胸痛規(guī)范化評(píng)估與診斷中國(guó)專(zhuān)家共識(shí)

1、胸痛規(guī)范化評(píng)估與診斷胸痛規(guī)范化評(píng)估與診斷中國(guó)專(zhuān)家共識(shí)中國(guó)專(zhuān)家共識(shí)編輯ppt 胸痛胸痛是一種常見(jiàn)的臨床癥狀，病因繁雜，涉及多個(gè)器官和是一種常見(jiàn)的臨床癥狀，病因繁雜，涉及多個(gè)器官和系統(tǒng)，病情程度輕重不一，規(guī)范化的胸痛評(píng)估與診斷對(duì)早系統(tǒng)，病情程度輕重不一，規(guī)范化的胸痛評(píng)估與診斷對(duì)早期識(shí)別胸痛病因、挽救生命、改善預(yù)后、合理使用醫(yī)療資期識(shí)別胸痛病因、挽救生命、改善預(yù)后、合理使用醫(yī)療資源有重要意義。源有重要意義。 中華心血管病雜志編輯委員會(huì)邀請(qǐng)?jiān)呵凹本柔t(yī)療系統(tǒng)、急中華心血管病雜志編輯委員會(huì)邀請(qǐng)?jiān)呵凹本柔t(yī)療系統(tǒng)、急診科、心血管內(nèi)科、呼吸科、消化科、檢驗(yàn)科、影像科等診科、心血管內(nèi)科、呼吸科、消化科、檢驗(yàn)科、影

2、像科等學(xué)科專(zhuān)家，共同制定學(xué)科專(zhuān)家，共同制定了了本共識(shí)。本共識(shí)。編輯ppt一、流行病學(xué)一、流行病學(xué) 研究顯示，人群中約研究顯示，人群中約 20% - 40% 的個(gè)體一生中有過(guò)胸痛的個(gè)體一生中有過(guò)胸痛主訴，年發(fā)生率約為主訴，年發(fā)生率約為 15. 5%。胸痛癥狀隨年齡增加而增。胸痛癥狀隨年齡增加而增長(zhǎng)，老年人群中高發(fā)，以男性為著。我國(guó)北京地區(qū)的橫斷長(zhǎng)，老年人群中高發(fā)，以男性為著。我國(guó)北京地區(qū)的橫斷面研究顯示，胸痛患者占急診就診患者的面研究顯示，胸痛患者占急診就診患者的 4.7%。 英國(guó)全科醫(yī)生研究數(shù)據(jù)庫(kù)納入英國(guó)全科醫(yī)生研究數(shù)據(jù)庫(kù)納入 13 740 例胸痛患者進(jìn)行為例胸痛患者進(jìn)行為期期 1 年的觀察，

3、結(jié)果顯示年的觀察，結(jié)果顯示缺血性心臟病缺血性心臟病是胸痛患者的最主是胸痛患者的最主要致死原因，占隨訪期間死亡人數(shù)的要致死原因，占隨訪期間死亡人數(shù)的 36%。 我國(guó)北京地區(qū)的研究顯示，在未收住院的胸痛患者中我國(guó)北京地區(qū)的研究顯示，在未收住院的胸痛患者中 30 d 隨訪發(fā)現(xiàn)，高達(dá)隨訪發(fā)現(xiàn)，高達(dá) 25% 的患者出現(xiàn)的患者出現(xiàn)院外死亡、再次入院院外死亡、再次入院和失訪和失訪等情況。此外，中國(guó)急性冠狀動(dòng)脈綜合征等情況。此外，中國(guó)急性冠狀動(dòng)脈綜合征 (acute coronary syndrome，ACS) 臨床路徑研究報(bào)道，高達(dá)臨床路徑研究報(bào)道，高達(dá) 20% 的患者出院診斷與客觀檢查結(jié)果不符，提示可能存

4、的患者出院診斷與客觀檢查結(jié)果不符，提示可能存在漏診和誤診。在漏診和誤診。編輯ppt二、胸痛的分類(lèi)與常見(jiàn)病因二、胸痛的分類(lèi)與常見(jiàn)病因 胸痛是指位于胸前區(qū)的不適感，包括悶痛、針刺痛、燒灼胸痛是指位于胸前區(qū)的不適感，包括悶痛、針刺痛、燒灼、緊縮、壓榨感等，有時(shí)可放射至面頰及下頜部、咽頸部、緊縮、壓榨感等，有時(shí)可放射至面頰及下頜部、咽頸部、肩部、后背部、上肢或上腹部，表現(xiàn)為酸脹、麻木或沉、肩部、后背部、上肢或上腹部，表現(xiàn)為酸脹、麻木或沉重感等。重感等。 胸痛的病因涵蓋多個(gè)系統(tǒng)，有多種分類(lèi)方法，其中從急診胸痛的病因涵蓋多個(gè)系統(tǒng)，有多種分類(lèi)方法，其中從急診處理和臨床實(shí)用角度，可將胸痛分為處理和臨床實(shí)用角度

5、，可將胸痛分為致命性胸痛致命性胸痛和和非致命非致命性胸痛性胸痛兩大類(lèi)（表兩大類(lèi)（表 1）編輯ppt二、胸痛的分類(lèi)與常見(jiàn)病因二、胸痛的分類(lèi)與常見(jiàn)病因根據(jù)我國(guó)地區(qū)的研究資料顯示，急診就診的胸痛患者中，根據(jù)我國(guó)地區(qū)的研究資料顯示，急診就診的胸痛患者中，ACS 高高居致命性胸痛病因的首位居致命性胸痛病因的首位。急性肺栓塞急性肺栓塞與與主動(dòng)脈夾層主動(dòng)脈夾層雖然發(fā)生率雖然發(fā)生率較低，但臨床中容易漏診及誤診。因此，本共識(shí)對(duì)這三種致命性較低，但臨床中容易漏診及誤診。因此，本共識(shí)對(duì)這三種致命性胸痛疾病作重點(diǎn)敘述。胸痛疾病作重點(diǎn)敘述。編輯ppt三、胸痛的臨床表現(xiàn)與危險(xiǎn)性評(píng)估三、胸痛的臨床表現(xiàn)與危險(xiǎn)性評(píng)估對(duì)主訴胸痛

