傳染性非典型肺炎病例個(gè)案調(diào)查表

1、傳染性非典型肺炎病例個(gè)案調(diào)查表病例編碼口口口口女 國標(biāo)碼口口1一般情況:1.1姓名：1.2身份證號碼：1.3性別：男1.4年齡（歲）：1.5職業(yè)：醫(yī)院工作人員：行政管理人員其他 教師保育保姆民工農(nóng)民（11）牧民（15）家務(wù)待業(yè)（16）其 他（區(qū)）鄉(xiāng)（街道）_村醫(yī)生護(hù)士 護(hù)工檢驗(yàn)非醫(yī)院工作者：幼托兒童散居兒童學(xué)生 餐飲業(yè)商業(yè)服務(wù)工人（12）漁（船）民（13）干部職員（14）離退人員1.6現(xiàn)居住地（詳填）： 省市縣聯(lián)系電話1.7工作單位：1.8戶所在地（詳填）:省市縣（區(qū)）鄉(xiāng)（街道）村1.9發(fā)病時(shí)間：年月日1.10發(fā)病地點(diǎn)：省市縣（區(qū)）1.11初診時(shí)間：年月日1.12初診單位：1.13初次診斷：疑

2、似非典確診非典其它1.14入院時(shí)間：年月日1.15所住醫(yī)院名稱：1.16住院號：1.17入院診斷：疑似非典確診非典其它2.臨床表現(xiàn):2.1發(fā)熱有無體溫（入院時(shí)）無2.2咳嗽有無2.3上呼吸道卡他癥狀有2.4胸悶 有 無2.5呼吸困難有 無2.6腹瀉 有 無3. 臨床及實(shí)驗(yàn)室檢查：3.1入院時(shí)白細(xì)胞計(jì)數(shù)：/mm淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)：/mm3.2胸部X線檢查（最近一次檢查結(jié)果）是否有陰影或網(wǎng)狀改變：是否3.3血清學(xué)檢測結(jié)果：第一份血清 陰性 陽性第二份血清 陰性 陽性 第三份血清陰性 陽性 3.4病原學(xué)檢測結(jié)果：陰性 陽性 4. 流行病學(xué)史調(diào)查：4.1發(fā)病前2周有無外地旅行史：有無 如果有，請?zhí)顚懴卤?（

3、如果無,跳轉(zhuǎn)至4.2）所到地點(diǎn)到達(dá)時(shí)間離開時(shí)間交通工具常去地方備注4.2如果兩周內(nèi)無外出史,則是否到過醫(yī)院是否是否到過農(nóng)貿(mào)市場是否是否到過超市或商場 是否有無外地人到家中是否 4.3發(fā)病前2周是否與確診非典病例或疑似非典病例接觸：是否 若是請?zhí)顚懴卤砘颊咝彰c患者關(guān)系最后接觸時(shí)間接觸方式;接觸頻率接觸地點(diǎn)注：1.與患者關(guān)系：家庭成員 同事 社會交往 共用交通工具 其它2. 接觸方式： 與病人同進(jìn)餐 與病人同處一室 與病人同一病區(qū)與病人共用食具、茶具、毛巾、玩具等接觸病人分泌物、排泄物等診治、護(hù)理探視病人其他接觸3. 接觸頻率描述：經(jīng)常有時(shí)偶爾4. 可能的接觸地點(diǎn)： 家 工作單位 學(xué)校 集體宿舍

4、 醫(yī)院室內(nèi)公共場所其他4.4發(fā)病后至住院前密切接觸者:家庭、親友主要聯(lián)系人員:姓名年齡住址電話號碼442工作單位或主要活動場所聯(lián)系人:單位名稱地址主要聯(lián)系人電話號碼4.5發(fā)病后有無外出旅行史：有 無地點(diǎn)時(shí)間交通工具班（車）次座號備注5. 轉(zhuǎn)歸與最終診斷情況（隨訪或根據(jù)醫(yī)療報(bào)告完成）：5.1轉(zhuǎn)歸：痊愈死亡 若病例死亡,則填寫病例死亡時(shí)間年月日 5.2出院診斷：疑似非典 確診非典 其它調(diào)查單位： 調(diào)查時(shí)間： 年月日調(diào)查者簽名：附：傳染性非典型肺炎病例個(gè)案調(diào)查表填表說明1. 請您用圓珠筆或鋼筆填寫，字跡要工整。2. 凡是數(shù)字，都填寫阿拉伯?dāng)?shù)字如：0、1、2、3、 。3. 請將所選擇答案的序號寫在題后的“”內(nèi)。4. 使用6位國標(biāo)碼，如吉林省為5. 所有涉及日期的填寫到日 如入院時(shí)間為 2003年4月5日則在相應(yīng)的欄目中填寫6. 第1.12項(xiàng)中初診單位如果是正規(guī)醫(yī)院，應(yīng)詳細(xì)填寫醫(yī)院名稱，如果是個(gè)體診所，應(yīng)注明詳細(xì)地址。7. 第4.1及4.5項(xiàng)中外地