較其他是有點(diǎn)痛。趙會強(qiáng)眼睛已經(jīng)可以睜開，但較其他2 2人困難。人困難。聯(lián)系陸地飛機(jī)，聯(lián)系陸地飛機(jī)，2121：3030由王濤將趙會強(qiáng)、王棟、王迎新三人由王濤將趙會強(qiáng)、王棟、王迎新三人送回陸地治療。送回陸地治療。22:3022:30分到達(dá)渤海石油醫(yī)院，由當(dāng)班眼科主分到達(dá)渤海石油醫(yī)院，由當(dāng)班眼科主任醫(yī)生用專用儀器檢查，診斷結(jié)果及處理措施如下：任醫(yī)生用專用儀器檢查，診斷結(jié)果及處理措施如下： 趙會強(qiáng)，雙眼開啟較困難，結(jié)膜充血，眼角膜細(xì)胞有脫落趙會強(qiáng)，雙眼開啟較困難，結(jié)膜充血，眼角膜細(xì)胞有脫落現(xiàn)象，（主治醫(yī)生

3、說經(jīng)過一夜休息眼角膜細(xì)胞能夠很快回復(fù)現(xiàn)象，（主治醫(yī)生說經(jīng)過一夜休息眼角膜細(xì)胞能夠很快回復(fù)），眼球光反應(yīng)正，深線等正常，未見其他異常。經(jīng)醫(yī)生沖），眼球光反應(yīng)正，深線等正常，未見其他異常。經(jīng)醫(yī)生沖洗后包扎洗后包扎。一、事故經(jīng)過一、事故經(jīng)過 王迎新和王棟，雙眼結(jié)膜充血，眼球光反應(yīng)正常，深線等王迎新和王棟，雙眼結(jié)膜充血，眼球光反應(yīng)正常，深線等正常，未見其他異常。正常，未見其他異常。 主治醫(yī)師當(dāng)時診斷主治醫(yī)師當(dāng)時診斷3 3人無大礙，給人無大礙，給3 3人沖洗后開了些藥人沖洗后開了些藥品，囑咐回宿舍休息，第二天早晨回醫(yī)院復(fù)查。第二天早品，囑咐回宿舍休息，第二天早晨回醫(yī)院復(fù)查。第二天早晨項(xiàng)目組帶晨項(xiàng)目組帶3

4、 3人到醫(yī)院眼科復(fù)查，眼科主任醫(yī)師用專用儀人到醫(yī)院眼科復(fù)查，眼科主任醫(yī)師用專用儀器對器對3 3人再次進(jìn)行了詳細(xì)檢查，趙會強(qiáng)眼角膜細(xì)胞脫落現(xiàn)人再次進(jìn)行了詳細(xì)檢查，趙會強(qiáng)眼角膜細(xì)胞脫落現(xiàn)象已經(jīng)恢復(fù)，象已經(jīng)恢復(fù)，3 3人眼結(jié)膜充血已經(jīng)明顯減輕，并現(xiàn)場檢測人眼結(jié)膜充血已經(jīng)明顯減輕，并現(xiàn)場檢測了視力，視力恢復(fù)正常，醫(yī)生開了些眼藥水囑咐回家休息了視力，視力恢復(fù)正常，醫(yī)生開了些眼藥水囑咐回家休息幾天可痊愈。幾天可痊愈。1010月月3 3日項(xiàng)目組到海招宿舍看望日項(xiàng)目組到海招宿舍看望3 3人，確認(rèn)人，確認(rèn)3 3人眼睛已經(jīng)恢復(fù)正常，目前受傷的人眼睛已經(jīng)恢復(fù)正常，目前受傷的3 3名員工已經(jīng)到單位上名員工已經(jīng)到單位上

5、班，經(jīng)過學(xué)習(xí)教育后準(zhǔn)備安排出海。班，經(jīng)過學(xué)習(xí)教育后準(zhǔn)備安排出海。二、事故損失情況二、事故損失情況（一）人員傷亡情況（一）人員傷亡情況 本次事故造成本次事故造成3 3人輕傷，未損失工時。人輕傷，未損失工時。（二）財(cái)產(chǎn)損失情況（二）財(cái)產(chǎn)損失情況 本次事故醫(yī)生診斷、檢查治療和藥物費(fèi)用總計(jì)本次事故醫(yī)生診斷、檢查治療和藥物費(fèi)用總計(jì)190190元人民幣，直接經(jīng)濟(jì)損失元人民幣，直接經(jīng)濟(jì)損失190190元人民幣（飛機(jī)元人民幣（飛機(jī)運(yùn)送人員費(fèi)用未計(jì)）。運(yùn)送人員費(fèi)用未計(jì)）。 三、事故原因及分析三、事故原因及分析（一）直接原因（一）直接原因類類 別別項(xiàng)項(xiàng) 目目分分 項(xiàng)項(xiàng)具具 體體 行行 為為行行為為類類遵守工作遵守

