申請社會救助家庭經(jīng)濟(jì)狀況登記表及聲明書

1、附件5:申請社會救助家庭經(jīng)濟(jì)及財(cái)產(chǎn)狀況申報表和聲明書授權(quán)書三鄉(xiāng)鎮(zhèn)村社區(qū)1 救助類別最低生活保障重特大疾病醫(yī)療救助臨時困難救助低收入救助特困供養(yǎng)三無、五保匚:其它*請?jiān)谇靶】騼?nèi)勾選2.家庭根本情況 家庭成員根本信息姓名與申請人關(guān)系身份證號家庭居住地址戶籍所在地法定贍養(yǎng)、扶養(yǎng)、撫養(yǎng)義務(wù)人根本信息姓名與申請人關(guān)系身份證號家庭居住地址戶籍所在地3.家庭收入信息就業(yè)所獲得的收入就業(yè)者姓名過去一年/半年/平均每月工資及獎金、經(jīng)營凈收入津貼總收入就業(yè)者姓名過去一年/半年/平均每月津貼總收入就業(yè)者姓名過去一年/半年/平均每月津貼總收入就業(yè)者姓名過去一年/半年/平均每月津貼總收入經(jīng)營者姓名一年/半年/平均每月收

2、益工資及獎金、工資及獎金、工資及獎金、退休金領(lǐng)取人姓名過去一年/半年/平均每月領(lǐng)取人姓名過去一年/半年/平均每月養(yǎng)老保險金領(lǐng)取人姓名過去一年/半年/平均每月失業(yè)保險金獲得贍養(yǎng)、扶養(yǎng)、撫養(yǎng)費(fèi)農(nóng)村農(nóng)副業(yè)生產(chǎn)收入村集體分紅等收入其它需要登記的收入家庭過去一年/半年/平均每月收入元領(lǐng)取人姓名 過去一年/半年/平均每月領(lǐng)取人姓名過去一年/半年/平均每月獲取人姓名過去一年/半年/平均每月獲取人姓名過去一年/半年/平均每月家庭過去一年/半年/平均每月收入備注：申請最低生活保障、低收入救助以“半年填報；申請重特大疾病醫(yī)療救助、臨時困難救助以“一年填報;4 家庭財(cái)產(chǎn)信息現(xiàn)金股票基金等有價證券賬戶持有人姓名賬戶持

3、有人姓名賬戶持有人姓名賬戶持有人姓名銀行儲蓄金額戶名元金額金額戶名金額戶名金額戶名金額戶名金額戶名公積金繳存人姓名余額銀行名稱銀行名稱銀行名稱銀行名稱銀行名稱銀行名稱銀行名稱元繳存人姓名余額余額繳存人姓名房產(chǎn)產(chǎn)權(quán)人姓名面積平方米 自住 商用出租每月收益元產(chǎn)權(quán)人姓名面積平方米 自住 商用出租每月收益車輛行駛證持有人品牌型號購置時間行駛證持有人品牌型號購置時間商業(yè)保險保險名稱被保險人姓名保險名稱被保險人姓名元現(xiàn)估價現(xiàn)估價每月/年繳納保險費(fèi)用每月/年繳納保險費(fèi)用其它需要登記的貴重財(cái)產(chǎn)及價值5聲明及授權(quán)聲明書(授權(quán)書)本人鄭重聲明，上述登記的家庭根本情況和家庭經(jīng)濟(jì)狀況屬實(shí)。如有不實(shí)，愿停止申請或停止享 受社會救助，并承當(dāng)相應(yīng)法律責(zé)任。上述資料如有變動，本人或本人家庭成員將向當(dāng)?shù)孛裾块T主動報告。同意中山市民政局和本人所提出申請的鎮(zhèn)區(qū)民政部門向所有涉及到本人家庭經(jīng)濟(jì)狀況信息的部門 或機(jī)構(gòu)查詢、核對本人家庭財(cái)產(chǎn)和家庭收入狀況。本人亦同意所有涉及到本人家庭經(jīng)濟(jì)狀況信息的部 門或機(jī)構(gòu)將所需資料和信息提供應(yīng)中山市民政局或本人所提出申請的鎮(zhèn)區(qū)民政部門。特此聲明。聲明人(家庭成員)簽字:)入戶