呼吸重癥監(jiān)護和治療學－營養(yǎng)支持

1、呼吸重癥監(jiān)護和治療學營養(yǎng)支持本世紀80年代以來，營養(yǎng)不良作為呼吸衰竭患者常見的并發(fā)癥，正受到越來越多的關注。國內外文獻報道，大約20-70%的慢性和急性加重期呼吸衰竭患者合并營養(yǎng)不良，各種類型的機械通氣患者營養(yǎng)不良發(fā)生率在50以上。營養(yǎng)不良對COPD呼吸衰竭患者產生有害影響。在需要機械通氣的呼吸衰竭患者中，營養(yǎng)不良組的死亡率顯著高于營養(yǎng)良好組。營養(yǎng)干預治療可改善患者的營養(yǎng)狀況，從而使呼吸衰竭患者的病程縮短，死亡率下降，預后改善。呼吸衰竭和機械通氣患者營養(yǎng)不良的原因目前尚不十分明確，一般認為與能量供求失衡以及應激狀態(tài)下高分解代謝有關。一方面呼吸衰竭患者能量供應減少。引起能量供應減少的主要原因為胃

2、腸道障礙引起的飲食攝入減少和消化吸收不良，以及循環(huán)障礙引起的供給呼吸肌及重要臟器的氧和其他營養(yǎng)物質的減少。1、胃腸道功能障礙：呼吸衰竭患者由于呼吸困難，貧血，進食過程中血氧飽和度降低，氣管內留置導管或氣管切開妨礙患者的正常進食，以及肺部反復感染，長期使用藥物，咀嚼功能受損，購物無能，疾病引起的抑郁等原因，造成飲食攝入不足。特別是當患者合并肺心病右心功能不全、上消化道出血時，胃腸道淤血，水腫，出血等常導致食物攝入，消化及吸收功能障礙。2、循環(huán)功能障礙：呼吸衰竭患者由于肺毛細血管床面積減少，肺動脈痙攣引起肺動脈高壓以及需要機械通氣等原因，使心輸出量減少，導致供給呼吸肌及重要臟器的氧和其他營養(yǎng)物質減

3、少。另一方面能量消耗增加。目前普遍認為呼吸衰竭患者靜息能量消耗(REE)增加。中山醫(yī)院呼吸科測定21例中重度營養(yǎng)不良COPD呼吸衰竭患者REE較預計值增加約45。而正常人在饑餓狀態(tài)或體重下降時，REE常降低。引起呼吸衰竭患者能量消耗增加的主要原因為：1、呼吸負荷增加引起的呼吸功增加。呼吸衰竭患者由于氣道痙攣，氣道阻力增高；或肺過度充氣、肺水腫引起胸肺順應性降低，肺彈性阻力增加；或機械通氣時人機對抗等原因造成呼吸負荷加重，呼吸功增加，REE隨之增加。2、呼吸肌作功效率下降。肺氣腫患者肺容量增大使膈肌下移，膈肌收縮效率降低，呼吸肌作功效率下降。3、營養(yǎng)支持不當。對于呼吸功能低下的呼吸衰竭患者，供給

4、過量的碳水化合物，體內二氧化碳產生增多，呼吸功及氧耗顯著增加。4、茶堿、2受體激動劑、糖皮質激素和吸煙等引起交感神經興奮，也可引起REE增高。再者，呼吸衰竭急性加重期需機械通氣時，由于感染、發(fā)熱、低氧血癥、興奮、躁動以及與呼吸機抵抗等因素，機體處于應激狀態(tài)。此時交感興奮，兒茶酚胺（腎上腺素，去甲腎上腺素），胰高血糖素，糖皮質激素，促生長激素等促分解激素分泌增加。胰島素分泌水平和利用率下降，引起高分解代謝。另一方面，機體內的能量代謝主要以有氧氧化為主，缺氧使有氧氧化削弱，無氧酵解增強，消耗相同營養(yǎng)物質產生ATP量減少，對能量物質利用率下降。此時如能量供應不足，糖原消耗，糖異生增加，脂肪動員和水解

