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1、加強(qiáng)肝癌切除的圍手術(shù)期管理 【摘要】 正確術(shù)前肝儲(chǔ)備功能的評(píng)估、充分完善的術(shù)前準(zhǔn)備、合理縮小肝切除量、盡可能減少術(shù)中出血、加強(qiáng)術(shù)后監(jiān)護(hù)和積極防治術(shù)后并發(fā)癥等,是圍手術(shù)期管理的關(guān)鍵,是提高療效和治愈率的重要環(huán)節(jié)。常規(guī)肝功能檢測(cè)和Child肝功能分級(jí)是肝功能評(píng)估常用、有效的基本方法。LID、ICGR15、Arg-CR、RTI、AKBR、OGTT、GLT、肝血流量測(cè)定、PHRR等,更敏感、更準(zhǔn)確地反映肝儲(chǔ)備功能,對(duì)治療及預(yù)后判斷有意義。加強(qiáng)支持治療、改善營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)、強(qiáng)化護(hù)肝治療、糾正凝血機(jī)制紊亂和積極防治感染等,是保證手術(shù)安全完成的前提。加強(qiáng)術(shù)
2、中麻醉管理、正確選擇術(shù)式、合理肝切量、減少出血、維持呼吸循環(huán)功能、減少肝熱缺血性損害和防止醫(yī)源性癌擴(kuò)散等,對(duì)安全有效的手術(shù)有特殊意義。術(shù)后嚴(yán)密病情監(jiān)護(hù),加強(qiáng)護(hù)肝及支持治療,防止消化道出血和肝衰等并發(fā)癥,是術(shù)后管理的重點(diǎn),是保證術(shù)后患者順利康復(fù)和降低術(shù)后死亡率的有效措施。 【關(guān)鍵詞】 肝癌;肝儲(chǔ)備;圍手術(shù)期管理 原發(fā)性肝癌(PHC)是我國(guó)常見(jiàn)的惡性腫瘤之一,肝癌切除術(shù)仍是目前主要的有效療法。我國(guó)PHC 85%以上伴有肝炎后肝硬化,這給PHC切除術(shù)帶來(lái)一定的困難和并發(fā)癥。加強(qiáng)肝癌肝切除術(shù)的圍手術(shù)期管理,對(duì)提高肝癌
3、手術(shù)療效、防止肝衰、減少術(shù)后并發(fā)癥和降低手術(shù)死亡率等有重要意義1?,F(xiàn)就筆者30多年來(lái)對(duì)各種肝切除的體會(huì),對(duì)有關(guān)圍手術(shù)期管理的3個(gè)主要問(wèn)題探討如下。 1 完善的術(shù)前診斷、正確的肝功能評(píng)估和有效可靠的準(zhǔn)備 1.1 術(shù)前要完善PHC的定位、定性、定量診斷 隨著醫(yī)學(xué)診療技術(shù)的不斷進(jìn)步和肝臟解剖、生理和病理概念的不斷更新,對(duì)肝癌的診斷不只是定性診斷,更要明確其在肝內(nèi)的部位、數(shù)量、腫瘤生物特性(包膜完整性、衛(wèi)星灶、肝內(nèi)外轉(zhuǎn)移)與周圍脈管(PV、HV、膽管或淋巴管癌栓)的關(guān)系。有關(guān)肝容量(如癌容量、肝
4、預(yù)切量、殘留肝實(shí)質(zhì)量等)、肝功能儲(chǔ)備狀態(tài)和代償能力要做到術(shù)前心中有數(shù)。影像學(xué)的進(jìn)步,尤其是彩超(DUS)、螺旋CT(SCT)、磁共振成像(MRI)、肝血管造影等,可為術(shù)前肝癌的定性、定位和定量診斷提供可靠依據(jù),為術(shù)式選擇、術(shù)中合理切除量、判斷術(shù)后恢復(fù)和預(yù)后等提供科學(xué)的依據(jù)。 1.2 術(shù)前肝儲(chǔ)備功能的正確評(píng)估 對(duì)肝癌切除危險(xiǎn)性的預(yù)測(cè)和術(shù)前準(zhǔn)備極為重要 表1 Child-Pugh肝功能分級(jí)法(略)min)。當(dāng)ICGR15 25%、ICGRmax0.8mg/(kgmin)則肝功能良好,可行肝大
5、部切除術(shù);當(dāng)ICGR15為30%40%、ICGRmax為0.40.8mg/(kgmin)可行肝段切除;當(dāng)ICGR15 40%、ICGRmax為0.30.4mg/(kgmin)僅可肝局部切除、ICGRmax0.2mg/(kgmin)則忌做任何類型肝切除術(shù)。Matsumata認(rèn)為,ICGR15比值1.0時(shí)應(yīng)注意護(hù)肝和防止肝衰發(fā)生,ICGRmax0.4mg/(kgmin)多能耐受各種范圍肝切除術(shù)。Mizumoto3認(rèn)為,ICGRmax0.4mg/(kgmin)時(shí),肝切除后常發(fā)生明顯肝功能不全。Arg-CR:Arg主要在肝內(nèi)代謝,在其酶作用下生成尿素。能敏感反映肝功能狀態(tài)檢測(cè)方法復(fù)雜。目前常用單純測(cè)血
