噪聲職業(yè)健康監(jiān)護

1、噪聲職業(yè)健康監(jiān)護 與噪聲聾診斷廣東省職業(yè)病防治院楊愛初內(nèi)容提要聲學與耳科基礎有關名詞定義噪聲作業(yè)職業(yè)健康監(jiān)護職業(yè)性噪聲聾聲學基礎知識因“動”而“聲”聲音是一種物理性能，物體振動后引起空氣的振動而形聲波.因為當用橡皮槌敲音叉時可以聽到音叉發(fā)出的聲音;用手指輕輕接觸發(fā)聲的音叉的叉枝可以感覺到它有振動,尤其是低頻的音叉振動更強.不同物體振動可產(chǎn)生不同的聲波，并各具不同的頻率、波長、振幅和波形。頻率高低決定音調(diào)的高低振幅大小決定聲音的強度。聲音強度以分貝為單位(dB)足以引起聽覺的最小聲音強度，就是某人對該頻率聲波的聽閾。人耳所能感受的聲波頻率是從2020000Hz。人的語言頻率主要成分分布在5003

2、000Hz范圍內(nèi)。 聲波物理特性 既然物體振動后引起空氣的振動而形成聲波 ，那么聲音也具有一般波的物理特性。1.反射、透射（折射）:聲波在傳播過程中遇到兩種介質(zhì)的交界面時，一部分透過界面進入第二介質(zhì)，另一部分返回第一介質(zhì)，返回的稱反射波，透入的稱透射。 2. 干涉:當二個或幾個相干聲波（頻率相同，振動方向在同一直線上，位相差恒定）在空間某一點相遇后，會出現(xiàn)相互作用而產(chǎn)生聲波振幅迭加或消失，該點聲音出現(xiàn)加強或減弱現(xiàn)象，這種現(xiàn)象稱干涉。繞射（衍射）:聲波能繞過障礙物的邊緣前進，此現(xiàn)象稱繞射。3.混響:聲音在室內(nèi)傳播時，傳至墻壁和天花板時有一部分被吸收，另一部分反射，反射聲再次傳至另一墻壁和天花板處

3、又有一部分聲能被吸收，每反射一次聲能被吸收一部分，一直到聲強降低到聽閾之下，聲音還不會立即消失，而是延長一個時刻的現(xiàn)象稱混響。4.共振:物體的振動要外力策動，當振動的物體在周期性的外力作用下，且這個外力頻率與振動物體固有頻率相等，則振動物體獲得能量最大，振幅也最大，這現(xiàn)象 稱共振。聲速：聲波在媒質(zhì)中傳播的速度。單位為每秒米（m/s），以C表示,聲音在媒質(zhì)中的傳播與媒質(zhì)的性質(zhì)有關，與溫度有關。如聲音在海水中的速度為1500m/S，聲音在不銹鋼中的速度為5000m/S，聲音在空氣中的速度為340m/S。聲波在空氣、水、和鋼鐵中的速度比值約為1：4：12，也就是媒質(zhì)分子結(jié)構(gòu)越緊密，內(nèi)耗特性越小，聲速

4、就越大,傳播就越快。 頻率、波長頻率：一秒種內(nèi)振動的次數(shù)稱為頻率，單位為赫茲 (Hz)，以f表示。 波長：聲波中相鄰的同相點相隔的距離，單位為米（m），以表示。波長、頻率及聲速之間存在下述關系： =C/f=CT T為周期，即質(zhì)點完成一次振動所需的時間。分貝(dB）人耳能聽到的聲音的能量范圍極大，從聽閾聲強10-12W/m2到引起痛覺的聽覺上限聲強1W/m2，相差10000億倍，如以聲壓計算，聽閾聲壓為20Pa，痛覺聲壓為20Pa相差100萬倍，計算非常不便。若以某一絕對聲強為基礎，將聲強的絕對值轉(zhuǎn)化為與該基準的比值，則該比值的對數(shù)稱為聲強的級。以10為底，可將1012倍的相對場強差轉(zhuǎn)化為12個

5、對數(shù)級，單位為貝爾（Bell)，在實際工作中以1/10貝爾即分貝（dB）為計數(shù)單位。 聲壓（Pa)和聲壓級（SPL）聲壓（ Pa ）：有聲波時，媒質(zhì)中的壓力與靜壓的差值。單位為帕斯卡（Passcal）。1 Pa=1N /m2,人耳聽到1000Hz純音時最小聲為20Pa.聲壓級（SPL）：聲壓與基準聲壓之比的比值，取以10為底的對數(shù)乘以2的值，單位為貝爾，但通常以dB為單位。基準聲壓必須指明。 Lp=20lg(P/P0)常用的基準聲壓，在空氣中：P0=20Pa 在水中： P0=1Pa聲音物理量與聽覺主觀量的對應關系對應關系 物理量的描述 聽覺主觀描述 聲壓 響度 頻率 音調(diào) 頻譜 音質(zhì) 持續(xù)時間

6、 音長 等響線：典型聽者認為響度相同的純音的聲壓級與頻率關系的曲線（是一組年齡在18-30之間的耳科正常人的雙耳聽覺的統(tǒng)計值，聽者要面對聲源入射方向測定。等響曲線耳科解剖學耳是司聽覺和平衡覺的外周器官，按其解剖部位可分為外耳、中耳、內(nèi)耳三部分組成。其中外耳道骨部、中耳、內(nèi)耳都在顳骨內(nèi)。從聽覺形成的角度看，外耳和中耳具有導音作用，內(nèi)耳是聽覺和位覺的感受器。(一).外耳:分為耳廓和外耳道（見圖）。耳廓：由皮膚和軟骨組成?？宽g帶和筋膜附著在顳骨兩側(cè)。耳廓前面凹凸不平。 外耳道長約2.53.5cm，由軟骨部和骨部組成，軟骨部占其外1/3，骨部約占其2/3。外耳道有二個狹窄，一為軟骨部和骨部交界，另一為