6、就診的患者，首要任務(wù)是快速地查看患者生命體征對(duì)主訴胸痛就診的患者，首要任務(wù)是快速地查看患者生命體征，簡(jiǎn)要收集臨床病史，判別是否存在危險(xiǎn)性或者具有潛在的危，簡(jiǎn)要收集臨床病史，判別是否存在危險(xiǎn)性或者具有潛在的危險(xiǎn)性，以決策是否需要立即對(duì)患者實(shí)施搶救。險(xiǎn)性，以決策是否需要立即對(duì)患者實(shí)施搶救。對(duì)于生命體征異常的胸痛患者，包括：神志模糊和（或）意識(shí)對(duì)于生命體征異常的胸痛患者，包括：神志模糊和（或）意識(shí)喪失、面色蒼白、大汗及四肢厥冷、低血壓?jiǎn)适А⒚嫔n白、大汗及四肢厥冷、低血壓 血壓血壓 90/60 mmHg（1 mmHg =0. 133 kPa）、呼吸急促或困難、低氧血、呼吸急促或困難、低氧血癥癥 (S

7、pO2 30 min，硝酸甘油無(wú)法有效緩解，可伴有惡心、嘔吐、大汗、呼，硝酸甘油無(wú)法有效緩解，可伴有惡心、嘔吐、大汗、呼吸困難等表現(xiàn)。但是，老年、糖尿病等患者癥狀可不典型，臨床中需仔吸困難等表現(xiàn)。但是，老年、糖尿病等患者癥狀可不典型，臨床中需仔細(xì)鑒別。細(xì)鑒別。UA 患者一般沒(méi)有異常的臨床體征，少數(shù)可出現(xiàn)心率變化，或由于乳頭肌患者一般沒(méi)有異常的臨床體征，少數(shù)可出現(xiàn)心率變化，或由于乳頭肌缺血出現(xiàn)心臟雜音。心肌梗死的患者也可無(wú)臨床體征，部分患者可出現(xiàn)缺血出現(xiàn)心臟雜音。心肌梗死的患者也可無(wú)臨床體征，部分患者可出現(xiàn)面色蒼白、皮膚濕冷、發(fā)紺、頸靜脈充盈怒張、低血壓、奔馬律、肺部面色蒼白、皮膚濕冷、發(fā)紺、頸

8、靜脈充盈怒張、低血壓、奔馬律、肺部啰音等。啰音等。新出現(xiàn)的胸骨左緣收縮期雜音要高度警惕室間隔穿孔；部分患者可合并新出現(xiàn)的胸骨左緣收縮期雜音要高度警惕室間隔穿孔；部分患者可合并心律不齊，出現(xiàn)心動(dòng)過(guò)緩、房室傳導(dǎo)阻滯、心動(dòng)過(guò)速，特別要警惕室性心律不齊，出現(xiàn)心動(dòng)過(guò)緩、房室傳導(dǎo)阻滯、心動(dòng)過(guò)速，特別要警惕室性心動(dòng)過(guò)速和心室顫動(dòng)。心動(dòng)過(guò)速和心室顫動(dòng)。編輯ppt致命性胸痛致命性胸痛:1、ACS心電圖是早期快速識(shí)別心電圖是早期快速識(shí)別 ACS 的重要工具的重要工具，標(biāo)準(zhǔn)，標(biāo)準(zhǔn) 18 導(dǎo)聯(lián)心電圖有助導(dǎo)聯(lián)心電圖有助于識(shí)別心肌缺血部位。典型于識(shí)別心肌缺血部位。典型 NSTE-ACS 的心電圖特點(diǎn)為：同基線(xiàn)心的心電圖特

9、點(diǎn)為：同基線(xiàn)心電圖比較，至少電圖比較，至少 2 個(gè)相鄰導(dǎo)聯(lián)個(gè)相鄰導(dǎo)聯(lián) ST 段壓低段壓低O.1 mV 或者或者 T 波改變，波改變，并呈動(dòng)態(tài)變化。原心電圖并呈動(dòng)態(tài)變化。原心電圖 T 波倒置在癥狀發(fā)作時(shí)波倒置在癥狀發(fā)作時(shí)“偽正?；瘋握；币簿哂性\也具有診斷意義。斷意義。變異型心絞痛可表現(xiàn)一過(guò)性的變異型心絞痛可表現(xiàn)一過(guò)性的 ST 段抬高。段抬高。aVR 導(dǎo)聯(lián)導(dǎo)聯(lián) ST 段抬高超過(guò)段抬高超過(guò) 0.1 mV，提示左主干或三支血管病變。初始心電圖正常，不能除外，提示左主干或三支血管病變。初始心電圖正常，不能除外 NSTE-ACS，如胸痛持續(xù)不緩解時(shí)，需每間隔，如胸痛持續(xù)不緩解時(shí)，需每間隔 5 - 10