5、，蛋白質大量分解，最終導致體重下降，血白蛋白降低。營養(yǎng)不良對呼吸衰竭和機械通氣患者產生有害影響，主要表現為：1、呼吸肌功能受損。營養(yǎng)不良時，呼吸肌能量物質ATP和磷酸肌酸(Pcr)含量減少，糖原消耗，糖異生增加，肌肉蛋白質分解，肌肉消耗。隨著體重的下降，呼吸肌重量也隨之減少。Arora等通過病理檢查發(fā)現體重減少到正常人的70%時，橫膈肌肉重量減少43%，橫膈的厚度和肌纖維長度減少最為明顯。隨著呼吸肌厚度變薄，肌纖維長度縮短以及ATP和磷酸肌酸的減少，呼吸肌力量和耐力下降。機械通氣患者易對呼吸機依賴，造成脫機困難。2、營養(yǎng)不良時，肺內卵磷脂的含量減少，加上蛋白質缺乏，使表面活性物質生成減少。表面

6、活性物質缺乏易致肺泡萎陷，造成肺內氣體分布不均，通氣血流比例失調，肺順應性降低，呼吸功增加。3、呼吸中樞對缺氧的敏感性降低，呼吸驅動功能受損，機械通氣患者的自主呼吸觸發(fā)敏感性降低。4、免疫功能受損。細胞免疫功能受損最為明顯，表現為T淋巴細胞總數減少，T淋巴細胞亞群CD3和CD4降低，CD8升高，CD4/CD8降低。對體液免疫的影響報道不一致，一些研究表明營養(yǎng)不良使患者對抗原刺激引起的免疫球蛋白更新量減少，免疫球蛋白，特別是呼吸道內分泌型IgA功能受損。但多數認為營養(yǎng)不良對體液免疫功能的損害較細胞免疫為輕。5、肺水腫。營養(yǎng)不良患者血清白蛋白降低引起血漿膠體滲透壓下降，易引起肺水腫。6、呼吸道內皮

7、修復功能受損。使長期氣管插管的患者易并發(fā)喉、氣管粘膜潰瘍及出血。影響肺組織修復，加重感染造成的肺泡結構破壞，促進肺氣腫發(fā)生發(fā)展。第一節(jié) 營養(yǎng)監(jiān)測為預防呼吸衰竭患者營養(yǎng)不良，及時發(fā)現營養(yǎng)不良并進行營養(yǎng)干預，對機械通氣患者進行營養(yǎng)狀況監(jiān)測很重要。呼吸衰竭患者營養(yǎng)狀況監(jiān)測的常用指標有：1、與營養(yǎng)有關的病史：食欲，經濟收入，購買能力，食物的準備，家庭的支持，體重變化， 影響飲食和營養(yǎng)的慢性病等。2、膳食調查：常采用3天記錄加詢問法，記錄3天的食物種類和量，采用特定的電腦軟件計算攝入的熱能和三大產能營養(yǎng)素比例以及各種維生素、微量元素量，并與推薦攝入量進行比較。3、體重（BW）、體重/理想體重百分比（IB

8、W）和體重身高指數（BMI）：體重測量方法簡便，IBW糾正了年齡、性別、身高對體重的影響，且與身體構成、人體測量指標密切相關，是臨床最常用的營養(yǎng)評價參數。一般認為，當IBW小于90時患者存在營養(yǎng)不良。但COPD多見于老年人，目前應用的適合老年人群的理想體重參考標準不一，缺乏65歲以上老年*威性的IBW計算公式，影響了IBW的準確性。 BMI 100 × BW（Kg）/ 身高2（CM），也與人體測量指標相關且不需計算理想體重，可用于評價營養(yǎng)狀況。正常值2070，營養(yǎng)不良時低于20。由于體重是肌肉、脂肪、水分和骨骼等不同組織重量的總和，易受多種因素如體液潴留的影響，一般不作為單獨的營養(yǎng)參

9、數，只有當體重與預后或營養(yǎng)支持后反應相聯(lián)系時，體重變化才有意義。4、人體測量：人體測量簡單易行，裝置價廉，能重復測量。主要有三頭肌皮褶厚度（TSF）和上臂肌圍（MAMC），測定方法：取非優(yōu)勢側上臂肩峰和尺骨鷹嘴的中點，用手指捏起3cm長的皮膚，用皮脂測量儀測定皮脂厚度即為TSF。同一部位以皮尺環(huán)繞上臂測量周徑MAC，MAMCMAC0.314×TSF。TSF同體脂有關，可反映皮下脂肪與總體脂肪的關系。MAMC主要反映骨骼肌肌群含量。若存在體液潴留，可影響人體測量結果。5、身體構成：人體成分與營養(yǎng)狀況間存在密切的關系，測量身體構成能分別評價體重的各個組成部分（脂肪、水分、骨骼和肌肉），較