7、骨部距鼓膜0.5cm處。 中耳:分為鼓室、咽鼓管、乳突和鼓竇4部分。鼓室為顳骨內(nèi)不規(guī)則的含氣腔。以鼓膜緊張部的上、下邊緣為界，將鼓室分為上、中、下鼓室三部分，鼓膜后緣的后方為后鼓室，內(nèi)有鼓室竇和面神經(jīng)隱窩。 鼓室又分為六個壁：外側(cè)壁、內(nèi)側(cè)壁、前壁、后壁、頂壁和底壁。鼓膜和鼓室六個壁 內(nèi)耳(又稱迷路)膜迷路 聽覺生理聽覺系統(tǒng)由外耳、中耳、內(nèi)耳、傳入、傳出通路及聽覺皮等部分組成。 聲音傳導：一是空氣傳導，二是骨傳導。 正常的空氣傳導以外耳鼓膜聽骨鏈前庭窗的徑路最為有效。外耳的生理外耳可以收集傳導并稍有擴音作用，根據(jù)物理學原理，充氣的管道可與波長4倍管長的聲波產(chǎn)生最大的共振作用；若外耳道長2.5cm

8、，據(jù)此計算，它作為一個共鳴腔的最佳共振頻率約在3500Hz附近；這樣的聲音由外耳道傳到鼓膜時，其強度可以增強10dB。 中耳生理1.中耳:鼓膜和中耳聽骨鏈增壓效應：聲波進入內(nèi)耳與聲波從空氣進入水一樣，絕大部分聲能被反射而不能發(fā)揮作用，反射聲能約30dB。因此要有特殊的傳聲裝置才能彌補這種損失，這靠鼓膜、聽骨鏈、鐙骨底板增壓效應，補償了由聲阻造成的能量耗損。鼓膜有效面積比鐙骨底板大17倍，聽骨鏈錘骨柄長度比砧骨長突長1.3倍，因此聲波從鼓膜到鐙骨底板聲壓被提高1.317=22.1倍，相當于聲強級27分貝.2.中耳鐙骨肌聲反射：當一側(cè)耳給以足夠大（閾上70dB）的聲刺激時，可引起雙側(cè)耳鐙骨肌的反射

9、收縮。噪聲對健康的影響廣義噪聲定義噪聲是指人們主觀上不需要、給人們生活帶來不愉快的聲音，象排放到環(huán)境中的化學物質(zhì)一樣，是環(huán)境中的污染物。環(huán)境噪聲污染是指環(huán)境中噪聲超過了人們所能接受的程度。與化學污染物相比，噪聲污染范圍廣泛，噪聲源停止后噪聲亦隨之停止，無殘留、無蓄積。在居住環(huán)境中，夜晚比較安靜環(huán)境的聲級約為30dB40分貝是正常的環(huán)境聲音。 50-60分貝是正常交談聲音。到白天車輛頻繁來往時約為80dB。在工廠附近或街道兩旁有些地區(qū)可高達90dB。某些工作環(huán)境中的噪聲強度是比較高的，如在紡織、機械和印刷等行業(yè)中,有的作業(yè)地點噪聲級超過90dB,有的高達100105dB。有些特殊作業(yè)地點，如使用

10、風動工具、試驗馬達、操縱振動臺等的工作地點甚至可高達 120dB。機場附近航空噪聲更高，可達130dB。噪聲的影響噪聲級為3040dB是比較安靜的正常環(huán)境;超過50dB就會影響睡眠和休息。由于休息不足,疲勞不能消除，正常生理功能會受到一定的影響；70dB以上干擾談話，造成心煩意亂，精神不集中，影響工作效率，甚至發(fā)生事故；長期工作或生活在90dB以上的噪聲環(huán)境，會嚴重影響聽力和導致其他疾病的發(fā)生。 有研究表明,噪聲達到130分貝時,耳膜感覺疼痛,達到150分貝以上時,耳膜立刻就會破裂,導致永久性耳聾.科學家做過實驗,如果用170分貝的噪聲作用6分鐘,接受試驗的半數(shù)豚鼠會死亡.要知道,豚鼠是動物中

11、最能抵抗噪音的動物之一。噪聲影響層面噪聲，被稱作看不見的敵人l.影響睡眠和休息。噪聲會影響人的睡眠質(zhì)量，當睡眠受干擾而不能入睡時，就會出現(xiàn)呼吸急促、神經(jīng)興奮等現(xiàn)象。長期下去，就會引起失眠、耳鳴、多夢、疲勞無力、記憶力衰退等。 2.損害人的聽力。噪聲可以造成人體暫時性和持久性聽力損傷。一般來說，85分貝以下的噪聲不至于危害聽覺 。 3.引起人體其他疾病。噪聲對人的神經(jīng)系統(tǒng)、心血管系統(tǒng)都有一定影響、長期的噪聲污染可引起頭痛、驚慌、神經(jīng)官能癥。噪聲也能導致心跳加速、血管痙攣、高血壓、冠心病等。極強的噪聲（如170分貝）還會導致人死亡。 4.干擾人的正常工作和學習。當噪聲低于60分貝時，對人的交談和思

12、維幾乎不產(chǎn)生影響。當噪聲高于90分貝時，交談和思維幾乎不能進行，它將嚴重影響人們的工作和學習。5.在接觸強烈噪聲的女工中，妊娠劇吐的發(fā)生率和妊娠高血壓綜合征的發(fā)生率都比其它女工要高。6. 強烈噪聲很可能影響了胎兒的發(fā)育。 對懷孕期間接觸強烈噪聲（分貝以上）的女工所生子女進行測試，并把結(jié)果同其它條件相似的小兒作比較，發(fā)現(xiàn)前者的智商水平比后者低。 國外的一些研究表明，孕婦在懷孕期間接觸強烈噪聲（分貝以上）使嬰兒聽力下降的可能性增大。噪聲對人體系統(tǒng)影響聽覺系統(tǒng)影響患者除有聽覺障礙外，還有耳鳴、耳聾和頭暈等癥狀。 神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn)為以頭痛和睡眠障礙為主的神經(jīng)衰弱癥候群，腦電圖有改變( 節(jié)律改變，波幅低，指