10、 min 復(fù)查復(fù)查 1 次次心電圖。心電圖。STEMI 患者典型心電圖表現(xiàn)為除患者典型心電圖表現(xiàn)為除 V2、V3 導(dǎo)聯(lián)外，導(dǎo)聯(lián)外，2 個(gè)或以上連續(xù)導(dǎo)個(gè)或以上連續(xù)導(dǎo)聯(lián)聯(lián) J 點(diǎn)后的點(diǎn)后的 ST 段弓背向上抬高段弓背向上抬高 0.1 mV；V2、V3 導(dǎo)聯(lián)導(dǎo)聯(lián) ST 段，女段，女性抬高性抬高0.15 mV，40 歲男性抬高歲男性抬高0.2 mV，40 歲男性抬高歲男性抬高0. 25 mV 考慮診斷考慮診斷 STEMI。新發(fā)的左束支傳導(dǎo)阻滯也提示新發(fā)的左束支傳導(dǎo)阻滯也提示 STEMI；心電圖表現(xiàn)為缺血相關(guān)導(dǎo)聯(lián)；心電圖表現(xiàn)為缺血相關(guān)導(dǎo)聯(lián)的的 T 波高聳提示為波高聳提示為 STEMI 超極性期。在既往合

11、并束支傳導(dǎo)阻滯的患超極性期。在既往合并束支傳導(dǎo)阻滯的患者中，對(duì)比發(fā)病前的心電圖有重要的鑒別意義。者中，對(duì)比發(fā)病前的心電圖有重要的鑒別意義。編輯ppt致命性胸痛致命性胸痛:1、ACS心肌損傷標(biāo)志物心肌損傷標(biāo)志物是鑒別和診斷患者是鑒別和診斷患者 ACS 的重要檢測(cè)手段，其中，肌的重要檢測(cè)手段，其中，肌鈣蛋白鈣蛋白 (cardiac troponin，cTn) 的的 2 種亞型種亞型 cTnl 或或 cTnT 是首選是首選的標(biāo)志物的標(biāo)志物；肌酸激酶同工酶；肌酸激酶同工酶 (CK-MB) 對(duì)判斷心肌壞死也有較好的特對(duì)判斷心肌壞死也有較好的特異性。心肌梗死后，異性。心肌梗死后，cTn 需至少在需至少在

12、2-4h 后由心肌釋放人血，后由心肌釋放人血，10 - 24 h 達(dá)到峰值（表達(dá)到峰值（表 2）。）。編輯ppt致命性胸痛致命性胸痛:1、ACSCK-MB 可用于判斷再發(fā)心肌梗死。推薦對(duì)于無(wú)法早期確診的胸痛患可用于判斷再發(fā)心肌梗死。推薦對(duì)于無(wú)法早期確診的胸痛患者在首次留取者在首次留取 cTn 標(biāo)本后，間隔標(biāo)本后，間隔 4-6 h 復(fù)查以排除心肌梗死。復(fù)查以排除心肌梗死。在此在此必須強(qiáng)調(diào)，臨床實(shí)踐中不能因等待患者的心肌損傷標(biāo)志物結(jié)果而延誤必須強(qiáng)調(diào)，臨床實(shí)踐中不能因等待患者的心肌損傷標(biāo)志物結(jié)果而延誤早期治療早期治療。2012 年，第年，第 3 次心肌梗死全球統(tǒng)一定義對(duì)心肌梗死進(jìn)行了詳盡定義次心肌梗

13、死全球統(tǒng)一定義對(duì)心肌梗死進(jìn)行了詳盡定義及分類(lèi)，更有利于醫(yī)師在臨床實(shí)踐中操作。及分類(lèi)，更有利于醫(yī)師在臨床實(shí)踐中操作。危險(xiǎn)分層對(duì)于危險(xiǎn)分層對(duì)于 ACS 患者的預(yù)后判斷和治療策略選擇具有重要價(jià)值?；颊叩念A(yù)后判斷和治療策略選擇具有重要價(jià)值。STEMI 患者具備如下危險(xiǎn)因素：患者具備如下危險(xiǎn)因素：高齡、女性、收縮壓高齡、女性、收縮壓 100 次次 /min、肺部噦音、肺部噦音、Killip 分級(jí)分級(jí)一一級(jí)，心房顫動(dòng)、級(jí)，心房顫動(dòng)、前壁心肌梗死、前壁心肌梗死、cTn 顯著升高、既往心肌梗死史、糖尿病等預(yù)示死亡顯著升高、既往心肌梗死史、糖尿病等預(yù)示死亡風(fēng)險(xiǎn)增高風(fēng)險(xiǎn)增高。NSTE-ACS 的危險(xiǎn)分層涉及較多因

14、素，詳見(jiàn)表的危險(xiǎn)分層涉及較多因素，詳見(jiàn)表 3。所有所有 ACS 的患者，均可采用的患者，均可采用 GRACE 積分系統(tǒng)，對(duì)其在院內(nèi)及院外積分系統(tǒng)，對(duì)其在院內(nèi)及院外的死亡風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行評(píng)價(jià)的死亡風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行評(píng)價(jià)（表（表 4）。）。編輯pptNSTE-ACS 的危險(xiǎn)分層的危險(xiǎn)分層與與GRACE 積分系統(tǒng)積分系統(tǒng)編輯ppt致命性胸痛致命性胸痛: 2、主動(dòng)脈夾層主動(dòng)脈夾層 主動(dòng)脈夾層主動(dòng)脈夾層是由于主動(dòng)脈內(nèi)膜撕裂，血液進(jìn)入血管壁內(nèi)，造成主動(dòng)是由于主動(dòng)脈內(nèi)膜撕裂，血液進(jìn)入血管壁內(nèi)，造成主動(dòng)脈剝離或破裂。約有半數(shù)的主動(dòng)脈夾層由脈剝離或破裂。約有半數(shù)的主動(dòng)脈夾層由高血壓高血壓引起，引起，尤其是急進(jìn)型尤其是急進(jìn)型及惡性