6、漿Arg濃度,較簡(jiǎn)便實(shí)用。LID:主要在肝內(nèi)代謝,在肝細(xì)胞色素酶P450系作用下生成mEGX,與LID密切相關(guān),24h內(nèi)僅3%以原形由尿排出,是反映肝儲(chǔ)備功能良好的指標(biāo)之一。RTI和AKBR:肝衰主要是肝能量代謝衰竭。AKBR是反映肝細(xì)胞線粒體能量代謝的敏感指標(biāo),0.7示肝功能代償尚好,0.40.7示肝功能明顯損害,0.4為肝功能嚴(yán)重?fù)p害。RTI是口服葡萄糖液75g后30s、60s、90s、120s分別抽血測(cè)AKBR和血糖(BS),按公式算出RTI,其值越低手術(shù)危險(xiǎn)性越大,如RTI1.0則肝儲(chǔ)備功能良好,可耐受各類肝切除術(shù);0.51.0則較好,可行一般或較大肝切除術(shù);0.5應(yīng)慎重或僅限于肝段切
7、除的小手術(shù)4。OGTT:正常BS曲線呈拋物線形,BS水平于120s內(nèi)恢復(fù)正常,可做各種肝切術(shù)。無(wú)糖尿病而肝功能不良時(shí),OGTT曲線呈直線升高,120s內(nèi)不能恢復(fù)正常水平,應(yīng)積極保肝治療,忌做肝葉切除術(shù)。GLT:用放免法測(cè)定GLT后血漿cAMP濃度,可反映正常肝細(xì)胞量和肝儲(chǔ)備功能。GLT應(yīng)用前后cAMP比值20,可行肝切除術(shù);15可耐單肝段切除術(shù);15或50,則不宜做任何肝切除術(shù);10示肝細(xì)胞合成功能不良,而約半數(shù)發(fā)生肝衰,應(yīng)慎重或忌手術(shù)。HBF:正常肝血供水平可反映肝儲(chǔ)備功能。測(cè)肝靜脈(HV)和門靜脈(PV)的同位素通過(guò)率和彩超(DUS)等可測(cè)出HBF。剩余肝血流參數(shù)(為全肝-擬切肝的血流指數(shù)
8、)下降幅度與肝切量成正比,其預(yù)測(cè)值和實(shí)測(cè)值呈正相關(guān),與肝衰危險(xiǎn)度密切相關(guān)。肝實(shí)質(zhì)切除率(PHRR):目前BUS、CT、MRI可測(cè)量器官和腫瘤體積,方法準(zhǔn)確可靠。臨床應(yīng)用肝切除的百分比未反映手術(shù)對(duì)肝實(shí)質(zhì)的損害程度。PHRR=擬切肝體積-癌體積 全肝體積-癌體積×100%,即擬切除正常肝組織的體積占全肝的百分比,可反映手術(shù)對(duì)肝實(shí)質(zhì)損害程度,此與術(shù)后肝衰發(fā)生呈密切正相關(guān)。全肝CT掃描斷層間距1cm,周期5s,經(jīng)計(jì)算機(jī)圖像處理系統(tǒng)測(cè)得各層上全肝、腫瘤和擬切部分的面積相加,乘以間距及CT片的倍數(shù),求得各部分體積,由以上公式可算出PHRR。
9、0; 1.3 術(shù)前充分準(zhǔn)備、改善肝功能和全身營(yíng)養(yǎng)狀態(tài) 2 加強(qiáng)術(shù)中管理 2.1 麻醉管理 應(yīng)高度重視和保證術(shù)中呼吸循環(huán)穩(wěn)定,充分供氧,防止較長(zhǎng)時(shí)間低血壓,對(duì)防止術(shù)后肝衰或其他并發(fā)癥有重要意義。切肝時(shí),應(yīng)用足量肌松劑,保持較低胸腔壓和維持較小通氣潮氣量,以減少HV出血。 2.2 正確選擇術(shù)式,合理掌握肝切量7,8 術(shù)式選擇需據(jù)腫瘤大小、部位、數(shù)量、肝硬化程度和肝儲(chǔ)備功能而定。既要根治性切除腫瘤(切緣距腫瘤至少12cm)防止復(fù)發(fā),又要盡量保留殘肝功能,以防術(shù)后肝功能衰竭。對(duì)伴有肝硬化肝癌切除時(shí),應(yīng)正確掌握肝切除量極為重要。局部或多肝段聯(lián)合根治性切除為首選,其療效優(yōu)于規(guī)則性肝切除。一般原則是小結(jié)節(jié)性肝硬化可行半肝切除,肝功正常和肝左葉代償性肥大可行右半肝切除;大結(jié)節(jié)性肝硬化應(yīng)慎選半肝切除,應(yīng)局切或僅做HA插管結(jié)扎;大腫瘤則行TACE或局部放療而待腫瘤縮小后二期肝切除。Makunchi9依據(jù)腹水、血清膽紅素和ICGR15 3個(gè)主要條件擇術(shù):腹水能控制血清膽紅素和ICGR15正常者,可行23個(gè)肝葉切除;不能控制腹水和總膽紅素34.2mol/L者,不能行肝葉切除;血清膽紅
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