順德區(qū)居家養(yǎng)老上門服務平安鐘服務資助申請表_第1頁
順德區(qū)居家養(yǎng)老上門服務平安鐘服務資助申請表_第2頁
順德區(qū)居家養(yǎng)老上門服務平安鐘服務資助申請表_第3頁
全文預覽已結束

下載本文檔

版權說明：本文檔由用戶提供并上傳，收益歸屬內容提供方，若內容存在侵權，請進行舉報或認領

文檔簡介

1、附件2 2013年11月發(fā)布版本順德區(qū)居家養(yǎng)老上門服務/平安鐘服務資助申請表 鎮(zhèn)（街道） 村（社區(qū)） 姓名性別出生年月婚姻狀況身份證號退休前職業(yè)目前月收入 元子女人數(shù) 男 女家庭住址聯(lián)系電話 是否曾接受居家養(yǎng)老服務正在接受（上門服務 平安鐘服務） 曾經接受（上門服務 平安鐘服務）停止服務時間 從未接受服務 親屬及緊急聯(lián)系人姓名與老人關系聯(lián)系電話住 址家居環(huán)境居住狀況： 獨居 僅與配偶同住 與親屬或其他人共住居屋權屬： 公房 私房 出租屋 其他： 家居衛(wèi)生： 很好 較好 一般 較差家居安全： 安全 一般 較差居屋面積： 平方米 其中： 房 廳健康狀況良好 高血壓 心臟病 糖尿病 中風關節(jié)炎 肺氣

2、腫 癡呆癥 認知衰退 其他： 長期服藥 經常服藥 溝通活動能力正常溝通 聽力障礙 耳聾（左/右） 使用助聽器 身體語言 白內障 失明 失語 認知衰退 方言： 行動自如 拐杖助行 助行叉 助行架 坐輪椅 臥床自我照顧能力飲食：自己煮飯吃 自己進食 他人喂食 喂流質食物 插胃喉洗澡：完全自理 需小量協(xié)助 需協(xié)助洗頭 完全需協(xié)助 如廁：自己使用廁所 他人協(xié)助下使用廁所 大小便失控（使用尿片/插尿喉）其他：需協(xié)助穿衣 洗臉和刷牙 洗條衣物及床上用品服務需求家居清潔 煮食洗衣服務 個人身體照料 康復護理 陪診服務 精神關愛服務 戶外活動陪伴其它 申請服務項目本人自愿提出申請： 居家養(yǎng)老上門服務 平安鐘服

3、務 申請人： 年 月 日審批情況村/社區(qū)行政服務站審核意見 經審查，申請人符合順德區(qū)居家養(yǎng)老服務資助對象分類表第 類資助對象條件，同意服務申請。負責人簽名： （蓋章） 年 月 日鎮(zhèn)/街道人社局審核意見 經審查，情況屬實，同意服務申請。負責人簽名： （蓋章） 年 月 日居家養(yǎng)老服務機構確認服務機構名稱： 接收申請表格時間： 年 月 日；經辦人： 。 （ 蓋章）上門服務類：服務需求評估時間： 年 月 日；評估員姓名： 。評估結果描述：智力評估得分 ；活動能力得分 ；依賴程度級別 。服務開始時間： 年 月 日；服務員姓名： 。平安鐘服務類：安裝及信息采集時間： 年 月 日；安裝技術員姓名： 。服務開始時間： 年 月 日；確認開通服務座席員姓名： 。說明：1、第一頁內容由申請人填寫，其它內容分別由審批單位和服務機構填寫；2、申請人向村（社區(qū)）行政服務站提出申請時，必須出具與申請類別相應的證明文件原件及復印件，包括但不僅限于低保證、殘疾軍人證、榮譽證

溫馨提示

  • 1. 本站所有資源如無特殊說明，都需要本地電腦安裝OFFICE2007和PDF閱讀器。圖紙軟件為CAD,CAXA,PROE,UG,SolidWorks等.壓縮文件請下載最新的WinRAR軟件解壓。
  • 2. 本站的文檔不包含任何第三方提供的附件圖紙等，如果需要附件，請聯(lián)系上傳者。文件的所有權益歸上傳用戶所有。
  • 3. 本站RAR壓縮包中若帶圖紙，網(wǎng)頁內容里面會有圖紙預覽，若沒有圖紙預覽就沒有圖紙。
  • 4. 未經權益所有人同意不得將文件中的內容挪作商業(yè)或盈利用途。
  • 5. 人人文庫網(wǎng)僅提供信息存儲空間，僅對用戶上傳內容的表現(xiàn)方式做保護處理，對用戶上傳分享的文檔內容本身不做任何修改或編輯，并不能對任何下載內容負責。
  • 6. 下載文件中如有侵權或不適當內容，請與我們聯(lián)系，我們立即糾正。
  • 7. 本站不保證下載資源的準確性、安全性和完整性, 同時也不承擔用戶因使用這些下載資源對自己和他人造成任何形式的傷害或損失。

評論

0/150

提交評論