10、體重和人體測量更能精確反映患者的營養(yǎng)狀況，但由于缺乏正常標準，臨床推廣受到限制。常用的方法有：生物電阻抗法（BIM），雙重能量X線比色法（DXA）和雙光子吸收比色法（DPA）. 生物電阻抗法可測體脂和無脂群（Fat free mass FAM）。Shools等用BIM法測定身體構成，發(fā)現TSF與體脂顯著相關，TSF高估FFM而低估體脂，FFM較TSF不受年齡影響。DXA能區(qū)分骨礦物質、瘦體組織（lean body mass LBM）和脂肪。6、血清內臟蛋白：包括白蛋白（Alb）、前白蛋白（PAlb）、轉鐵蛋白（TFN）和視黃醇結合蛋白（RBP）。它們均由肝臟分泌，半衰期分別為20天、8.5天、

11、1.9天和12小時。測定內臟蛋白有助于判斷是否出現分解代謝亢進，是否存在蛋白質能量型營養(yǎng)不良，也可作為觀察營養(yǎng)支持療效的重要指標。其中白蛋白最常用，但半衰期較長，只有蛋白質攝入明顯不足或營養(yǎng)不良持續(xù)較長時間后，血清白蛋白才會下降。因此血清白蛋白雖與機體的營養(yǎng)狀況密切相關，但不能及時地反映營養(yǎng)不良。前白蛋白、轉鐵蛋白和視黃醇結合蛋白半衰期較短，能較及時地反映營養(yǎng)不良。血清內臟蛋白受營養(yǎng)狀況以外諸因素如肝腎功能，感染或低氧血癥等的影響，營養(yǎng)評價作用受到一定限制。7、肌代謝指標：包括肌酐身高指數（CHI）和尿甲基組氨酸（3MH）。CHI等于患者無氮膳食后24小時每公斤排出的肌酐量比上相同身高正常人2

12、4小時預計排出的肌酐量（mg），即CHI100×實際尿肌酐/標準尿肌酐。平均24小時標準尿肌酐男性為23mg/kg標準體重，女性為18mg/kg標準體重。CHI反映總體肌肉分解。正常人CHI約為109，6080中度缺乏，若低于60，則表明有肯定的蛋白質缺乏，骨骼肌處于重度營養(yǎng)不良狀態(tài)。3MH來源于肌纖蛋白和肌漿球蛋白，經組氨酸特殊代謝產物甲基化而成，能反映機體肌肉蛋白質分解代謝狀況，與FFM相關。故3MH可作為較理想的反映瘦體組織的測量指標。但因肌酐和3MH排泄量受到飲食的嚴重影響，故臨床應用受到一定限制。8、血漿游離氨基酸（PFAA）：血漿游離氨基酸雖存在年齡和性別的差異，但個體間

13、差異甚微，是較穩(wěn)定的評價指標。PFAA測定是比內臟蛋白，CHI等更敏感和可靠的測量手段。氨基酸譜分析表明：谷氨酰胺和丙氨酸是氨基酸代謝池內最豐富的氨基酸，其血漿含量足以反映營養(yǎng)耗竭的程度。亮氨酸是合成代謝的重要因子，觀察COPD患者的亮氨酸血漿濃度可判斷肌蛋白的分解狀況。精氨酸具有增強機體免疫功能作用，感染時精氨酸血漿濃度明顯下降。支鏈氨基酸和芳香族氨基酸的代謝平衡反映蛋白質合成和分解代謝的總體情況。9、靜息能量消耗測定（REE）：測定REE可以精確估計患者靜息狀態(tài)下的能量需要。臨床上常用間接測熱法測定清晨空腹安靜狀態(tài)下（起床前未活動時或休息30分鐘后）氧耗量(VO2)和二氧化碳產生量(VCO

14、2)，然后根據Weir公式計算靜息能量消耗。間接測熱法又分閉合式和開放式兩種。閉合式測定法是讓受試者呼吸密閉裝置中的氣體，由氣泵持續(xù)輸入定量氧氣，受試者呼出的二氧化碳則由裝在回路中的二氧化碳吸收劑吸收，根據實驗前后裝置中氧的減少量及二氧化碳吸收量改變，即可計算出機體在該時間內的氧耗量及二氧化碳產生量。開放式測定法是機體吸入氧氣或大氣，呼出氣通過單向活瓣收集到某裝置中，然后根據裝置中氧及二氧化碳的濃度，即可計算出單位時間內機體的氧耗量及二氧化碳產生量。目前臨床上常采用開放式間接測熱法。下面介紹間接測熱法REE計算：VE量筒混合呼出氣量(V)/呼出該氣體所需的時間(T)VCO2FECO2×

