加強(qiáng)肝癌切除的圍手術(shù)期管理

1、加強(qiáng)肝癌切除的圍手術(shù)期管理    【摘要】  正確術(shù)前肝儲(chǔ)備功能的評(píng)估、充分完善的術(shù)前準(zhǔn)備、合理縮小肝切除量、盡可能減少術(shù)中出血、加強(qiáng)術(shù)后監(jiān)護(hù)和積極防治術(shù)后并發(fā)癥等，是圍手術(shù)期管理的關(guān)鍵，是提高療效和治愈率的重要環(huán)節(jié)。常規(guī)肝功能檢測(cè)和Child肝功能分級(jí)是肝功能評(píng)估常用、有效的基本方法。LID、ICGR15、Arg-CR、RTI、AKBR、OGTT、GLT、肝血流量測(cè)定、PHRR等，更敏感、更準(zhǔn)確地反映肝儲(chǔ)備功能，對(duì)治療及預(yù)后判斷有意義。加強(qiáng)支持治療、改善營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)、強(qiáng)化護(hù)肝治療、糾正凝血機(jī)制紊亂和積極防治感染等，是保證手術(shù)安全完成的前提。加強(qiáng)術(shù)

2、中麻醉管理、正確選擇術(shù)式、合理肝切量、減少出血、維持呼吸循環(huán)功能、減少肝熱缺血性損害和防止醫(yī)源性癌擴(kuò)散等，對(duì)安全有效的手術(shù)有特殊意義。術(shù)后嚴(yán)密病情監(jiān)護(hù)，加強(qiáng)護(hù)肝及支持治療，防止消化道出血和肝衰等并發(fā)癥，是術(shù)后管理的重點(diǎn)，是保證術(shù)后患者順利康復(fù)和降低術(shù)后死亡率的有效措施。     【關(guān)鍵詞】  肝癌；肝儲(chǔ)備；圍手術(shù)期管理    原發(fā)性肝癌（PHC）是我國(guó)常見(jiàn)的惡性腫瘤之一，肝癌切除術(shù)仍是目前主要的有效療法。我國(guó)PHC 85%以上伴有肝炎后肝硬化，這給PHC切除術(shù)帶來(lái)一定的困難和并發(fā)癥。加強(qiáng)肝癌肝切除術(shù)的圍手術(shù)期管理，對(duì)提高肝癌

3、手術(shù)療效、防止肝衰、減少術(shù)后并發(fā)癥和降低手術(shù)死亡率等有重要意義1?，F(xiàn)就筆者30多年來(lái)對(duì)各種肝切除的體會(huì)，對(duì)有關(guān)圍手術(shù)期管理的3個(gè)主要問(wèn)題探討如下。    1  完善的術(shù)前診斷、正確的肝功能評(píng)估和有效可靠的準(zhǔn)備    1.1  術(shù)前要完善PHC的定位、定性、定量診斷  隨著醫(yī)學(xué)診療技術(shù)的不斷進(jìn)步和肝臟解剖、生理和病理概念的不斷更新，對(duì)肝癌的診斷不只是定性診斷，更要明確其在肝內(nèi)的部位、數(shù)量、腫瘤生物特性（包膜完整性、衛(wèi)星灶、肝內(nèi)外轉(zhuǎn)移）與周圍脈管（PV、HV、膽管或淋巴管癌栓）的關(guān)系。有關(guān)肝容量（如癌容量、肝

4、預(yù)切量、殘留肝實(shí)質(zhì)量等）、肝功能儲(chǔ)備狀態(tài)和代償能力要做到術(shù)前心中有數(shù)。影像學(xué)的進(jìn)步，尤其是彩超（DUS）、螺旋CT（SCT）、磁共振成像（MRI）、肝血管造影等，可為術(shù)前肝癌的定性、定位和定量診斷提供可靠依據(jù)，為術(shù)式選擇、術(shù)中合理切除量、判斷術(shù)后恢復(fù)和預(yù)后等提供科學(xué)的依據(jù)。    1.2  術(shù)前肝儲(chǔ)備功能的正確評(píng)估  對(duì)肝癌切除危險(xiǎn)性的預(yù)測(cè)和術(shù)前準(zhǔn)備極為重要    表1  Child-Pugh肝功能分級(jí)法（略）min）。當(dāng)ICGR15 25%、ICGRmax0.8mg/(kgmin)則肝功能良好，可行肝大

5、部切除術(shù)；當(dāng)ICGR15為30%40%、ICGRmax為0.40.8mg/(kgmin)可行肝段切除；當(dāng)ICGR15 40%、ICGRmax為0.30.4mg/(kgmin)僅可肝局部切除、ICGRmax0.2mg/(kgmin)則忌做任何類型肝切除術(shù)。Matsumata認(rèn)為，ICGR15比值1.0時(shí)應(yīng)注意護(hù)肝和防止肝衰發(fā)生，ICGRmax0.4mg/(kgmin)多能耐受各種范圍肝切除術(shù)。Mizumoto3認(rèn)為，ICGRmax0.4mg/(kgmin)時(shí)，肝切除后常發(fā)生明顯肝功能不全。Arg-CR:Arg主要在肝內(nèi)代謝，在其酶作用下生成尿素。能敏感反映肝功能狀態(tài)檢測(cè)方法復(fù)雜。目前常用單純測(cè)血