13、數(shù)下降)，植物神經(jīng)功能紊亂等；心血管系統(tǒng)出現(xiàn)血壓不穩(wěn)(大多數(shù)增高)，心率加快，心電圖有改變（竇性心律不齊，缺血型改變）；胃腸系統(tǒng)出現(xiàn)胃液分泌減少，蠕動減慢，食欲下降；內(nèi)分泌系統(tǒng)表現(xiàn)為甲狀腺機能亢進，腎上腺皮質(zhì)功能增強，性機能紊亂，月經(jīng)失調(diào)等。生殖系統(tǒng)可引起性周期紊亂、受精遲緩，并可引起染色體突變而致畸胎的發(fā)生。 噪聲職業(yè)健康監(jiān)護耳蝸聽頻率分布噪聲聽力損傷發(fā)病機制1、機械破壞 蝸回間過度運動2、代謝異常 毛細胞負荷增加，酶系統(tǒng)代謝衰竭3、血液障礙 血管運動機能失調(diào)，耳蝸血流降低噪聲作業(yè)(GBZ/T224-2010) 存在有損聽力，有害健康或有其他危害的聲音，且小時天或小時周噪聲暴露8dB（A）的

14、作業(yè)。噪聲聾診斷崗位噪聲聾診斷標準中確切的噪聲作業(yè)史指（GBZ2）中所規(guī)定的工作場所噪聲聲級衛(wèi)生限值的噪聲作業(yè)，指平均每周工作40小時每年工作50周（每天8小時工作每周5天）的平均等效連續(xù)噪聲級85dB（A）的作業(yè)崗位。達不到8小時及超過85分貝者按時間減半，噪聲增加3分貝計算。如工作4小時為88分貝。 噪聲作業(yè)依據(jù)其確定的依據(jù)在國際標準化組織（ISO）1971年公布了045年間連續(xù)噪聲A聲級與聽力損害的危險率關系表（ISO-R1999），該研究標準表明環(huán)境噪聲80 dB（A），其危險率為0%，而85 dB（A）組，開始出現(xiàn)聽力損害危險率增加，5年內(nèi)為1%。暫時性聽閾位移暫時性閾移(tempo

15、rary threshold shift，TTS) 接觸噪聲后在聽覺疲勞的基礎上產(chǎn)生，當與聲源脫離接觸后，可在不同時間內(nèi)完全恢復。 永久性聽閾位移（PTS）暫時性閾移逐漸積累，雖經(jīng)休息不能恢復或遺留下未能完全恢復的聽閾改變，即永久性閾移。平時稱為慢性聲損傷，早期受影響的頻率范圍窄，損傷比較輕，不易被人們察覺，無明顯自覺癥狀，或僅有輕度耳鳴，隨暴露時間延長，損傷逐漸擴展，聽力減退日漸加重，累積頻率過多；開始感到聽覺障礙，若擴及到2 000 Hz、1 000Hz、500Hz時，會出現(xiàn)明顯耳聾伴耳鳴。雙耳多為對稱性損傷，一般在噪聲暴露初15年發(fā)展較快，以后平緩，一般不致全聾 噪聲聾指長期接觸噪聲可出

16、現(xiàn)緩慢的、進行性的、感音性聽覺損傷。早期表現(xiàn)為暫時性閾移，不易被察覺，隨著接觸噪聲時間的延長，聽力下降逐漸加重，晚期為永久性閾移，聽力難以恢復。純音測聽在病變初期僅表現(xiàn)在3-6kHz產(chǎn)生輕度可完全恢復的凹陷，繼續(xù)接觸噪，聽力曲線在4-6kHz呈V型或U型下降，占7098。一般雙耳聽力曲線相似，近聲源側(cè)較重。 感音性聾耳蝸與聽神經(jīng)病變造成的聽力損失。在感音性聽覺障礙中，以耳蝸病變?yōu)橹鞯穆犃p失多見，如藥物中毒性聾、先天性聾、老年性聾、Mnire病等。聽神經(jīng)病變以腫瘤常見。主要表現(xiàn)為高頻聽力損失、無氣骨導差距、有重振、高調(diào)耳鳴、頻率分辨力差、言語識別力低。噪聲引起的聽力損失屬于耳蝸病變的感音性聾。

17、 傳導性聾外耳、中耳病變造成的聽力損失。氣導聲音通過振動空氣使聲能從外耳及中耳到內(nèi)耳的傳播。骨導激發(fā)顱骨的機械振動將聲音傳到內(nèi)耳?；蚵曇敉ㄟ^振動顱骨到內(nèi)耳的傳播。 傳導聽力損失程度外耳道堵塞30 dB(HL)鼓膜擴音缺乏喪氣26.5 dB(HL)聽骨鏈7.3 dB(HL)圓窗相位消失516.2 dB(HL)如鼓膜和聽骨缺失可損失聽力50 dB(HL)純音聽閾測試是通過觀察、記錄和分析受試者對可控的純音刺激的主觀反應來了解聽覺系統(tǒng)功能狀態(tài)的檢查技術(shù)。包括氣導及骨導聽閾測聽。 測聽時機鑒于職業(yè)性噪聲聽力損失有暫時性閾移，故應將受試者脫離噪聲環(huán)境后1248h作為測定聽力的篩選時間。若篩選測聽所得的結(jié)

18、果已達聽力損傷及噪聲聾水平者，應進行復查，復查時間定為脫離噪聲環(huán)境后一周。 噪聲作業(yè)監(jiān)護聽力圖描述分段.語頻(50010002000Hz)與高頻(3,4,6kHz)分級.輕中重(264156dB),引起爭議?建議只寫:語(高)頻聽閾提高計算平均聽閾.建議語頻平均26 dB(HL)以上,高頻平均41 dB(HL)以上計算平均聽閾,達不到不需計算.純音測聽結(jié)果的記錄：原則：先寫右耳聽力情況，再寫左耳聽力情況；先寫語頻聽閾情況，再寫高頻聽閾情況。聽力正常：記錄（ ）耳正常聽力曲線；（ ）耳語頻聽閾正常；（ ）耳高頻聽閾正常；聽力異常記錄為：（ ）耳語頻聽閾提高；（ ）耳高頻聽閾提高； 高頻指3 kH