15、;VE×STPDVO2(1-FEO2-FECO2)×FIO2/(1-FIO2)-FEO2×VE×STPDWeir公式 REE1.44×(3.941×VO21.1×VCO2)其中VCO2：二氧化碳產生量，VO2：氧耗量，FECO2：呼出氣二氧化碳濃度，FEO2：呼出氣氧濃度，FIO2 ：吸入氣氧濃度，VE：每分鐘通氣量，STPD（當天大氣壓室溫下水蒸汽飽和系數×0.8）× 273/(273+室溫)×760第二節(jié) 營養(yǎng)支持的配方、方法、監(jiān)測和并發(fā)癥對機械通氣患者進行營養(yǎng)支持，首先要確定患者需要供給的

16、總熱能和三大產能營養(yǎng)素的比例，其次要選擇恰當的營養(yǎng)支持途徑，然后觀察療效，調整營養(yǎng)治療方案。一、呼吸衰竭患者總熱能需要量和三大產能營養(yǎng)素的比例1、熱能的需要量：人體熱能需要包括三部分，即靜息能量消耗，食物特殊動力作用和活動能耗。熱能補充過多會使CO2產生增加，加重通氣負擔；而熱能攝入不足則不能達到理想的治療效果?？偀崮苄枰赏ㄟ^直接測熱裝置24小時連續(xù)監(jiān)測獲得。但該方法費用昂貴，裝置復雜，操作繁瑣，臨床難以實行。臨床上常通過經驗公式或靜息能量消耗測定，估算總熱能需要。（1）  經驗估計法：維持治療：2535Kcal/Kg糾正營養(yǎng)不良：3545Kcal/Kg（2）公式計算法。

17、根據Harris-Benedict公式計算靜息能量消耗REE男REE(Kcal/天)=66.423+13.7516*W(Kg)+5.0033*H(cm)-6.7550*A(year)女REE(Kcal/天)=655.0955+9.6534*W(Kg)+1.8496*H-4.6756*AW體重(Kg),H身高(cm),A年齡(year)總熱能需要REE*應激因素*活動程度換算因子5應激因素：COPD1.2-1.4，嚴重感染1.30-1.55，輕度饑餓0.85-1.00 活動程度換算因子：見表1。為滿足病人輕微活動及配合治療的需要，臨床上常取1.20-1.25。表1 估計不同體力活動的每日能量供應

18、量（1960歲）活動等級 臥床 很輕 輕 中 重 極重男 女 男 女 男 女 男 女 男 女換算因子 1.2 1.3 1.3 1.6 1.5 1.7 1.6 2.1 1.9 2.4 2.2 （3）靜息能量消耗測定估算法：盡管預計值公式已經校正年齡、性別、身高和體重等差別，但由于肺功能損害程度不一，感染等并發(fā)癥的存在。用預計值公式推算的能量需要與患者實際代謝情況有一定差距。根據實測REE估算總熱能需要較上述二種方法更準確。 總熱能REE×活動程度換算因子（見表1）2、三大產能營養(yǎng)素比例呼吸商是指在代謝中產生的二氧化碳量和消耗的氧氣量之比。脂肪、蛋白質、碳水化合物的呼吸商分別為0.7,0

19、.8,1.0。故碳水化合物攝取增加，會使二氧化碳產生過多。葡萄糖的補充不能超過5mg/Kg.min。高脂營養(yǎng)可降低患者通氣負擔，脂肪中n-3不飽和脂肪酸還具有免疫調理作用，但高脂飲食可增加消化道負擔，造成消化不良。蛋白質生理需要量3540克/日。蛋白質分解代謝亢進者，可適當增加蛋白質攝入，或補充以支鏈氨基酸為主的必需氨基酸，但氨基酸過多可刺激通氣致呼吸肌疲勞。普通人蛋白質、脂肪和碳水化合物的供能比例為1015,10-20%和45-60%，COPD呼吸衰竭患者蛋白質、脂肪和碳水化合物的理想供能比例為1520，3035和507。嚴重通氣障礙的患者應以高蛋白、高脂肪和低碳水化合物為宜。其中蛋白質每日

