卒中單元的監(jiān)護(hù)管理-

1、卒中單元的監(jiān)護(hù)管理在具備卒中單元各項(xiàng)工作職能的條件下,配備持續(xù)的血壓、心電、血氧飽和度及體溫監(jiān)護(hù),形成急性卒中處理的完整體系,包括定時(shí)的血糖定量檢查。配備這些設(shè)施的卒中單元的監(jiān)護(hù)病房,其主要任務(wù)是早期發(fā)現(xiàn)并快速糾正由于顱內(nèi)外因素引起的,可使腦組織損害進(jìn)一步加重的因素。隨機(jī)對(duì)照研究顯示其與普通卒中單元(SU治療相比,急性期患者的死亡率明顯降低,預(yù)后能得到改善。認(rèn)為關(guān)鍵是能夠?qū)Ω鞣N異常的生理參數(shù)進(jìn)行了監(jiān)護(hù)和控制,包括低氧血癥、低血壓、高血糖、心率失常、脫水及高熱等。通過(guò)監(jiān)測(cè)能夠使各項(xiàng)生理指標(biāo)維持在穩(wěn)定狀態(tài),減輕神經(jīng)系統(tǒng)癥狀的惡化。卒中患者在監(jiān)護(hù)病房可降低死亡率及致殘率而改善預(yù)后,除了原發(fā)病可直接影

2、響預(yù)后外,與其相關(guān)的并發(fā)癥也對(duì)卒中患者的預(yù)后有重要影響。所以監(jiān)護(hù)和維持卒中患者的各項(xiàng)生理指標(biāo)的穩(wěn)定性是非常必要的。對(duì)卒中急性期的處理主要有以下三方面:針對(duì)急性卒中不同病理生理階段的特殊治療,包括血管再通和神經(jīng)保護(hù)等腦內(nèi)問(wèn)題的處理。卒中后腦外一般生理指標(biāo)的完善和維持;對(duì)神經(jīng)系統(tǒng)和內(nèi)科系統(tǒng)潛在并發(fā)癥的預(yù)防和治療。一.卒中單元監(jiān)護(hù)病房的配置卒中單元內(nèi)監(jiān)護(hù)病房床位數(shù)應(yīng)占總床位數(shù)的20%,每個(gè)監(jiān)護(hù)病房有專(zhuān)門(mén)的醫(yī)師負(fù)責(zé)臨床醫(yī)療工作,其中一位是臨床主任或副主任醫(yī)師。所有人員應(yīng)為全職的神經(jīng)科醫(yī)生,受過(guò)專(zhuān)門(mén)的卒中和重癥監(jiān)護(hù)學(xué)的特殊培訓(xùn),具有豐富的經(jīng)驗(yàn)和專(zhuān)業(yè)技術(shù)。護(hù)士與患者的比例大約為12:1,每位患者需要一名護(hù)

3、士進(jìn)行24小時(shí)的護(hù)理,一名護(hù)士也可以護(hù)理兩位比較輕的患者。為了方便監(jiān)護(hù)和復(fù)蘇工作的順利進(jìn)行,各床位間距應(yīng)大于1.5m,每張病床的上方應(yīng)有電源、氧氣、吸引器和壓縮空氣的接頭一套,插座48個(gè)/床位。多參數(shù)監(jiān)護(hù)儀應(yīng)固定于床頭一側(cè),顯示屏幕于床頭頂端上方,病床間可用簾幕、屏風(fēng)或玻璃固定隔離,屏障與病床間距應(yīng)大于1m .病房?jī)?nèi)應(yīng)保持良好的通風(fēng)(并有完善的通信設(shè)備。室內(nèi)溫度應(yīng)保持在2025C,濕度以40%50%為宜,空氣進(jìn)出應(yīng)通過(guò)過(guò)濾裝置,以防止空氣污染。監(jiān)護(hù)病房的儀器設(shè)備應(yīng)包括:復(fù)蘇設(shè)備,包括氣管插管和氣管切開(kāi)器械包、輕便心電圖機(jī)、除顫器、搶救藥品等。監(jiān)護(hù)儀,可通過(guò)心前區(qū)導(dǎo)聯(lián)及動(dòng)脈內(nèi)插管,連續(xù)顯示心率、