15、高血壓及惡性高血壓，或者，或者長(zhǎng)期未予控制長(zhǎng)期未予控制及及難以控制難以控制的的頑固性高血壓頑固性高血壓。遺傳性血管病變?nèi)邕z傳性血管病變?nèi)珩R方綜合征、主動(dòng)脈瓣二瓣畸形、馬方綜合征、主動(dòng)脈瓣二瓣畸形、Ehlers- Danlos 綜合征、家族性主動(dòng)脈瘤和（或）主動(dòng)脈夾層以及血管炎癥性疾病包綜合征、家族性主動(dòng)脈瘤和（或）主動(dòng)脈夾層以及血管炎癥性疾病包括括 Takayasu 動(dòng)脈炎、白塞病、梅毒動(dòng)脈炎、白塞病、梅毒等均是引起主動(dòng)脈夾層的高危因等均是引起主動(dòng)脈夾層的高危因素。素。其他如醫(yī)源性因素包括其他如醫(yī)源性因素包括導(dǎo)管介入診療術(shù)、心臟瓣膜及大血管手術(shù)損傷導(dǎo)管介入診療術(shù)、心臟瓣膜及大血管手術(shù)損傷，或是

16、主動(dòng)脈粥樣硬化斑塊內(nèi)膜的破潰，或是主動(dòng)脈粥樣硬化斑塊內(nèi)膜的破潰，健康女性妊娠晚期健康女性妊娠晚期也是導(dǎo)致也是導(dǎo)致本病的原因。本病的原因?；颊叱Ｒ曰颊叱Ｒ泽E然發(fā)生的劇烈胸痛驟然發(fā)生的劇烈胸痛為主訴，其性質(zhì)多為刀割樣、撕裂樣或?yàn)橹髟V，其性質(zhì)多為刀割樣、撕裂樣或針刺樣的持續(xù)性疼痛，程度難以忍受，可伴有煩躁、面色蒼白、大汗針刺樣的持續(xù)性疼痛，程度難以忍受，可伴有煩躁、面色蒼白、大汗、四肢厥冷等休克表現(xiàn)。胸痛的部位與夾層的起源部位密切相關(guān)，隨、四肢厥冷等休克表現(xiàn)。胸痛的部位與夾層的起源部位密切相關(guān)，隨著夾層血腫的擴(kuò)展，疼痛可隨之向近心端或遠(yuǎn)心端蔓延。著夾層血腫的擴(kuò)展，疼痛可隨之向近心端或遠(yuǎn)心端蔓延。編輯

17、ppt致命性胸痛致命性胸痛: 2、主動(dòng)脈夾層主動(dòng)脈夾層患者其他伴隨癥狀及體征也與夾層累及的部位相關(guān)?；颊咂渌殡S癥狀及體征也與夾層累及的部位相關(guān)。夾層累及夾層累及主動(dòng)脈根部主動(dòng)脈根部，可導(dǎo)致主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全及反流，查體，可導(dǎo)致主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全及反流，查體可聞及主動(dòng)脈瓣雜音：夾層破人心包引起心臟壓塞，臨床出現(xiàn)可聞及主動(dòng)脈瓣雜音：夾層破人心包引起心臟壓塞，臨床出現(xiàn)貝氏三聯(lián)征（頸靜脈怒張、脈壓差減小、心動(dòng)過(guò)速）。貝氏三聯(lián)征（頸靜脈怒張、脈壓差減小、心動(dòng)過(guò)速）。夾層累及夾層累及無(wú)名動(dòng)脈或頸總動(dòng)脈無(wú)名動(dòng)脈或頸總動(dòng)脈，可導(dǎo)致腦血流灌注障礙，而出，可導(dǎo)致腦血流灌注障礙，而出現(xiàn)頭暈、嗜睡、失語(yǔ)、定向力障礙、肢

18、體癱瘓等表現(xiàn)；血腫壓現(xiàn)頭暈、嗜睡、失語(yǔ)、定向力障礙、肢體癱瘓等表現(xiàn)；血腫壓迫鎖骨下動(dòng)脈可造成脈搏短絀、雙側(cè)收縮壓和（或）脈搏不對(duì)迫鎖骨下動(dòng)脈可造成脈搏短絀、雙側(cè)收縮壓和（或）脈搏不對(duì)稱(chēng)的表現(xiàn)。稱(chēng)的表現(xiàn)。夾層累及夾層累及腹主動(dòng)脈或腸系膜動(dòng)脈腹主動(dòng)脈或腸系膜動(dòng)脈，可伴有反復(fù)的腹痛、惡心、，可伴有反復(fù)的腹痛、惡心、嘔吐、黑便等癥狀；累及腎動(dòng)脈時(shí)，可引起腰痛、少尿、無(wú)尿嘔吐、黑便等癥狀；累及腎動(dòng)脈時(shí)，可引起腰痛、少尿、無(wú)尿、血尿，甚至急性腎功能衰竭。、血尿，甚至急性腎功能衰竭。對(duì)于未明確診斷而具有上述危險(xiǎn)因素的胸痛患者，采用對(duì)于未明確診斷而具有上述危險(xiǎn)因素的胸痛患者，采用主動(dòng)脈主動(dòng)脈夾層篩查量表進(jìn)行初

19、步篩查夾層篩查量表進(jìn)行初步篩查（表（表 5）。結(jié)果為中度可疑或高度）。結(jié)果為中度可疑或高度可疑的患者，需再行影像學(xué)檢查確診可疑的患者，需再行影像學(xué)檢查確診編輯ppt致命性胸痛致命性胸痛: 2、主動(dòng)脈夾層主動(dòng)脈夾層主動(dòng)脈主動(dòng)脈 CT 血管成像是首選的影像學(xué)檢查血管成像是首選的影像學(xué)檢查。經(jīng)胸壁和（或）食道超聲心動(dòng)圖。經(jīng)胸壁和（或）食道超聲心動(dòng)圖可輔助診斷部分累及主動(dòng)脈根部的患者。部分主動(dòng)脈夾層患者的胸片可見(jiàn)縱可輔助診斷部分累及主動(dòng)脈根部的患者。部分主動(dòng)脈夾層患者的胸片可見(jiàn)縱隔增寬。由于無(wú)創(chuàng)診斷技術(shù)良好的敏感性，臨床已經(jīng)較少行主動(dòng)脈造影術(shù)。隔增寬。由于無(wú)創(chuàng)診斷技術(shù)良好的敏感性，臨床已經(jīng)較少行主動(dòng)脈