20、攝取量維持治療1.2-1.9g/Kg,糾正營養(yǎng)不良1.6-2.5g/Kg。一些氨基酸和不飽和脂肪酸具有免疫調節(jié)作用。谷氨酰胺能保護腸粘膜，促進蛋白質合成及增強免疫，全胃腸外營養(yǎng)時推薦使用，劑量為0.5g/Kg。精氨酸可增強體外細胞對有絲分裂原的反應，使胸腺淋巴細胞和外周淋巴細胞增多。 N-3多不飽和脂肪酸能抑制巨噬細胞釋放前列腺素PGE2和細胞因子，刺激T細胞增生。富含N-3多不飽和脂肪酸的魚油和魚類食品在呼吸衰竭患者中推薦使用。小腸內營養(yǎng)推薦使用含多肽的營養(yǎng)制劑（要素飲食），但胃內營養(yǎng)全蛋白營養(yǎng)制劑與多肽營養(yǎng)制劑效果相似，但價格較低。3、微量元素和維生素的補充（見表2）表2 成人每日維生素、

21、礦物質和微量元素維持量營養(yǎng)素 胃腸營養(yǎng) 全胃腸外營養(yǎng)維生素A 8001000 g 660 g 維生素D 5-10g 5g維生素E 8-10g 10mg維生素C 50-60mg 100mg維生素K 70-140g 0.7-2g葉酸 400g 400g煙酸 13-19mg 40mg 核黃素 1.2-1.6mg 3.6mg硫胺素 1-1.5mg 3mg維生素B6 1.8-2.2mg 4mg維生素B12 3g 5g泛酸 4.7mg 15mg生物素 100-200g 60g鉀 1875-5625mg 60-100mEq鈉 1100-3300mg 60-100mEq氯 1700-5100mg -氟 1.5

22、-4mg -鈣 800-1200mg 600mg磷 800-1200mg 600mg鎂 300-400mg 10-20mEq鐵 10-18mg 1-7mg鋅 15mg 2.5-4mg碘 150g 70-140g銅 2.3mg 0.5-1.5mg錳 2.5-5mg 0.15-0.8mg鉻 0.05-0.2mg 10-15mg 硒 0.05-0.2mg 40-120g鉬 0.15-0.5mg 20-30g其中磷、鈣、鎂對維持適當的2,3-DPG水平和呼吸肌收縮很重要，要注意補充。二、  營養(yǎng)支持途徑和方法營養(yǎng)支持的途徑包括胃腸營養(yǎng)、靜脈營養(yǎng)即全胃腸外營養(yǎng)以及胃腸營養(yǎng)與胃腸外營養(yǎng)

23、相聯(lián)合。胃腸營養(yǎng)可通過口服、鼻胃插管、小腸置管或胃腸道造瘺給予。臨床上常選擇較易被患者接受的鼻胃插管。小腸營養(yǎng)可減少胃腸道細菌移行引起的肺炎，推薦使用。全胃腸外營養(yǎng)可根據營養(yǎng)液的劑型、成分、滲透濃度以及外周靜脈情況選擇外周靜脈營養(yǎng)或深靜脈營養(yǎng)。最近的循征醫(yī)學資料顯示胃腸功能正常的危重患者優(yōu)先考慮胃腸營養(yǎng)，因胃腸營養(yǎng)療效確切且方便易行，費用較低，又符合生理，并可避免靜脈營養(yǎng)液對患者肝實質的影響以及敗血癥等嚴重并發(fā)癥的發(fā)生。但如胃腸消化吸收功能較差或腹部手術后需要靜脈營養(yǎng)。重癥患者進行靜脈營養(yǎng)的療效確切，但并發(fā)癥較胃腸營養(yǎng)多，且呼吸衰竭機械通氣患者大多年老體弱，心功能不全，不能耐受大量靜脈營養(yǎng)液，