4、心律、血壓、平均動(dòng)脈壓、呼吸頻率及節(jié)律、體溫、脈搏、血氧飽和度以及靜脈壓、顱內(nèi)壓等。有波形顯示并可記錄和儲(chǔ)存,各種參數(shù)可設(shè)定上、下限值,當(dāng)實(shí)際值超出限值時(shí)可報(bào)警和自動(dòng)記錄。其他還應(yīng)配備的有TCD、呼吸機(jī)、輸液泵、超生霧化器、快速血糖檢測(cè)儀等。二.監(jiān)護(hù)的內(nèi)容和方法1.一般監(jiān)護(hù)及處理對(duì)卒中的管理包含三個(gè)方面:1、腦的管理;高顱壓的監(jiān)護(hù)和處理、神經(jīng)元保護(hù)以及卒中后癲癇等處理。2、常規(guī)的心肺功能、水電解質(zhì)的管理、控制血壓,的處理。3、預(yù)防其他并發(fā)癥,如吸入性肺炎、肺部感染、褥瘡形成以及深靜脈血栓(DVT、肺栓塞等,其中清除口鼻腔內(nèi)分泌物,保持呼吸道通暢是十分重要。2.呼吸功能的監(jiān)護(hù)管理常規(guī)呼吸功能的監(jiān)

5、護(hù)皮膚粘膜顏色的觀察:由于其直觀、簡(jiǎn)單、方便,是臨床了解患者通氣功能的一個(gè)重要手段。可以反映患者有無(wú)缺氧和二氧化碳潴留。觀察部位包括面部皮膚、口唇粘膜、甲床。缺氧時(shí)可見(jiàn)發(fā)紺,而急性二氧化潴留可見(jiàn)皮膚粘膜充血、潮紅。呼吸運(yùn)動(dòng)的觀察:正常情況下,在自主呼吸和機(jī)械通氣時(shí),兩側(cè)胸廓的動(dòng)度是一致的。缺氧、二氧化碳潴留的臨床判斷:正常清醒患者,主要包括呼吸深大、呼吸頻率增加、心率增快、血壓升高、心律失常和皮膚黏膜發(fā)紺等。但有些患者由于低氧血癥和高碳酸血癥可使局部血管舒張,外周潮紅可能是見(jiàn)到的唯一體征。呼吸監(jiān)護(hù)儀監(jiān)護(hù)可記錄呼吸運(yùn)動(dòng)圖或肺通氣流圖,可觀察動(dòng)態(tài)呼吸頻率和呼吸深度的變化,幫助及時(shí)發(fā)現(xiàn)呼吸異常,并采

6、取相應(yīng)措施。目前性能較好的呼吸監(jiān)護(hù)儀可對(duì)插管病人呼吸頻率、潮氣量、每分通氣量、氣道阻力、呼氣末二氧化碳分壓等進(jìn)行監(jiān)測(cè)。大多數(shù)監(jiān)護(hù)儀均附有呼吸報(bào)警系統(tǒng),可自行調(diào)節(jié),通常以20秒無(wú)呼吸為報(bào)警的上限。脈搏-氧飽和度(SPO監(jiān)護(hù)呼吸空氣時(shí),正常成人SPO為95%97%。由于與血?dú)夥治龅难躏柡投扔辛己玫南嚓P(guān)性,故可以代表相應(yīng)的PaO。探頭的部位最常放置在手指或足趾。接受監(jiān)護(hù)的患者常因多種原因引起呼吸功能不全,導(dǎo)致氧合障礙而發(fā)生低氧血癥,連續(xù)監(jiān)測(cè)SPO能精確調(diào)節(jié)并維持所需的最底吸入的氧濃度,減少缺氧或氧中毒的發(fā)生。能幫助確定危重患者進(jìn)行機(jī)械通氣的時(shí)機(jī),為脫機(jī)和拔除氣管套管提供參考。但也有起局限性,由于氧