20、造影術(shù)。臨床中主動(dòng)脈夾層的分型方法較多，常用的為臨床中主動(dòng)脈夾層的分型方法較多，常用的為 DeBakey 分型分型與與 Standford 分型分型。其中，。其中，DeBakey 分型將同時(shí)累及升主動(dòng)脈及降主動(dòng)脈者歸為分型將同時(shí)累及升主動(dòng)脈及降主動(dòng)脈者歸為型，型，僅累及升主動(dòng)脈者為僅累及升主動(dòng)脈者為型，僅累及降主動(dòng)脈者為型，僅累及降主動(dòng)脈者為型，前二者同歸屬為型，前二者同歸屬為 Standford A 型，是主動(dòng)脈夾層中較常見(jiàn)也是最為高危的類(lèi)型，需要外科迅型，是主動(dòng)脈夾層中較常見(jiàn)也是最為高危的類(lèi)型，需要外科迅速干預(yù)。速干預(yù)。編輯ppt致命性胸痛致命性胸痛: 3、肺栓塞肺栓塞 肺栓塞包括肺栓塞包

21、括肺血栓栓塞癥肺血栓栓塞癥、脂肪栓塞綜合征脂肪栓塞綜合征、羊水栓塞羊水栓塞癥癥等。其中，肺血栓栓塞癥等。其中，肺血栓栓塞癥為最常見(jiàn)類(lèi)型，為最常見(jiàn)類(lèi)型，通常肺栓塞通常肺栓塞所指的即為肺血栓栓塞癥所指的即為肺血栓栓塞癥。深靜脈血栓深靜脈血栓（DVT）形成是形成是引起肺血栓栓塞癥的引起肺血栓栓塞癥的主要血主要血栓來(lái)源栓來(lái)源，多發(fā)生于下肢或骨，多發(fā)生于下肢或骨盆深靜脈。因此，肺血栓栓盆深靜脈。因此，肺血栓栓塞癥的危險(xiǎn)因素與深靜脈血塞癥的危險(xiǎn)因素與深靜脈血栓形成相同，包括原發(fā)和獲栓形成相同，包括原發(fā)和獲得性?xún)纱箢?lèi)危險(xiǎn)因素（表得性?xún)纱箢?lèi)危險(xiǎn)因素（表 6，7）。）。編輯ppt致命性胸痛致命性胸痛: 3、肺栓

22、塞肺栓塞 呼吸困難及氣促呼吸困難及氣促是肺栓塞患者是肺栓塞患者最常見(jiàn)的癥狀最常見(jiàn)的癥狀，見(jiàn)于，見(jiàn)于 80% 的肺栓塞患者。嚴(yán)重者可出現(xiàn)煩躁不安、驚恐甚至瀕死感的肺栓塞患者。嚴(yán)重者可出現(xiàn)煩躁不安、驚恐甚至瀕死感，可能與患者低氧血癥有關(guān)；，可能與患者低氧血癥有關(guān)；暈厥或意識(shí)喪失可以是肺栓暈厥或意識(shí)喪失可以是肺栓塞的首發(fā)或唯一癥狀。塞的首發(fā)或唯一癥狀。 患者患者呼吸頻率增快呼吸頻率增快是是最常見(jiàn)的體征最常見(jiàn)的體征，可伴有口唇發(fā)紺。循，可伴有口唇發(fā)紺。循環(huán)系統(tǒng)的體征主要為急性肺動(dòng)脈高壓、右心功能不全及左環(huán)系統(tǒng)的體征主要為急性肺動(dòng)脈高壓、右心功能不全及左心室心搏量急劇減少。常見(jiàn)心動(dòng)過(guò)速、肺動(dòng)脈瓣第二心音

23、心室心搏量急劇減少。常見(jiàn)心動(dòng)過(guò)速、肺動(dòng)脈瓣第二心音 (P2) 亢進(jìn)或分裂、頸靜脈充盈或異常搏動(dòng)、三尖瓣反流產(chǎn)亢進(jìn)或分裂、頸靜脈充盈或異常搏動(dòng)、三尖瓣反流產(chǎn)生的心臟雜音、右心奔馬律、肝大、肝頸靜脈回流征、下生的心臟雜音、右心奔馬律、肝大、肝頸靜脈回流征、下肢浮腫等體征。肢浮腫等體征。 少數(shù)患者可有心包摩擦音。血壓下降、休克提示大面積肺少數(shù)患者可有心包摩擦音。血壓下降、休克提示大面積肺栓塞?；颊呦轮[脹、雙側(cè)周徑不對(duì)稱(chēng)、腓腸肌壓痛提示栓塞?；颊呦轮[脹、雙側(cè)周徑不對(duì)稱(chēng)、腓腸肌壓痛提示患者合并深靜脈血栓形成?；颊吆喜⑸铎o脈血栓形成。編輯ppt致命性胸痛致命性胸痛: 3、肺栓塞肺栓塞 多數(shù)急性肺栓塞患