19、z、4 kHz、6 kHz中任一頻率，語頻指0.5 kHz、1 kHz、2 kHz中任一頻率。如較好耳語頻平均聽閾26dB，則應注明。（語頻平均聽閾指0.5 kHz、1 kHz、2 kHz聽閾相加除以3）如雙耳高頻平均聽閾40 dB，則應注明。（雙耳高頻平均聽閾指雙耳3、4、6 kHz聽閾相加除以6） 如聽力檢查結(jié)果為傳導性聽力損失，則報告單上寫“（ ）耳輕度/中度/重度傳導性聽力損失”，同時應在最下一行注明外耳（外耳道和鼓膜）情況，包括正常和異常情況。輕度傳導性聽力損失：25 dB患耳0.5 kHz、1 kHz、2 kHz三個頻率氣導聽閾相加除以340dB；中度傳導性聽力損失：40 dB患耳

20、0.5 kHz、1 kHz、2 kHz三個頻率氣導聽閾相加除以355dB；重度傳導性聽力損失：患耳0.5 kHz、1 kHz、2 kHz三個頻率氣導聽閾相加除以3 55dB；如聽力檢查結(jié)果為混合性聽力損失，則報告單上寫“（ ）耳混合性聽力損失”，如需計算聽閾，則以該耳骨導聽閾計算。注：如結(jié)果中有小數(shù)點，則四舍五入后保留整數(shù)。結(jié)論:雙耳正常聽力曲線結(jié)論:雙耳正常聽力曲線結(jié)論：右耳語頻聽閾正常，高頻聽閾提高 左耳語頻聽閾提高，高頻聽閾提高結(jié)論: 雙耳語頻聽閾正常 雙耳高頻聽閾提高 雙耳高頻平均聽閾46dB HL結(jié)論：雙耳語頻、高頻聽閾提高 雙耳高頻平均聽閾56dB HL結(jié)論：右耳語頻聽閾正常，高頻

21、聽閾提高 左耳正常聽力曲線結(jié)論：雙耳語頻、高頻聽閾提高 較好耳（右耳）語頻平均聽閾42dB HL 雙耳高頻平均聽閾65dB HL結(jié)論：右耳正常聽力曲線 左耳輕度傳導性聽力損失評價1、結(jié)果 聽力圖描述、耳科疾病、高血壓、器質(zhì)性心臟疾病等2、結(jié)論 是否職業(yè)禁忌、疑似職業(yè)聽力損傷3、處理意見 是否調(diào)離、是否從事原工作，提請職業(yè)病診斷等。關于目標疾病目標疾病職業(yè)禁忌證職業(yè)性噪聲聾上崗前，在崗其間，離崗的區(qū)別崗前只存在職業(yè)禁忌在崗存在職業(yè)禁忌與疑似噪聲聾離崗只存在疑似噪聲聾 在崗期間測聽未發(fā)現(xiàn)目標疾病未發(fā)現(xiàn)目標疾病，可繼續(xù)從事原工種工作 雙耳正常聽力曲線； 雙耳語頻聽閾正常且雙耳高頻平均聽閾40 dB(

22、HL) ； 噪聲原因引起0.5 kHz 、1 kHz 和2 kHz 中任一頻率的純音氣導聽閾25 dB(HL) ，但語頻平均聽閾未超過25 dB(HL ）； 純音測聽檢查為輕度傳導性聽力損失。 任一耳聽力為混合性聽力損失，其結(jié)果以該耳骨導來評價 關于聽力復查（次）“建議脫離噪聲環(huán)境7天后進行”0.5 kHz 、1 kHz 和2 kHz 中任一頻率的純音氣導聽閾25 dB(HL) （非噪聲原因） ； 雙耳3 kHz 、4 kHz 、6 kHz 平均聽閾40 dB(HL) 伴耳鳴； 噪聲敏感者（指上崗前聽力正常，在噪聲環(huán)境下工作一年，任一耳3 kHz 、4 kHz 、6 kHz 中任一頻率聽閾65

23、 dB(HL) ）； 純音測聽檢查為中度或中度以上傳導性聽力損失； 噪聲敏感者；雙耳3 kHz、4 kHz、6 kHz平均聽閾40 dB(HL)且伴耳鳴；0.5 kHz、1 kHz和2 kHz中任一頻率的純音氣導聽閾25 dB(HL) （非噪聲原因引起）；純音測聽結(jié)果為中度或中度以上傳導性聽力損失；語言頻率聽力損失高頻聽力損失；有家族性聾、聽神經(jīng)瘤、藥物神經(jīng)性聾、美尼爾綜合征等病史；期或期以上高血壓；器質(zhì)性心臟病。上崗前職業(yè)健康檢查【目標疾病】職業(yè)禁忌證： 各種病因引起永久性感音神經(jīng)性聽力損失（500、1000和2000Hz中任一頻率的純音氣導聽閾25dBHL） 中度以上傳導性耳聾 期以上高血

24、壓和(4)器質(zhì)性心臟病(5)雙耳346K Hz平均聽力損失大于40dB在崗期間職業(yè)健康檢查【目標疾病】 職業(yè)?。郝殬I(yè)性噪聲聾 職業(yè)禁忌證：噪聲易感者（噪聲環(huán)境下工作一年，雙耳3000、4000、6000Hz中任意頻率聽力損失65dBHL）; 各種病因引起永久性感音神經(jīng)性聽力損失（500、1000和2000Hz中任一頻率的純音氣導聽閾25dBHL） 中度以上傳導性耳聾 期以上高血壓和(4)器質(zhì)性心臟病(5)雙耳346K Hz平均聽力損失大于40dB伴耳鳴結(jié)果1(8種)1雙耳聽力正常；2雙耳語頻聽閾正常(25dB), 雙耳3000Hz 、4000 Hz 、6000Hz三個頻率的平均聽閾40dB3聽

25、力檢查為傳導性聽力損失（或混合性聽力損失）；有鼓膜穿孔或慢性化膿性中耳炎者；計算該耳500Hz 、1000 Hz 、2000Hz三個頻率的氣導平均聽閾，平均聽閾40dB結(jié)論1“未發(fā)現(xiàn)職業(yè)性聽力損傷改變”處理意見1“未發(fā)現(xiàn)職業(yè)禁忌證及疑似職業(yè)病，可繼續(xù)從事原工種工作” 結(jié)果24各種病因引起永久性感音神經(jīng)性聽力損失（500、1000和2000Hz中任一頻率的純音氣導聽閾25dBHL） ；5聽力檢查為傳導性聽力損失（或混合性聽力損失），且語頻平均聽閾40dB；6噪聲易感者（噪聲環(huán)境下工作一年，雙耳3000、4000、6000Hz中任意頻率聽力損失65dBHL）;7任一耳聽力為混合性聽力損失，該耳骨導