24、因此我們認為營養(yǎng)支持應盡量經飲食和胃管小腸管鼻飼給予，只有單純胃腸營養(yǎng)不能保證足夠的營養(yǎng)供給時，不足部分通過靜脈營養(yǎng)補充。胃腸營養(yǎng)聯(lián)合胃腸外營養(yǎng)可優(yōu)勢互補，獲得理想的治療效果，且將各自可能的并發(fā)癥減少至最低程度。鼻飼胃腸營養(yǎng)方法：鼻胃管和小腸管：推薦使用聚氨酯材料產品，因其較傳統(tǒng)的硅膠管質地柔軟，刺激性小，可減少長期置管引起的粘膜糜爛出血和酸性胃液對管道的腐蝕。營養(yǎng)液：采用胃腸營養(yǎng)液或混合奶，自制的食物需充分粉碎稀釋，以不堵塞鼻飼管出口小孔為宜。喂養(yǎng)方法：常用輸注方法有：持續(xù)滴注、間隙滴注和大劑量定時推注法。推薦使用間隙滴注，第一天50 ml/h，按25 ml/h遞增速度逐步增加到100 ml

25、/h，每4小時一次，每次125 ml，每日725 ml，3天后調整到125 ml/h,每次250 ml, 4小時一次，每日1500 ml。腹部手術后或長期禁食患者開始喂養(yǎng)時先用等滲糖鹽水500 ml,逐步過渡到胃腸營養(yǎng)液。護理：1、喂養(yǎng)管牢固固定，防止脫落，盡量不影響患者活動，以減少對患者生活和心理的影響。經常輕輕轉動喂養(yǎng)管，減少對粘膜的壓迫。2、患者體位采用半臥位或床頭抬高3045度，減少反流和胃腸道細菌的移行。3、營養(yǎng)液滴入時適當加溫，一般保持3738oC為宜，避免刺激胃腸道，引起腹瀉。4、  每次營養(yǎng)液輸注后用20 50 ml溫開水或生理鹽水沖洗管道，保持喂養(yǎng)管通暢。

26、5、  給藥前后停止管飼1小時，并用2050 ml溫開水或生理鹽水沖洗管道。6、  輸注過程中觀察患者有無腹脹、腹痛以及腹瀉等情況。7、  監(jiān)測胃排空，輸注2小時后抽吸胃內容物大于100 ml或1小時后約50殘留在胃內提示胃排空不佳，需加用胃動力藥或減少營養(yǎng)液輸注量。三、  營養(yǎng)支持的監(jiān)測呼吸衰竭機械通氣患者由于氣道阻塞程度、感染嚴重程度以及應激反應強弱等不同，每日需要的總熱能和蛋白質差異很大，公式計算常難以準確估計，有必要對營養(yǎng)支持進行監(jiān)測，以便了解營養(yǎng)支持的效果，反饋調整營養(yǎng)支持方案。療效監(jiān)測的主要指標有：1.

27、  常規(guī)監(jiān)測。包括電解質、血常規(guī)、凝血機制、脂肪廓清試驗、血糖、肝腎功能等。2.  人體測量指標如體重、肱三頭肌皮褶厚度和上臂肌圍等。3.  急性反應相蛋白如：血清白蛋白、轉鐵蛋白、前白蛋白和視黃醇結合蛋白。如有條件監(jiān)測半衰期較短的轉鐵蛋白、前白蛋白和視黃醇結合蛋白，則能較快速地獲得蛋白質合成和分泌信息。如動態(tài)監(jiān)測，則可更直接地反映蛋白質合成功能改善趨勢。4.  氮平衡。氮平衡是人體24小時攝入氮和排出氮的差數。24小時氮排出量包括（1）尿總氮。（2）糞總氮（3）引流液（胸水、腹水和痰液）中的含氮量。（4）不顯性丟

28、失量（呼吸道和皮膚）（5）腎功能異常導致的血尿素氮異常增高。氮的攝入量和排出量可用實驗方法測得。在測定時，由于食物未完全消化，攝入量的計算往往偏高；而排出量的計算往往偏低。兩者的誤差總和可使攝入量和排出量相差1015。氮平衡的測定是評估機體對蛋白質的需要量和蛋白質攝入合理性的重要措施，為呼吸衰竭患者的營養(yǎng)支持提供指導依據。氮平衡受熱能攝入量的影響，熱能有節(jié)省蛋白質作用。營養(yǎng)支持的目的不僅要在高分解代謝時糾正負氮平衡，而且要獲得12克/天的正氮平衡。因此我們推薦營養(yǎng)支持2448小時后，每天蛋白質供給量（克）（氮丟失值2）×6.25。5.  動脈血氣分析及呼氣末氣體監(jiān)