24、者多數(shù)急性肺栓塞患者血?dú)夥治鲅獨(dú)夥治?Pa0280 mmHg 伴伴 PaC02 下降下降。血漿。血漿 D- 二聚體二聚體 500ugL，可以基本除，可以基本除外急性肺栓塞。外急性肺栓塞。cTn、B 型利鈉肽型利鈉肽(BNP)、N 末端末端 B 型利型利鈉肽前體鈉肽前體(NT-proBNP) 對(duì)于急性肺栓塞并無(wú)診斷價(jià)值，對(duì)于急性肺栓塞并無(wú)診斷價(jià)值，但可用于危險(xiǎn)分層及判斷預(yù)后。但可用于危險(xiǎn)分層及判斷預(yù)后。 患者可有異常心電圖表現(xiàn)，包括患者可有異常心電圖表現(xiàn)，包括 V1- V4 導(dǎo)聯(lián)導(dǎo)聯(lián)及及、aVF 導(dǎo)聯(lián)的導(dǎo)聯(lián)的 T 波改變波改變及及 ST 段異常段異常；部分患者可有；部分患者可有 SiTQ征（征（

25、導(dǎo)聯(lián)導(dǎo)聯(lián) S 波加深，波加深，導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn) Q 波及波及 T 波波倒置）；其他心電圖改變包括右束支傳導(dǎo)阻滯、肺型倒置）；其他心電圖改變包括右束支傳導(dǎo)阻滯、肺型 P 波、電軸右偏等右心室負(fù)荷增加的表現(xiàn)。波、電軸右偏等右心室負(fù)荷增加的表現(xiàn)。 臨床中，對(duì)尚未明確診斷的胸痛患者可采用臨床中，對(duì)尚未明確診斷的胸痛患者可采用急性肺栓塞篩急性肺栓塞篩查量表查量表完成初步篩查（表完成初步篩查（表 8），結(jié)果為中度可疑及高度可），結(jié)果為中度可疑及高度可疑的患者，需再行影像學(xué)檢查確診急性肺栓塞。疑的患者，需再行影像學(xué)檢查確診急性肺栓塞。編輯ppt致命性胸痛致命性胸痛: 3、肺栓塞肺栓塞編輯ppt致命性胸痛致命

26、性胸痛: 3、肺栓塞肺栓塞多排螺旋多排螺旋 CT 肺血管成像肺血管成像對(duì)于對(duì)于段以上的肺栓塞具備確診價(jià)值段以上的肺栓塞具備確診價(jià)值，推薦作為臨床首選的影像學(xué)檢查。多數(shù)患者胸片缺乏特異性診推薦作為臨床首選的影像學(xué)檢查。多數(shù)患者胸片缺乏特異性診斷價(jià)值。超聲心動(dòng)圖對(duì)提示診斷、鑒別診斷及危險(xiǎn)分層與預(yù)后斷價(jià)值。超聲心動(dòng)圖對(duì)提示診斷、鑒別診斷及危險(xiǎn)分層與預(yù)后判斷均有重要價(jià)值。判斷均有重要價(jià)值。肺栓塞面積較大的多數(shù)患者可見(jiàn)間接征象，包括右心室壁局部肺栓塞面積較大的多數(shù)患者可見(jiàn)間接征象，包括右心室壁局部運(yùn)動(dòng)幅度減弱、右心房和（或）右心室擴(kuò)大、室間隔左移（右運(yùn)動(dòng)幅度減弱、右心房和（或）右心室擴(kuò)大、室間隔左移（右

27、心室呈心室呈“D”字型）、近端肺動(dòng)脈擴(kuò)張、三尖瓣反流流速增加；字型）、近端肺動(dòng)脈擴(kuò)張、三尖瓣反流流速增加；少數(shù)患者可以直接發(fā)現(xiàn)肺動(dòng)脈近端血栓或右心血栓。少數(shù)患者可以直接發(fā)現(xiàn)肺動(dòng)脈近端血栓或右心血栓。核素通氣灌注掃描核素通氣灌注掃描也是重要的無(wú)創(chuàng)診斷方法，對(duì)亞段以下的也是重要的無(wú)創(chuàng)診斷方法，對(duì)亞段以下的肺栓塞具有一定的診斷價(jià)值，但結(jié)果缺乏特異性，臨床應(yīng)用受肺栓塞具有一定的診斷價(jià)值，但結(jié)果缺乏特異性，臨床應(yīng)用受限。磁共振由于其成像耗時(shí)長(zhǎng)，患者難以耐受，且成像質(zhì)量受限。磁共振由于其成像耗時(shí)長(zhǎng)，患者難以耐受，且成像質(zhì)量受呼吸、心搏的影響而較少應(yīng)用于肺栓塞。呼吸、心搏的影響而較少應(yīng)用于肺栓塞。肺動(dòng)脈造影

28、術(shù)是診斷肺動(dòng)脈造影術(shù)是診斷的的“金標(biāo)準(zhǔn)金標(biāo)準(zhǔn)”，但不作為首選，僅在，但不作為首選，僅在 CT 檢查難以確診或排除診檢查難以確診或排除診斷時(shí)，或者患者同時(shí)需要血液動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)時(shí)應(yīng)用斷時(shí)，或者患者同時(shí)需要血液動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)時(shí)應(yīng)用。編輯ppt致命性胸痛致命性胸痛: 3、肺栓塞肺栓塞 急性肺栓塞的治療與預(yù)后取決于其危險(xiǎn)分層，急性肺栓塞的治療與預(yù)后取決于其危險(xiǎn)分層，2008 年歐年歐洲心臟病學(xué)學(xué)會(huì)洲心臟病學(xué)學(xué)會(huì)急性肺栓塞診治指南急性肺栓塞診治指南推薦簡(jiǎn)單易行的推薦簡(jiǎn)單易行的危險(xiǎn)分層方法，有助于臨床醫(yī)師制定合理的治療決策（表危險(xiǎn)分層方法，有助于臨床醫(yī)師制定合理的治療決策（表 9）。）。編輯pptLDUH：小劑量