26、平均聽閾26dB。?8雙耳346K Hz平均聽力損失大于40dB伴耳鳴注:在崗其間,各種病因引起永久性感音神經(jīng)性聽力損失（500、1000和2000Hz中任一頻率的純音氣導聽閾25dBHL）,建議加上除噪聲影響外.結(jié)論2“建議脫離噪聲環(huán)境7天后來院復查” 處理意見2經(jīng)復查確診后，仍屬以上情況應列為職業(yè)禁忌，結(jié)論為：“不宜從事噪聲工作”血壓期高血壓是噪音職業(yè)禁忌采用2004年中國高血壓防治指南的血壓定義和分類，根據(jù)非藥物狀態(tài)下收縮壓和/或舒張壓水平，將血壓分為正常、正常高值、1級高血壓、2級高血壓、3級高血壓、單純收縮期高血壓等若干類別。 血壓水平的定義和分類類別 收縮壓(mmHg) 舒張壓(m

27、mHg)正常血壓 120 80 正常高值 120139 8090高血壓 140 90 1級高血壓(輕度) 140159 9099 2級高血壓(中度) 160179 100109 3級高血壓(重度) 180 110單純收縮期高血壓 140 90條文解釋: 排除服用降壓藥,血壓等于140/90mmHg ,合格。 為保證測量數(shù)值的真實性，復查應在同一天， 且在首次血壓測量后2小時內(nèi)完成，可重復 23次，每次間隔15-30分鐘。 既往有高血壓史且正在服降壓藥的，本次體檢 在正常范圍仍應診斷為高血壓，不合格。 繼發(fā)性高血壓，不合格。器質(zhì)性心臟病噪音接觸職業(yè)禁忌器質(zhì)性心臟病系指客觀檢查發(fā)現(xiàn)有心臟結(jié)構(gòu)或形態(tài)

28、學上改變的各種心臟疾病。心臟病是多發(fā)病，嚴重危及人類健康。大多數(shù)心臟病是后天性的，如風濕性心臟病、心肌病、心肌炎、冠心病、心內(nèi)膜炎等，少數(shù)是先天性心臟病。體檢過程中心臟疾病的診斷主要依據(jù)病史、內(nèi)科查體、心電圖檢查及胸部X線檢查，發(fā)現(xiàn)可疑者，可根據(jù)實際情況，選擇心血管?？凭驮\取得更可靠的診斷依據(jù)。 關于器質(zhì)性心臟病第一條 器質(zhì)性心臟病不合格 （風濕性心臟病、心肌病、冠心病、先天性心臟病、克山病等） 特殊情況： 先天性心臟病不需手術(shù) 手術(shù)治愈者 條文解釋:先天性心臟病不需手術(shù): 房間隔缺損100次/分,應注意排除甲亢； 必要時請專科會診，以明確診斷； 介入性診斷一般不作為選擇的檢查項目。申請診斷起

29、點問題體檢篩查（現(xiàn)場測聽環(huán)境，脫離時間）聽力復查次雙耳3kHz、4kHz、6 kHz平均聽閾40 dB(HL) ，聽力較好耳語頻平均聽閾26 dB(HL) 。接觸噪聲年以上（是否連續(xù)，間隔？）職業(yè)性噪聲聾本標準代替GBZ49-2002職業(yè)性聽力損傷診斷標準，自本標準實施之日起, GBZ49- 2002 同時廢止。本標準與GBZ49-2002相比主要修改如下：根據(jù)職業(yè)病目錄，將原診斷標準名稱修訂為職業(yè)性噪聲聾診斷標準。將診斷原則具體修訂為4條診斷要求。對觀察對象的界定進行了修訂，但取消了分級。修訂后的診斷標準，只分輕度、中度、重度職業(yè)性噪聲聾三級。 診斷原則1 有明確的噪聲作業(yè)史，即在超過GBZ

30、2.2所規(guī)定的工作場所噪聲聲級衛(wèi)生限值的噪聲作業(yè)人員。2 純音測聽為感音神經(jīng)性聾，聽力損失呈高頻下降型，診斷期間的多次純音測聽結(jié)果各頻率聽閾變化10分貝。(至少2次,每次間隔3天)3 結(jié)合歷年職業(yè)健康檢查資料，現(xiàn)場職業(yè)衛(wèi)生學調(diào)查，客觀聽力檢查結(jié)果，排除其他原因所致聽覺損害。4連續(xù)接觸噪聲不少于3年診斷步驟1職業(yè)接觸史的確認（車間工作位8小時等效連續(xù)A聲級測定）；2職業(yè)健康檢查。重點在耳科檢查，純音聽力篩查（最好脫離噪聲接觸48小時進行）；3出現(xiàn)普通疾病不能解釋地聽力下降病例，而且好耳語頻平均聽閾達到26dB以上，在脫離噪聲接觸7天后復查純音聽力測定。4聽力復查后仍然出現(xiàn)好耳語頻平均聽閾達到26

31、dB以上，雙耳高頻平均聽閾達到40dB以上時，應提請職業(yè)病診斷。5接受職業(yè)病診斷申請，辦理相關手續(xù)，原則上住院進行試驗性治療。6進行客觀分析聽力分析，如聲導抗檢測、耳聲發(fā)射檢測、ABR、40Hz及ASSR等相關檢測，進一步分析聽力損失的原因。7做好鑒別診斷，計算噪聲引起的較好耳語頻平均聽閾（注意年齡及性別校正）。計算雙耳高頻（3000Hz，4000Hz，6000Hz）平均聽閾。8定級。輕度噪聲聾2640dB；中度噪聲聾4155dB；重度噪聲聾56以上。9診斷報告書。觀察對象雙耳高頻3000，4000，6000Hz平均聽閾40 dB(HL) 。 噪聲接觸觀察對象理解診斷標準中的分級，不是疑似職業(yè)