29、測。在其他條件不變的前提下，動態(tài)觀察PaCO2的變化，可了解營養(yǎng)支持對呼吸功能的影響。如PaCO2 升高，可能營養(yǎng)支持中碳水化合物含量太高或總熱能供給過多，應適當調整。測量潮氣末CO2分壓（Pet CO2 ）為一種簡便、非創(chuàng)傷性的連續(xù)監(jiān)測方法，因PaCO2 與Pet CO2存在顯著相關，且可經Pet CO2 推算PaCO2，故可將 Pet CO2應用于COPD呼吸衰竭患者營養(yǎng)支持時的監(jiān)測。第三節(jié)  營養(yǎng)治療的并發(fā)癥及其防治一、  胃腸營養(yǎng)的并發(fā)癥（見表3 ）表3 胃腸營養(yǎng)的并發(fā)癥及其防治并發(fā)癥 原因 防治1.  機械性吸入呼吸道 喂養(yǎng)

30、管移位 重插、檢查管端及胃殘留胃蠕動降低 小腸置管、服促進胃蠕動藥物胃食管返流、昏迷 半坐位、床頭升高300 （輸中及輸后）鼻、咽、食道損傷 粗徑硬管 更換細孔徑軟管喂養(yǎng)管阻塞 膳食太稠 調勻、適當稀釋輸畢未沖洗 輸畢以溫開水沖洗藥品未研碎 藥品充分粉碎2.  胃腸道反應腹瀉 血清白蛋白低于30g/l 先輸白蛋白使血清白蛋白大于30g/l高滲溶液喂養(yǎng) 稀釋滴注速率太快 減慢滴注速率胃排空太快 停用胃動力藥抗生素應用 停用惡心、嘔吐 膳食污染 無菌配制胃潴留 應用胃動力藥、暫停2小時、小腸喂養(yǎng)滴注速率太快 減慢滴注速率濃度太高、量太多 降低濃度、減量膳食太冷 升溫至室溫（20

31、0 ）傾倒綜合癥 高滲膳進入小腸 降低速率與濃度水分攝入不足 鼓勵飲水或飲料活動減少 允許時增加運動纖維素不足 補加膳食纖維素25g/天3.代謝性高糖血癥、糖尿 應激狀態(tài) 檢查尿糖和酮體g4h（高滲綜合癥） 高糖膳 應用胰島素高鈉血癥 尿崩癥時水丟失 記錄水分進出量、調整電解質、攝水高鉀血癥 膳食鉀高 更換低鉀膳低糖血癥 膳食糖類不足 增加葡萄糖低鈉血癥 稀釋狀態(tài)（水份超負荷） 控制進水量，應用利尿劑胃腸道丟失 補充食鹽低鉀血癥 稀釋狀態(tài) 控制進水量，應用利尿劑利尿劑應用 補充鉀鹽高劑量胰島素 降低胰島素劑量胃腸道丟失 補充鉀鹽腎前性氮質血癥 高鈉血癥時脫水 降低溶質負荷、增加飲水必需脂肪酸缺

32、乏 膳食必需脂肪酸不足 加用葵花子油30ml/l液體膳57日二、胃腸外營養(yǎng)的并發(fā)癥胃腸外營養(yǎng)的并發(fā)癥可根據其性質和發(fā)生的原因歸納為技術性、感染性和代謝性。1.  技術性并發(fā)癥 如血氣胸、血腫形成、縱隔積液、動脈損傷、靜脈損傷、繼發(fā)血栓形成、導管栓塞、導管位置不當、胸導管損傷、頸交感神經鏈損傷、繼發(fā)血栓形成、空氣栓塞、胸腔積液、臂叢神經損傷和膈神經損傷等。此外，還有護理不當引起導管脫出、導管扭折或導管折斷、導管漏液、銜接部脫開以及導管阻塞等。這類并發(fā)癥多與操作不當有關。細致和熟練的操作可防止發(fā)生。機械通氣患者發(fā)生張力性氣胸可導致患者死亡，此時應立即胸腔切開引流。2. 