29、普通肝素 LMWH：低分子肝素內(nèi)科VTE高危患者可以皮下注射LMWH進(jìn)行預(yù)防。預(yù)防VTE的有效劑量：依諾肝素40 mg qd；達(dá)肝素5000 U qd。建議治療時(shí)間為614天對(duì)于血栓形成風(fēng)險(xiǎn)較高的急性住院患者，推薦使用LMWH、LDUH或磺達(dá)肝癸鈉這些抗凝藥（推薦級(jí)別：1B級(jí)）進(jìn)行血栓預(yù)防2009內(nèi)科住院患者靜脈血栓內(nèi)科住院患者靜脈血栓栓塞癥預(yù)防的中國(guó)專(zhuān)家建議栓塞癥預(yù)防的中國(guó)專(zhuān)家建議2012 ACCP 9thCHEST 2012; 141(2)(Suppl):e195Se226S中華結(jié)核和呼吸雜志 2009 32:3-8編輯ppt致命性胸痛致命性胸痛: 4、其他非致命性胸痛其他非致命性胸痛4其

30、他非致命性胸痛：其他非致命性胸痛：急診就診的胸痛患者中大部分為非致急診就診的胸痛患者中大部分為非致命性胸痛命性胸痛，包括各種心原性胸痛和非心原性胸痛。同時(shí)，伴隨，包括各種心原性胸痛和非心原性胸痛。同時(shí)，伴隨著社會(huì)發(fā)展，生活節(jié)奏加快，普通群眾對(duì)健康的需求意識(shí)增強(qiáng)著社會(huì)發(fā)展，生活節(jié)奏加快，普通群眾對(duì)健康的需求意識(shí)增強(qiáng)，也導(dǎo)致心理，也導(dǎo)致心理精神原性胸痛的發(fā)生比率顯著升高，需要臨床醫(yī)精神原性胸痛的發(fā)生比率顯著升高，需要臨床醫(yī)生注意鑒別診斷。生注意鑒別診斷。由于本組疾病涉及多個(gè)系統(tǒng)，各種刺激因子如缺氧、炎癥、肌由于本組疾病涉及多個(gè)系統(tǒng)，各種刺激因子如缺氧、炎癥、肌張力改變、腫瘤浸潤(rùn)、組織壞死及物理與化

31、學(xué)因子均可刺激胸張力改變、腫瘤浸潤(rùn)、組織壞死及物理與化學(xué)因子均可刺激胸部感覺(jué)纖維產(chǎn)生痛覺(jué)沖動(dòng)。患者胸痛表現(xiàn)多樣化，包括其胸痛部感覺(jué)纖維產(chǎn)生痛覺(jué)沖動(dòng)?；颊咝赝幢憩F(xiàn)多樣化，包括其胸痛部位可多變不固定，疼痛性質(zhì)無(wú)特異性，持續(xù)時(shí)間或很短（數(shù)部位可多變不固定，疼痛性質(zhì)無(wú)特異性，持續(xù)時(shí)間或很短（數(shù)秒），或很長(zhǎng)（數(shù)小時(shí)或數(shù)日）；秒），或很長(zhǎng)（數(shù)小時(shí)或數(shù)日）；誘發(fā)及加重的因素可能與進(jìn)食、飲水、呼吸運(yùn)動(dòng)、外傷等相關(guān)誘發(fā)及加重的因素可能與進(jìn)食、飲水、呼吸運(yùn)動(dòng)、外傷等相關(guān)；或隨體位變換、軀體特定動(dòng)作而變化。在排查致命性胸痛后；或隨體位變換、軀體特定動(dòng)作而變化。在排查致命性胸痛后，需依據(jù)患者的具體病史及臨床表現(xiàn)特點(diǎn)（

32、表，需依據(jù)患者的具體病史及臨床表現(xiàn)特點(diǎn)（表 10），結(jié)合必要），結(jié)合必要的輔助檢查確診。的輔助檢查確診。對(duì)于暫時(shí)無(wú)法確診病因的患者，需進(jìn)行跟蹤隨訪，盡可能最終對(duì)于暫時(shí)無(wú)法確診病因的患者，需進(jìn)行跟蹤隨訪，盡可能最終確定病因，以確?；颊攉@及時(shí)得相應(yīng)治療。確定病因，以確?；颊攉@及時(shí)得相應(yīng)治療。編輯ppt四、實(shí)驗(yàn)室與無(wú)創(chuàng)輔助檢查四、實(shí)驗(yàn)室與無(wú)創(chuàng)輔助檢查面對(duì)數(shù)量龐大的胸痛患者，正確及合理選擇必要的實(shí)驗(yàn)室及輔面對(duì)數(shù)量龐大的胸痛患者，正確及合理選擇必要的實(shí)驗(yàn)室及輔助診斷技術(shù)不僅可迅速完成診斷，也可有效避免醫(yī)療浪費(fèi)。助診斷技術(shù)不僅可迅速完成診斷，也可有效避免醫(yī)療浪費(fèi)。 （一）實(shí)驗(yàn)室檢查（一）實(shí)驗(yàn)室檢查1心肌損

33、傷標(biāo)志物心肌損傷標(biāo)志物：傳統(tǒng)心肌損傷標(biāo)志物包括：傳統(tǒng)心肌損傷標(biāo)志物包括 cTn、CK-MB、肌紅蛋白等一系列反映心肌細(xì)胞壞死的生物分子。近年來(lái)，、肌紅蛋白等一系列反映心肌細(xì)胞壞死的生物分子。近年來(lái)，多種新型生物標(biāo)志物如缺血修飾蛋白、心型脂肪酸結(jié)合蛋白等多種新型生物標(biāo)志物如缺血修飾蛋白、心型脂肪酸結(jié)合蛋白等也逐漸應(yīng)用于臨床，但是至今為止，也逐漸應(yīng)用于臨床，但是至今為止，cTn 由于其良好的敏感性由于其良好的敏感性及特異性，獲得廣泛認(rèn)可，及特異性，獲得廣泛認(rèn)可，2008 年推薦在我國(guó)采用心肌梗年推薦在我國(guó)采用心肌梗死全球統(tǒng)一定義將死全球統(tǒng)一定義將 cTn 列為列為 ACS 定義與分型的主要標(biāo)志物定