6、漿Arg濃度，較簡(jiǎn)便實(shí)用。LID：主要在肝內(nèi)代謝，在肝細(xì)胞色素酶P450系作用下生成mEGX，與LID密切相關(guān)，24h內(nèi)僅3%以原形由尿排出，是反映肝儲(chǔ)備功能良好的指標(biāo)之一。RTI和AKBR：肝衰主要是肝能量代謝衰竭。AKBR是反映肝細(xì)胞線粒體能量代謝的敏感指標(biāo)，0.7示肝功能代償尚好，0.40.7示肝功能明顯損害，0.4為肝功能嚴(yán)重?fù)p害。RTI是口服葡萄糖液75g后30s、60s、90s、120s分別抽血測(cè)AKBR和血糖（BS），按公式算出RTI，其值越低手術(shù)危險(xiǎn)性越大，如RTI1.0則肝儲(chǔ)備功能良好，可耐受各類肝切除術(shù)；0.51.0則較好，可行一般或較大肝切除術(shù)；0.5應(yīng)慎重或僅限于肝段切

7、除的小手術(shù)4。OGTT：正常BS曲線呈拋物線形，BS水平于120s內(nèi)恢復(fù)正常，可做各種肝切術(shù)。無(wú)糖尿病而肝功能不良時(shí)，OGTT曲線呈直線升高，120s內(nèi)不能恢復(fù)正常水平，應(yīng)積極保肝治療，忌做肝葉切除術(shù)。GLT：用放免法測(cè)定GLT后血漿cAMP濃度，可反映正常肝細(xì)胞量和肝儲(chǔ)備功能。GLT應(yīng)用前后cAMP比值20，可行肝切除術(shù)；15可耐單肝段切除術(shù)；15或50，則不宜做任何肝切除術(shù)；10示肝細(xì)胞合成功能不良，而約半數(shù)發(fā)生肝衰，應(yīng)慎重或忌手術(shù)。HBF：正常肝血供水平可反映肝儲(chǔ)備功能。測(cè)肝靜脈（HV）和門靜脈（PV）的同位素通過(guò)率和彩超（DUS）等可測(cè)出HBF。剩余肝血流參數(shù)（為全肝-擬切肝的血流指數(shù)

8、）下降幅度與肝切量成正比，其預(yù)測(cè)值和實(shí)測(cè)值呈正相關(guān)，與肝衰危險(xiǎn)度密切相關(guān)。肝實(shí)質(zhì)切除率（PHRR）：目前BUS、CT、MRI可測(cè)量器官和腫瘤體積，方法準(zhǔn)確可靠。臨床應(yīng)用肝切除的百分比未反映手術(shù)對(duì)肝實(shí)質(zhì)的損害程度。PHRR=擬切肝體積-癌體積   全肝體積-癌體積×100%，即擬切除正常肝組織的體積占全肝的百分比，可反映手術(shù)對(duì)肝實(shí)質(zhì)損害程度，此與術(shù)后肝衰發(fā)生呈密切正相關(guān)。全肝CT掃描斷層間距1cm，周期5s，經(jīng)計(jì)算機(jī)圖像處理系統(tǒng)測(cè)得各層上全肝、腫瘤和擬切部分的面積相加，乘以間距及CT片的倍數(shù)，求得各部分體積，由以上公式可算出PHRR。  

9、0; 1.3  術(shù)前充分準(zhǔn)備、改善肝功能和全身營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)    2  加強(qiáng)術(shù)中管理    2.1  麻醉管理  應(yīng)高度重視和保證術(shù)中呼吸循環(huán)穩(wěn)定，充分供氧，防止較長(zhǎng)時(shí)間低血壓，對(duì)防止術(shù)后肝衰或其他并發(fā)癥有重要意義。切肝時(shí)，應(yīng)用足量肌松劑，保持較低胸腔壓和維持較小通氣潮氣量，以減少HV出血。    2.2  正確選擇術(shù)式，合理掌握肝切量7，8  術(shù)式選擇需據(jù)腫瘤大小、部位、數(shù)量、肝硬化程度和肝儲(chǔ)備功能而定。既要根治性切除腫瘤（切緣距腫瘤至少12cm）防止復(fù)發(fā)，又要盡量保留殘肝功能，以防術(shù)后肝功能衰竭。對(duì)伴有肝硬化肝癌切除時(shí)，應(yīng)正確掌握肝切除量極為重要。局部或多肝段聯(lián)合根治性切除為首選，其療效優(yōu)于規(guī)則性肝切除。一般原則是小結(jié)節(jié)性肝硬化可行半肝切除，肝功正常和肝左葉代償性肥大可行右半肝切除；大結(jié)節(jié)性肝硬化應(yīng)慎選半肝切除，應(yīng)局切或僅做HA插管結(jié)扎；大腫瘤則行TACE或局部放療而待腫瘤縮小后二期肝切除。Makunchi9依據(jù)腹水、血清膽紅素和ICGR15 3個(gè)主要條件擇術(shù)：腹水能控制血清膽紅素和ICGR15正常者，可行23個(gè)肝葉切除；不能控制腹水和總膽紅素34.2mol/L者，不能行肝葉切除；血清膽紅