33、; 感染性并發(fā)癥 根據病原菌來源分為外源性和內源性。（1）  外源性感染 致病菌由皮膚穿刺點、導管和輸液系統(tǒng)的銜接處，或污染的補液進入體內可引起敗血癥、感染性休克等危及生命的并發(fā)癥。發(fā)生率127不等。常見致病菌為金黃色葡萄球菌、白色念珠菌、變形桿菌、綠膿桿菌等。常見原因為未遵守無菌操作規(guī)范。營養(yǎng)液在配制或輸注過程中被污染?；颊唧w表、穿刺部位組織間隙有較多的細菌棲息。部分患者有菌血癥存在，導管可成為細菌棲息場所，逐步發(fā)展成為敗血癥。胃腸外營養(yǎng)患者一旦出現原發(fā)病不能解釋的寒顫、高熱、精神萎靡、反應淡漠或躁動不安甚至休克、昏迷等癥狀時要考慮此并發(fā)癥可能，經外周靜脈或靜脈

34、導管抽血培養(yǎng)陽性可明確診斷。如經靜脈導管血培養(yǎng)細菌濃度高于外周靜脈血更能說明病原菌來源于靜脈導管。一旦確診或高度懷疑敗血癥，在抗感染治療的同時立即拔除導管并將導管管端送細菌培養(yǎng)，以便進一步明確診斷并指導抗菌治療。如貽誤感染灶的清除，后果極為嚴重。（2）  內源性感染 見于全胃腸外營養(yǎng)患者。因消化道粘膜本身的營養(yǎng)主要來源于消化道內的營養(yǎng)物質，全胃腸外營養(yǎng)可引起消化道的營養(yǎng)障礙，造成粘膜萎縮，IgA分泌減少，使腸道細菌移位引起全身內源性感染。采用胃腸內營養(yǎng)和胃腸外營養(yǎng)聯(lián)合可減少內源性感染。3.  代謝紊亂 這類并發(fā)癥多與對病情動態(tài)監(jiān)測不夠，治療方案不當或未及

35、時糾正有關，可通過加強監(jiān)測并及時調整治療方案予以預防和糾正。常見有（1）  電解質紊亂：盡管電解質的補充已得到重視，但患者常發(fā)生鈣、磷、鎂缺乏，應引起重視，及時補充。（2）  糖代謝紊亂：可出現低血糖反應，高血糖或高糖高滲性非酮癥昏迷。 防治：調節(jié)葡萄糖濃度和輸液速度，使血糖水平控制在8.4mmol/l以下。改變能源結構，適量使用脂肪乳劑，減少過多葡萄糖輸入引起的代謝紊亂。認真監(jiān)測血糖、尿糖，及時調整葡萄糖用量。適量補充外源性胰島素，促進葡萄糖的轉化和利用。切忌突然換用無糖溶液，可以等滲葡萄糖溶液維持數小時作為過渡，再改用無糖溶液。因經一階段胃腸外營養(yǎng)，

36、體內胰島素分泌增加，由于胰島素作用可維持數小時，若突然停用含糖溶液，可能導致低血糖，嚴重時可致死。（3）  代謝性酸中毒：原因：靜脈營養(yǎng)液中的可滴定酸度較高，如高糖溶液的酸度在3.5-5.5之間。氨基酸中的陽離子氨基酸釋放H 較多。使用含氯離子濃度高的鹽酸鹽溶液。防治：改用氨基酸的醋酸鹽溶液。依據血氣分析結果使用堿性藥物糾酸。1.5%碳酸氫鈉量（ml）BE（mEq/l）之差×體重（Kg）×1.35。先將一半量迅速輸入，另一半在46小時內輸入。（4）  肝功能損害：短期（<3個月）或長期應用胃腸外營養(yǎng)均可發(fā)生。短期應用即可出現肝臟

37、組織學功能的異常，表現為脂肪肝、膽汁瘀積和肝三聯(lián)炎癥。臨床上常有肝功能異常（ALT、ALP、AST及膽紅素升高）。防治：避免供給過量的碳水化合物，一般認為葡萄糖供給量不宜大于167KJ/Kg/天。否則超額部分將轉化成糖原或脂肪儲存，增加肝臟和肺的負擔。適量增加脂肪供給。減少芳香族氨基酸，增加支鏈氨基酸。每周監(jiān)測肝功能。（5）  與營養(yǎng)支持有關的高碳酸血癥：當給呼吸衰竭患者過多的碳水化合物或能量時，呼吸商和二氧化碳產生量顯著增加，可加重患者的高碳酸血癥而使機械通氣患者脫機困難。（6）  必需脂肪酸缺乏：長期給予不含脂肪的胃腸外營養(yǎng)患者，可能出現必需脂肪酸缺乏。每周給予脂肪乳劑5001000ml可預防必需脂肪酸缺乏。參考文獻：1、  Laaban JP,et al. Nutritional status of patients with obstructive pulmonary