34、義與分型的主要標(biāo)志物。倘若無(wú)倘若無(wú) cTn 檢測(cè)條件，建議使用檢測(cè)條件，建議使用 CK-MB 作為替代的心肌損傷作為替代的心肌損傷標(biāo)志物。需要注意的是，標(biāo)志物。需要注意的是，cTn 不是心肌梗死特有的標(biāo)志物，不是心肌梗死特有的標(biāo)志物，cTn 水平升高僅提示心肌細(xì)胞受損，可以導(dǎo)致心肌細(xì)胞受損的水平升高僅提示心肌細(xì)胞受損，可以導(dǎo)致心肌細(xì)胞受損的缺血與非缺血性因素均可出現(xiàn)缺血與非缺血性因素均可出現(xiàn) cTn 升高（表升高（表 11）。）。編輯ppt編輯ppt四、實(shí)驗(yàn)室與無(wú)創(chuàng)輔助檢查四、實(shí)驗(yàn)室與無(wú)創(chuàng)輔助檢查cTn 的釋放曲線(xiàn)有助于判斷患者的臨床病因，缺血性心肌梗死在的釋放曲線(xiàn)有助于判斷患者的臨床病因，缺

35、血性心肌梗死在 2-4 h 后出現(xiàn)增高，后出現(xiàn)增高，10 - 24 h 達(dá)到高峰，一般在達(dá)到高峰，一般在 10 -14 d 左右恢復(fù)基線(xiàn)左右恢復(fù)基線(xiàn)水平。其他病因?qū)е碌乃?。其他病因?qū)е碌?cTn 升高，多在升高后恒定維持在一定水平升高，多在升高后恒定維持在一定水平，或驟然升高與下降，可與急性心肌梗死鑒別。，或驟然升高與下降，可與急性心肌梗死鑒別。最近，最近，cTn 的高敏或超敏測(cè)定方法，其檢測(cè)低限提高的高敏或超敏測(cè)定方法，其檢測(cè)低限提高 10 - 100 倍，倍，未來(lái)有望成為早期診斷及排除急性心肌梗死的生物標(biāo)志物。未來(lái)有望成為早期診斷及排除急性心肌梗死的生物標(biāo)志物。2D- 二聚體二聚體：D-

36、 二聚體是交聯(lián)纖維蛋白在纖溶系統(tǒng)作用下產(chǎn)生的二聚體是交聯(lián)纖維蛋白在纖溶系統(tǒng)作用下產(chǎn)生的可溶性降解產(chǎn)物，為特異性的纖溶過(guò)程標(biāo)志物，可作為急性肺栓塞可溶性降解產(chǎn)物，為特異性的纖溶過(guò)程標(biāo)志物，可作為急性肺栓塞的篩查指標(biāo)。的篩查指標(biāo)。D- 二聚體二聚體 500 ug/L，可以基本除外急性肺血栓栓塞，可以基本除外急性肺血栓栓塞癥。癥。編輯ppt四、實(shí)驗(yàn)室與無(wú)創(chuàng)輔助檢查四、實(shí)驗(yàn)室與無(wú)創(chuàng)輔助檢查 （二）無(wú)創(chuàng)輔助檢查（二）無(wú)創(chuàng)輔助檢查1心電圖心電圖：所有因胸痛就診的患者均需進(jìn)行心電圖檢查，首份心電：所有因胸痛就診的患者均需進(jìn)行心電圖檢查，首份心電圖應(yīng)在接診患者圖應(yīng)在接診患者 10 min 內(nèi)完成。建議醫(yī)院內(nèi)就

37、診的胸痛患者采用標(biāo)內(nèi)完成。建議醫(yī)院內(nèi)就診的胸痛患者采用標(biāo)準(zhǔn)準(zhǔn) 18 導(dǎo)聯(lián)心電圖，院前急救醫(yī)療系統(tǒng)采用標(biāo)準(zhǔn)導(dǎo)聯(lián)心電圖，院前急救醫(yī)療系統(tǒng)采用標(biāo)準(zhǔn) 12 導(dǎo)聯(lián)心電圖檢查。導(dǎo)聯(lián)心電圖檢查。心電圖是診斷缺血性胸痛的重要手段，而對(duì)于其他胸痛疾病可能具有心電圖是診斷缺血性胸痛的重要手段，而對(duì)于其他胸痛疾病可能具有間接的提示意義。部分急性肺栓塞的患者心電圖可出現(xiàn)間接的提示意義。部分急性肺栓塞的患者心電圖可出現(xiàn) SiQT、肺型肺型 P 波、右束支傳導(dǎo)阻滯等右心負(fù)荷過(guò)重的表現(xiàn)。急性心包炎患者波、右束支傳導(dǎo)阻滯等右心負(fù)荷過(guò)重的表現(xiàn)。急性心包炎患者具有除具有除 aVR 及及 V1 導(dǎo)聯(lián)外廣泛導(dǎo)聯(lián)外廣泛 ST 段弓背向下抬高。段弓背向下抬高。2超聲心動(dòng)圖超聲心動(dòng)圖：超聲心動(dòng)圖也是一項(xiàng)診斷胸痛患者的重要無(wú)創(chuàng)檢查：超聲心動(dòng)圖也是一項(xiàng)診斷胸痛患者的重要無(wú)創(chuàng)檢查，如