32、病?？赡苁菃T工爭取權(quán)益的把柄（解釋模糊，法律真空地帶）雙耳高頻平均聽閾40DB以上，好耳語頻平均小于26DB；雙耳高頻平均聽閾40DB以上，好耳語頻平均大于26DB，但接觸噪聲不足3年；診斷分級以較好耳語頻平均聽閾作為分級標準。1 輕度 2640 dB(HL)2 中度 4155 dB(HL)3 重度 56 dB(HL)鑒別診斷 疾病多診斷原則中所述的排除其他致聾原因，主要包括：偽聾、外傷性聾、藥物中毒性聾、傳染中毒性聾、家族性聾、老年性聾、Mnire病、突發(fā)性聾、迷路炎、聽神經(jīng)病、各種中耳疾患等。病史詢問（感音性聾）遺傳因素：AlportAmarlricCrouzon,etc孕期因素：胎兒風疹

33、、早產(chǎn)、難產(chǎn)藥物因素:奎寧、氨基糖甙類、速尿、酒精、苯等細菌因素、病毒因素：多數(shù)傳染病，病毒感染等外傷因素環(huán)境因素：地方性克汀病大皰性鼓膜炎突發(fā)耳痛，輕度聽力障礙鼓膜及臨近外耳道充血，鼓膜后方血皰流感史分泌性中耳炎聽力減退，耳鳴，耳痛，脹滿感，頭位改變聽力改善。鼓膜內(nèi)陷及積液征純音測聽為傳導性聾，聽力損失以低頻為主聲導抗測試平坦B或高負壓C慢性膿性中耳炎持續(xù)或間歇耳流膿，膿液可有味臭耳悶、耳鳴、聽力下降分為單純型、壞死型、膽脂瘤型純音測聽為傳導性聾迷路炎（內(nèi)耳炎）陣發(fā)性或激發(fā)性眩暈中耳炎病史眩暈可伴惡心、嘔吐聽力減退，傳導性聽力障礙自發(fā)性眼震低頻下降型感音神經(jīng)性聾常見于美尼氏病的早期階段，也可

34、由其他疾病引起，如突發(fā)性聾，聽神經(jīng)病，前庭導水管擴大，聽神經(jīng)瘤，持久的外淋巴漏造成的內(nèi)淋巴積水。美尼氏病內(nèi)淋巴囊水腫前庭功能障礙、眩暈波動性感音神經(jīng)性聾，初期低音調(diào)，反復發(fā)作呈高頻性，無波動。多為單耳突然發(fā)生（8090%）老年性聾聽力隨年齡增長而逐漸衰退從高頻開始，向低頻發(fā)展也有從少年開始，純音損失與言語測聽不一致，言語識別力差聽神經(jīng)病原因不明的雙耳緩慢進行性聽力下降1、純音聽閾測聽為輕、中度感音神經(jīng)性聾，2、雙耳對稱性低頻（）聽力損失是共性受損最重。3、言語聽力差，不成比例低于純音測聽4、ABR異常，OAE正?；蜉p微改變5、鼓室圖正常，聲反射引不出。、波型正常，但閾值顯著提高。大前庭導水管綜

35、合癥（）常見先天內(nèi)耳畸形（表現(xiàn)為異常擴大的前庭導水管），但聽力損失為后天性，多數(shù)通常為雙側(cè)，先影響高頻，聽力損失從輕至極重度，少數(shù)也可混合性聾。有研究發(fā)現(xiàn)混合聾時不同于中耳內(nèi)耳病變的混合聾，中低頻不同程度氣骨導差，中低頻混合性聾，但聲導抗中耳功能正常，鼓室圖型。臨床表現(xiàn)：聽力損失，言語發(fā)育遲緩，可有突發(fā)聽力改變，進行性或波動性聽力改變，可伴眩暈發(fā)作，可有頭外傷，感冒等病史。診斷金標準：掃描前庭不能診斷原因分析1、接觸噪聲強度不夠（非噪聲崗位）2、偽聾；夸大性聽力損失（不配合） 臨床言語表現(xiàn)、客觀檢查與純音測聽 矛盾；多次純音測聽不一致3、五官科其他疾病影響。4、未發(fā)現(xiàn)五官科疾病，但純音測聽不符

36、合噪聲聾特點。5、突發(fā)性聾不屬于職業(yè)性噪聲聾。處理原則觀察對象不需要調(diào)離噪聲作業(yè)環(huán)境，但同時伴耳鳴者例外。輕中重噪聲聾者應調(diào)離噪聲環(huán)境。對噪聲敏感者應該考慮調(diào)離噪聲作業(yè)環(huán)境。 病例分析（1）診斷申請（案由）患者自訴“聽力下降”，懷疑與工作中接觸噪聲有關。（2）職業(yè)史及職業(yè)接觸史2004年11月至2010年6月在東莞厚街創(chuàng)科五金制品廠五金部2BC組從事CNC操作工作，工作中接觸噪聲，每天工作11小時。東莞厚街創(chuàng)科五金制品廠提供的2009年6月22日對該廠F3車間的噪聲強度檢測結(jié)果為：75.5104dB（A）。（3）臨床表現(xiàn)及輔助檢查臨床表現(xiàn)：患者有5+年噪聲作業(yè)史，4+年前起出現(xiàn)雙耳聽力下降，開

37、始未察覺，病情進行性加重，目前根本無法進行正常語言交流，伴耳鳴。2010年6月20日曾在東莞市厚街醫(yī)院診斷為雙耳重度混合性聾。2011-2-22五官科檢查示：耳廓正常無畸形，外耳道通暢，未見異常分泌物，乳突無壓痛，否認中耳炎、高血壓及氨基糖甙類等特殊藥物服藥史，否認家族中有遺傳病及類似病史。輔助檢查：2010年7月8日東莞市慢性病防治院純音測聽結(jié)果示：雙耳語頻、高頻聽閾提高；右耳語頻平均聽閾65dBHL，左耳語頻平均聽閾52dBHL，雙耳高頻平均聽閾42dBHL。2010年7月22日東莞市慢性病防治院純音測聽結(jié)果示：右耳語頻、高頻聽閾提高；左耳語頻聽閾提高，高頻聽閾正常；右耳語頻平均聽閾42d