6、工作程序方面程序方面多人違規(guī)多人違規(guī)沒有按照規(guī)定佩戴防護(hù)眼鏡。沒有按照規(guī)定佩戴防護(hù)眼鏡。保護(hù)方法保護(hù)方法的使用的使用缺乏隱患存缺乏隱患存在意識在意識對管柱內(nèi)可能蹩壓缺乏隱患存在意對管柱內(nèi)可能蹩壓缺乏隱患存在意識。識。疏忽疏忽/ /意識意識缺乏缺乏決定欠妥或決定欠妥或缺乏判斷缺乏判斷操作者判斷能力差，沒有意識到：操作者判斷能力差，沒有意識到：帶孔管被堵，其下面為封隔器，封帶孔管被堵，其下面為封隔器，封隔器下面為圓堵堵死，可能會形成隔器下面為圓堵堵死，可能會形成圈閉壓力。圈閉壓力。三、事故原因及分析三、事故原因及分析（二）系統(tǒng)原因類別類別項(xiàng)項(xiàng) 目目分分 項(xiàng)項(xiàng)具具 體體 行行 為為人人為為因因素素身

7、體狀況身體狀況其他因素其他因素由于該班組人員馬上要交班，下班，所以一方由于該班組人員馬上要交班，下班，所以一方面工作一天造成身體有些疲勞，另一方面思想面工作一天造成身體有些疲勞，另一方面思想松懈松懈平平技術(shù)水技術(shù)水缺乏技術(shù)實(shí)踐缺乏技術(shù)實(shí)踐鉆工對管柱結(jié)構(gòu)不熟悉，對管柱的功能了解不鉆工對管柱結(jié)構(gòu)不熟悉，對管柱的功能了解不夠夠 不經(jīng)常操作的技術(shù)不經(jīng)常操作的技術(shù)測試管柱在日常工作中很少遇到測試管柱在日常工作中很少遇到工工作作因因素素工程工程/ /設(shè)計(jì)設(shè)計(jì) 施工監(jiān)視不力施工監(jiān)視不力鉆工沒有按照規(guī)定佩戴勞保用品，當(dāng)班司鉆隊(duì)鉆工沒有按照規(guī)定佩戴勞保用品，當(dāng)班司鉆隊(duì)長未能及時提醒和警告，沒有要求其改正長未能及

8、時提醒和警告，沒有要求其改正工作規(guī)范工作規(guī)范/ /政策政策/ /標(biāo)準(zhǔn)標(biāo)準(zhǔn)/ /程序程序安全工作分析不足安全工作分析不足鉆工及班組人員對可能出現(xiàn)的隱患及后果分析鉆工及班組人員對可能出現(xiàn)的隱患及后果分析不足不足PSPPSP強(qiáng)化措施不力強(qiáng)化措施不力對工作沒有充分監(jiān)測；鉆工沒有按照規(guī)定佩戴對工作沒有充分監(jiān)測；鉆工沒有按照規(guī)定佩戴勞保用品，當(dāng)班司鉆隊(duì)長未能及時提醒和警告勞保用品，當(dāng)班司鉆隊(duì)長未能及時提醒和警告，沒有要求其改正，沒有要求其改正四、責(zé)任認(rèn)定及追究四、責(zé)任認(rèn)定及追究（一）事故責(zé)任認(rèn)定（一）事故責(zé)任認(rèn)定 四、責(zé)任認(rèn)定及追究四、責(zé)任認(rèn)定及追究（二）事故責(zé)任追究（二）事故責(zé)任追究五、責(zé)任認(rèn)定及追究五、責(zé)任認(rèn)定及追究五、責(zé)任認(rèn)定及追究五、責(zé)任認(rèn)定及追究（二）事故責(zé)任追究（二）事故責(zé)任追究六、整改措施六、整改措施六、整改措施六、整改措施六、整改措施六、整改措施8 8、項(xiàng)目組加大出海檢查力度，每月項(xiàng)目組至少有、項(xiàng)目組加大出海檢查力度，每月項(xiàng)目組至少有1-21-2人出海檢查指導(dǎo)工人出海檢查指導(dǎo)工作，現(xiàn)場督促公司的各項(xiàng)制度在各作業(yè)隊(duì)伍中的落實(shí)，使各隊(duì)的管理作，現(xiàn)場督促公司的各項(xiàng)制度在各作業(yè)隊(duì)伍中的落實(shí)，使各隊(duì)的管理更加制度化，各項(xiàng)作業(yè)更加程序化。更加制度化，各項(xiàng)作業(yè)更加程序化。9 9、加大對