7、離曲線的特點(diǎn),在氧分壓高時(shí)不能正確反映血氧飽和度,在低血壓、低脈壓、血管收縮、靜脈壓增加時(shí)可影響其正確性。其他還有血液中色素成分、皮膚顏色和外界的電干擾等均能影響起監(jiān)測(cè)的結(jié)果,故在評(píng)價(jià)結(jié)果時(shí)需考慮到這些因素的影響,還不能完全代替血?dú)夥治?。氣管插管的管理急性卒中患者可能合并呼吸道梗阻或急性呼吸衰竭而需要?dú)夤懿骞?且這些患者預(yù)后不良,約50%在30天內(nèi)死亡。主要有三個(gè)原因:1、由于咽喉部失去肌張力使舌根后墜,影響通氣道;2、由于意識(shí)水平下降或腦干病變使吞咽和咳嗽反射減弱;3、不能自行排除分泌物導(dǎo)致肺炎或肺不張。氣管插管和拔管標(biāo)準(zhǔn)氣管插管標(biāo)準(zhǔn)昏迷:GCS8不能自行清除分泌物咳嗽或吞咽反射消失由于舌或

8、咽喉部肌肉失張力而導(dǎo)致的呼吸道梗阻呼吸窘迫或衰竭的體征:PO ,PaCO ,RR ,附屬肌肉輔助呼吸氣管拔管標(biāo)準(zhǔn)最小的FiO(40%氧合豐富自主呼吸,潮氣量正常(35ml/kg加適當(dāng)?shù)腜SV可以抵抗呼吸阻力正常呼吸頻率(20次/分自主咳嗽反射完整吞咽反射適當(dāng)?shù)囊庾R(shí)水平(如睜眼、注視、執(zhí)行簡(jiǎn)單指令獨(dú)立處理分泌物能力(吞咽或自主咳出早期氣管內(nèi)插管可能改善腦干病變后腦水腫和顱內(nèi)壓增高,尤其對(duì)于呼吸危象患者。由于出現(xiàn)潮式呼吸,使血氧飽和度低的患者很容易反向利用氧供,故不主張3L/min的常規(guī)吸氧,推薦監(jiān)測(cè)脈搏血氧飽和度,使之達(dá)到95%以上。根據(jù)血?dú)夥治鼋Y(jié)果增加吸氧濃度。急性卒中后意識(shí)水平下降或氣道梗阻

9、患者應(yīng)給予氣道和呼吸支持。經(jīng)口或經(jīng)鼻插管建立臨時(shí)氣道,可避免氣道梗阻而利于吸痰,需密切觀察是否有呼吸急促,干羅音,呼吸頻率加快,血氧飽和度下降,或需要頻繁吸痰等,所有這些均提示醫(yī)生患者的呼吸功能惡化,大面積腦梗死昏迷患者是否需要呼吸支持仍無(wú)定論,腦干病變需呼吸支持者預(yù)后急差。死亡率為51%90%,極少數(shù)缺血性卒中患者需要呼吸支持(6%8%,且絕大多數(shù)預(yù)后不良。機(jī)械通氣的患者影響預(yù)后的獨(dú)立危險(xiǎn)因素是:高齡(大于75歲、格拉斯哥評(píng)分(小于7分、呼吸衰竭。附:吸氧治療腦組織氧含量與兩個(gè)因素有關(guān):腦血流量(CBF和動(dòng)脈氧含量,正常腦血流量為50ml/(100gmin,當(dāng)下降到25ml/(100gmin