38、BHL，左耳語頻平均聽閾38dBHL，雙耳高頻平均聽閾22dBHL。年復查2011年9月21日純音測聽結(jié)果示：雙耳語頻、高頻聽閾提高；右耳語頻平均聽閾100dBHL，左耳語頻平均聽閾87dBHL，雙耳高頻平均聽閾99dBHL。2011年9月29日純音測聽結(jié)果示：雙耳語頻、高頻聽閾提高；右耳語頻平均聽閾85dBHL，左耳語頻平均聽閾73dBHL，雙耳高頻平均聽閾82dBHL。2011年10月21日純音測聽結(jié)果示：雙耳語頻、高頻聽閾提高；右耳語頻平均聽閾98dBHL，左耳語頻平均聽閾93dBHL，雙耳高頻平均聽閾94dBHL.聲導抗檢查2010年10月19日聲導抗檢查示：雙耳A型鼓室圖；鐙骨肌聲反

39、射：左耳500Hz同側(cè)可引出，余均未引出；右耳各頻率同對側(cè)均未引出。2011年2月24日聲導抗檢查示：雙耳A型鼓室圖；鐙骨肌聲反射：雙耳500Hz4000Hz各頻率同對側(cè)均未引出。2011年10月21日聲導抗檢查示：左耳A型鼓室圖，右耳Ad型鼓室圖；鐙骨肌聲反射：雙耳500Hz4000Hz各頻率同對側(cè)均未引出。2010年10月19日腦干聽覺誘發(fā)電位檢查示：左耳于最大刺激強度100dBnHL未引出分化較好的、波，右耳閾值95dBnHL；40Hz聽覺誘發(fā)電位檢查示：左耳反應閾值為65dBnHL（500Hz）、75dBnHL（1000Hz），右耳反應閾值為70dBnHL（500Hz）、80dBnHL

40、（1000Hz）。2011年2月24日腦干聽覺誘發(fā)電位檢查示：雙耳于最大刺激強度100dBnHL未引出分化較好的、波；40Hz聽覺誘發(fā)電位檢查示：左耳反應閾值為80dBnHL（500Hz）、95dBnHL（1000Hz），右耳反應閾值為80dBnHL（500Hz）、95dBnHL（1000Hz）。 2011年3月16日腦干聽覺誘發(fā)電位檢查示：雙耳反應閾100dBnHL；雙ABR測試異常，、波未能引出，波PL稍延長，考慮雙耳外周聽神經(jīng)受損。2011年10月21日腦干聽覺誘發(fā)電位檢查示：雙耳反應閾100dBnHL，雙耳于最大刺激強度100dBnHL未引出分化較好的波、波；40Hz聽覺誘發(fā)電位檢查示

41、：左耳反應閾值為80dBnHL（500Hz）、80dBnHL（1000Hz），右耳反應閾值為80dBnHL（500Hz）、95dBnHL（1000Hz）。2010年10月19日多頻穩(wěn)態(tài)聽覺誘發(fā)電位檢查示：左耳聽閾評估為74dBHL（500Hz）、79dBHL（1000Hz）、97dBHL（2000Hz）、71dBHL（3000Hz）、81dBHL（4000Hz）、84dBHL（6000Hz）；右耳聽閾評估為91dBHL（500Hz）、99dBHL（1000Hz）、104dBHL（2000Hz）、61dBHL（3000Hz）、91dBHL（4000Hz）、84dBHL（6000Hz）。2011年

42、2月24日多頻穩(wěn)態(tài)聽覺誘發(fā)電位檢查示：左耳聽閾評估為74dBHL（500Hz）、69dBHL（1000Hz）、107dBHL（2000Hz）、61dBHL（3000Hz）、71dBHL（4000Hz）、64dBHL（6000Hz）；右耳聽閾評估為64dBHL（500Hz）、59dBHL（1000Hz）、71dBHL（3000Hz）、91dBHL（4000Hz）、84dBHL（6000Hz）。2011年10月21日多頻穩(wěn)態(tài)聽覺誘發(fā)電位檢查示：左耳聽閾評估為84dBHL（500Hz）、89dBHL（1000Hz）、97dBHL（2000Hz）、81dBHL（3000Hz）、91dBHL（4000H

43、z）、84dBHL（6000Hz）；右耳聽閾評估為84dBHL（500Hz）、99dBHL（1000Hz）、97dBHL（2000Hz）、61dBHL（3000Hz）、81dBHL（4000Hz）、94dBHL（6000Hz）。2010年10月25日畸變產(chǎn)物耳聲發(fā)射（DPOAE）檢查示：右耳0.5kHz2kHz可引出幅值在正常范圍的DPOAE，3kHz6kHz未引出有意義的DPOAE；左耳0.5kHz6kHz各頻率均可引出幅值在正常范圍的DPOAE。2011年2月24日畸變產(chǎn)物耳聲發(fā)射（DPOAE）檢查示：右耳0.5kHz2kHz可引出幅值在正常范圍的DPOAE，3kHz和6kHz可引出DPO

44、AE，但幅值較低，4kHz未引出有意義的DPOAE；左耳0.5kHz6kHz各頻率均可引出幅值在正常范圍的DPOAE。2011年10月21日畸變產(chǎn)物耳聲發(fā)射（DPOAE）檢查示：右耳0.5kHz3kHz可引出幅值在正常范圍的DPOAE，4kHz6kHz未引出有意義的DPOAE；左耳0.5kHz6kHz各頻率均可引出幅值在正常范圍的DPOAE。2011年3月15日中山大學孫逸仙紀念醫(yī)院畸變產(chǎn)物耳聲發(fā)射（DPOAE）檢查示：雙耳DPOAE測試異常。2011年3月7日廣州醫(yī)學院第二附屬醫(yī)院MR示：雙側(cè)半卵圓中心白質(zhì)少許信號改變；第五、六腦室。 分析診斷理據(jù)噪聲接觸聽力下降耳科疾病？ 不支持 病情進展

45、太快 聽力損害太過 語頻高頻同步，曲線水平 早期為重度混合性 病例1出生日期：1958年11月25日性別：男姓名：熊工作單位：友聯(lián)船廠（蛇口）有限公司職業(yè)接觸史：1996年5月至2008年1月在友聯(lián)船廠（蛇口）有限公司船體車間工作，工作中接觸噪聲。2006年8月31日深圳市南山區(qū)疾病預防控制中心對友聯(lián)船廠（蛇口）有限公司噪聲強度進行監(jiān)測，結(jié)果船體車間噪聲強度為84.299.9dB(A)。臨床表現(xiàn)：因“雙耳耳鳴伴聽力下降2年半”于2008年1月7日入院。入院查體：生命體征穩(wěn)定，外耳道無異常分泌物；心、肺聽診正常，腹平軟，肝、脾肋下未及；生理反射存在，病理反射未引出。耳科檢查：雙外耳及鼓膜正常。

46、實驗室檢查結(jié)果：2008年1月9日、1月16日純音測聽結(jié)果均示：右耳語頻聽閾輕度提高，高頻聽閾中度提高；左耳語頻、高頻聽閾重度提高；雙耳高頻平均聽閾分別為59dBHL、51dBHL。2008年1月22日、1月28日純音測聽結(jié)果示：右耳語頻聽輕度提高，高頻聽閾重度提高；左耳語頻、高頻聽閾重度提高；雙耳聽閾均為62 dBHL。 2008年1月8日聲導抗示：雙耳A型鼓室壓圖；雙耳鐙骨肌聲反射左耳同側(cè)4000 Hz未引出，余均引出；雙耳聲反射衰減試驗陰性。2008年1月28日聲導抗示：雙耳A型鼓室壓圖；鐙骨肌聲反射左耳2000 Hz、4000 Hz同側(cè)未引出，余均可引出；雙耳500Hz、1000Hz同

47、、對側(cè)聲反射衰減試驗陰性。2008年1月18日腦干聽覺誘發(fā)電位檢查示：左耳閾值80dBnHL，右耳閾值70dBnHL；40Hz聽覺誘發(fā)電位檢查示：左耳反應閾值為20dBnHL（500Hz）、20dBnHL（1000Hz），右耳反應閾值為20dBnHL（500Hz）、20dBnHL（1000Hz）。2008年1月18日畸變產(chǎn)物耳聲發(fā)射（DPOAE）示：右耳0.51.5 kHz各頻率可引出幅值在正常范圍的DPOAE，其余各頻率均未引出有意義的DPOAE；左耳0.51 kHz各頻率可引出幅值在正常范圍的DPOAE，其余各頻率均未引出有意義的DPOAE。2008年1月15日多頻穩(wěn)態(tài)聽覺誘發(fā)電位示：左耳

48、聽閾評估為34 dBHL（500Hz）、39 dBHL（1000 Hz）、77 dBHL（2000 Hz）、81dBHL（4000Hz），右耳聽閾評估為24 dBHL（500Hz）、29 dBHL（1000 Hz）、47 dBHL（2000 Hz）、61dBHL（4000Hz）。 依據(jù)的診斷標準：職業(yè)性噪聲聾診斷標準（GBZ49-2007） 診斷結(jié)論：觀察對象。 處理意見：1、按中華人民共和國職業(yè)病防治法有關規(guī)定處理。2、建議調(diào)離噪聲作業(yè)工種。 病例2姓名：何性別：女出生日期：1971年10月31日工作單位：箭牌糖果（中國）有限公司番禺工廠 職業(yè)接觸史：1988年2月1日至1993年11月30

49、日在沙灣信德制衣廠從事車縫工，工作中無噪聲接觸。1993年12月1日至2008年3月25日在箭牌糖果（中國）有限公司番禺工廠從事小包裝工，工作中接觸噪聲。2007年1月8日廣州市番禺區(qū)疾病預防控制中心對該廠工作場所噪聲進行監(jiān)測，結(jié)果大大卷繞卷、大大卷切割機、瑞士糖2號條包機、瑞士糖塊包機、三車間2號線壓模機、三車間2號線6號小包裝、一車間4小包裝機接糖中的噪聲檢驗項目結(jié)果不符合工業(yè)企業(yè)設計衛(wèi)生標準（GBZ1-2002）的要求，一車間4小包裝機接糖的噪聲強度為95.1dB（A）。 臨床表現(xiàn)：主訴“雙耳聽力下降2月余”于2008年3月26日入住我院。入院查體：生命體征平穩(wěn)，雙肺呼吸音清，未聞及干、

50、濕性啰音；心律整，未聞及病理性雜音；腹平、軟，無壓痛、反跳痛，肝、脾肋下未及；生理反射存在，病理反射未引出。耳科檢查示：雙外耳道無充血及滲出，鼓膜完整，標志清。 實驗室檢查結(jié)果：2008年3月28日純音測聽檢查示：右耳語頻聽閾輕度提高，高頻聽閾中度提高；左耳語頻聽閾輕度提高，高頻聽閾重度提高；較好耳（右耳）語頻平均聽閾26dB（HL）；2008年4月2日純音測聽檢查示：右耳語頻聽閾輕度提高，高頻聽閾中度提高；左耳語頻、高頻聽閾中度提高；較好耳（左、右）語頻平均聽閾34dB（HL）；2008年4月8日純音測聽檢查示：右耳語頻聽閾輕度提高，高頻聽閾中度提高；左耳語頻聽閾中度提高，高頻聽閾中度提高；

51、較好耳（右耳）語頻平均聽閾30dB（HL）；2008年4月10日純音測聽檢查示：右耳語頻聽閾輕度提高，高頻聽閾重度提高；左耳語頻聽閾中度提高，高頻聽閾重度提高，較好耳（右耳）語頻平均聽閾32dB（HL）。 2008年3月28日聲導抗檢查結(jié)果示：雙耳A型鼓室壓圖；鐙骨肌聲反射雙耳4000Hz同側(cè)未引出，余均可引出；左耳500Hz、1000Hz同對側(cè)、右耳1000Hz對側(cè)聲反射衰減試驗陰性。2008年4月10日聲導抗檢查結(jié)果示：雙耳A型鼓室壓圖；鐙骨肌聲反射右耳4000Hz同側(cè)未引出，余均可引出；左耳500Hz、1000 Hz同側(cè)、對側(cè)，右耳500Hz、1000Hz對側(cè)聲反射衰減試驗陰性。2008年4月8日多頻穩(wěn)態(tài)聽覺誘發(fā)電位檢查結(jié)果示：左耳聽閾評估為14dBHL（50