10、 時(shí),神經(jīng)元處于靜息電位,當(dāng)CBF降至10ml/(100gmin 時(shí),出現(xiàn)不可逆的神經(jīng)元損傷,同時(shí)出現(xiàn)神經(jīng)元的代謝異常,包括乳酸、谷氨酸釋放、ATP耗竭、鈉和鈣內(nèi)流,導(dǎo)致神經(jīng)元水腫和線粒體功能衰竭,低氧血癥可產(chǎn)生無(wú)氧代謝,消耗能量?jī)?chǔ)存,從而加重神經(jīng)損害。對(duì)于收住監(jiān)護(hù)病房的卒中患者應(yīng)常規(guī)監(jiān)測(cè)血氧飽和度,當(dāng)SPO95%者應(yīng)給予吸氧;而對(duì)于無(wú)低氧血癥者,無(wú)需常規(guī)吸氧。3.血壓的監(jiān)護(hù)和管理急性卒中早期血壓監(jiān)護(hù)對(duì)指導(dǎo)臨床治療和對(duì)病情轉(zhuǎn)歸的評(píng)估具有十分重要的意義。對(duì)患者出現(xiàn)高血壓時(shí),大多數(shù)情況下并不需要常規(guī)降低血壓,首先應(yīng)該考慮以下可能:卒中應(yīng)激、膀胱充盈、疼痛、既往高血壓史、低氧的生理反應(yīng)或顱內(nèi)壓增高,

11、必須予以處理。需緊急降壓治療的情況:高血壓腦病、主動(dòng)脈夾層分離、急性腎衰、急性肺水腫或急性心肌梗死。缺血性卒中EUSI和ASA標(biāo)準(zhǔn):200-220/120mmHg出血性卒中EUSI和ASA標(biāo)準(zhǔn):180/105mmHg溶栓病人血壓180/105mmHg血壓降低的標(biāo)準(zhǔn)既往高血壓可以保持血壓在 180/100-105mmHg,既往無(wú)高血壓則保持血壓在 160-180/90-100mmHg一般情況下對(duì)高血壓降低原來(lái)保持血壓的10-15%應(yīng)用容易靜脈滴注和對(duì)腦血管擴(kuò)張作用小的非口服藥物,如拉貝洛爾、硝普鈉;有時(shí)可用口服卡托普利或尼卡地平,應(yīng)避免舌下含服鈣拮抗劑。無(wú)需處理的高血壓收縮壓220或舒張壓220

12、或舒張壓121-140 mmHg。選用拉貝洛爾1020 mg,IV,12 min,每10 min可重復(fù)或加倍使用,最大劑量300 mg;或者尼卡地平5 mg/h靜滴,每5 min增加2.5mg/h 直至最大劑量15 mg/h,直到達(dá)到預(yù)期效果;目標(biāo)是使血壓降低10%15%。硝普納0.5 g/(kgmin靜滴,連續(xù)需要監(jiān)測(cè)血壓,降低10%15%。4.高顱壓的處理:臨床懷疑腦水腫時(shí),抬高床頭20-30,吸氧維持通氣功能(避免低氧血癥和通氣不足,控制激動(dòng)的情緒和疼痛有助于降低高顱壓(ICP。治療的目標(biāo)是:降低ICP;維持腦灌注防止腦缺血的惡化;預(yù)防腦疝。對(duì)即將發(fā)生腦疝的病人最快降低ICP的辦法是:氣

13、管插管過(guò)度通氣,降低動(dòng)脈血PaCO2,最理想的PaCO2是30-35mmHg。PaCO237.5,建議用退熱藥物;美國(guó)指南:則無(wú)要求,僅僅看其原因,選擇應(yīng)用抗生素。8.吞咽障礙的處理如果有吞咽功能障礙,避免經(jīng)口喂養(yǎng),以防吸入性肺炎,必要時(shí)經(jīng)鼻導(dǎo)管喂養(yǎng)。采用飲水試驗(yàn)對(duì)吞咽功能加以評(píng)估。9.癲癇的處理:支持治療包括:氣道通暢、吸氧、維持體溫正常。首選抗驚厥藥為苯二氮卓類(lèi),靜脈給予安定(10-20mg,2min,或lorazepam(1-4mg,2-10min,可使癲癇控制,但可產(chǎn)生呼吸抑制。這類(lèi)藥半衰期短,可反復(fù)應(yīng)用,隨后應(yīng)改用長(zhǎng)效抗驚厥藥如:phenytoin, fosphenytoin, phenobarbital。不建議預(yù)