吸入性肺炎和舒普深諸暨

1、吸入性肺炎和舒普深諸暨吸入性肺炎和舒普深諸暨 一、有關(guān)吸入性肺炎概念新認(rèn)識一、有關(guān)吸入性肺炎概念新認(rèn)識吸入綜合征吸入綜合征（ Aspiration syndromes, AS） 吸入性肺炎（化學(xué)性）吸入性肺炎（化學(xué)性） Aspiration pneumonitis （Mendelsons syndrome）吸入無菌胃內(nèi)容物導(dǎo)致化學(xué)性肺炎吸入無菌胃內(nèi)容物導(dǎo)致化學(xué)性肺炎 吸入性肺炎（感染性）吸入性肺炎（感染性） Aspiration pneumonia吸入口咽部定植菌導(dǎo)致肺部感染吸入口咽部定植菌導(dǎo)致肺部感染 其他吸入綜合征其他吸入綜合征氣道阻塞氣道阻塞窒息窒息肺膿腫肺膿腫外源性類脂質(zhì)肺炎外源性類脂

2、質(zhì)肺炎慢性肺間質(zhì)纖維化慢性肺間質(zhì)纖維化偶發(fā)分枝桿菌（偶發(fā)分枝桿菌（ M. fortuitum ）肺炎）肺炎Marik PE. N Engl J Med, 2013,413:665-671AP吸入性肺炎只有發(fā)生了細(xì)菌吸入性肺炎只有發(fā)生了細(xì)菌性肺部感染才可以使用抗菌性肺部感染才可以使用抗菌藥物進(jìn)行治療，從抗感染的藥物進(jìn)行治療，從抗感染的角度建議不再單獨使用吸入角度建議不再單獨使用吸入性肺炎這一含糊概念。性肺炎這一含糊概念。CAPHAPVAP: 發(fā)病機(jī)制發(fā)病機(jī)制主要由吸入（誤吸）所致，主要由吸入（誤吸）所致，誤吸引發(fā)誤吸引發(fā) CAPHAPVAP 需需進(jìn)行包括抗生素在內(nèi)的捆綁進(jìn)行包括抗生素在內(nèi)的捆綁式

3、防治。式防治。 micro-aspiration病原菌進(jìn)入肺病原菌進(jìn)入肺泡泡病原菌病原菌 從空氣中吸從空氣中吸 入入 從自己口咽部從自己口咽部 的定植菌誤吸的定植菌誤吸 醫(yī)原性氣管操醫(yī)原性氣管操 作帶入作帶入 血流播散到血流播散到 肺部肺部免疫低下免疫低下基礎(chǔ)疾病基礎(chǔ)疾病肺炎肺炎HAP 與與 VAP 的發(fā)生機(jī)制的發(fā)生機(jī)制加拿大加拿大 HAP 和和 VAP 臨床實踐指南臨床實踐指南 內(nèi)源性感染是內(nèi)源性感染是 HAP 和和 VAP 的最常見的原因；的最常見的原因； 外源性感染并不常見，一般發(fā)生于入住外源性感染并不常見，一般發(fā)生于入住 ICU 的晚期；的晚期； 呼吸道最初的細(xì)菌呼吸道最初的細(xì)菌 定植

4、普遍存在，隨后發(fā)生的是口咽部分泌物的微吸入（定植普遍存在，隨后發(fā)生的是口咽部分泌物的微吸入（0.01ml），而口），而口咽或食管咽或食管/胃內(nèi)容物大量吸入并不常見；胃內(nèi)容物大量吸入并不常見； 機(jī)械通氣病人中，氣管插管氣囊周圍的口咽部和聲門下分泌物的滲漏引起吸入的微生物進(jìn)機(jī)械通氣病人中，氣管插管氣囊周圍的口咽部和聲門下分泌物的滲漏引起吸入的微生物進(jìn)入下氣道入下氣道. Can J Infect Dis Med Microbiol Vol 19 No 1 January/February 2008Common Sources of VAP Pathogens:q Aspirationq Intuba

5、tion Procedureq Biofilm Formationq Contaminated Secretionsq Contaminated respiratory equipment微誤吸微誤吸菌量大菌量大病因強(qiáng)病因強(qiáng)HAP2% 25%患者由患者由“微少吸入微少吸入”引發(fā)引發(fā)VAP微誤吸與微誤吸與 VPADiagnosis and therapy of aspiration pneumonia.Dtsch Med Wochenschr. 2006 Mar 24;131(12):624-8 微誤吸是微誤吸是 VAP 發(fā)生的重要因素之一發(fā)生的重要因素之一呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎診斷、預(yù)防和治療指南（

6、呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎診斷、預(yù)防和治療指南（20132013）中華醫(yī)學(xué)會重癥醫(yī)學(xué)分會中華醫(yī)學(xué)會重癥醫(yī)學(xué)分會隱性吸入與隱性吸入與 HAPVPA35%75%患者由患者由“隱性吸入隱性吸入”引發(fā)引發(fā) HPADiagnosis and therapy of aspiration pneumonia.Dtsch Med Wochenschr. 2006 Mar 24;131(12):624-8 老年人發(fā)病率高老年人發(fā)病率高 67%老年人老年人 CAP 為隱性吸入性肺炎為隱性吸入性肺炎 71% 的住院老年肺炎（的住院老年肺炎（HAP）為誤吸所致）為誤吸所致 病死率可達(dá)所有因老年肺炎而造成死亡病例的近病死率可達(dá)所

7、有因老年肺炎而造成死亡病例的近 1/3 在神經(jīng)科患者中，吸入因素占到約在神經(jīng)科患者中，吸入因素占到約 50，吸入性肺炎（，吸入性肺炎（HAP）是神經(jīng)科的一種重）是神經(jīng)科的一種重要的感染類型要的感染類型 神經(jīng)疾病性吞咽困難最常見的致死原因神經(jīng)疾病性吞咽困難最常見的致死原因 敬老院中吸入性肺炎（敬老院中吸入性肺炎（HCAP）比例更高）比例更高 值得引起老齡化社會的關(guān)注值得引起老齡化社會的關(guān)注Shinji Teramoto. Expert Rev. Neurother. 9(8), 11871200 (2009) 二、有關(guān)誤吸高危因素新認(rèn)識二、有關(guān)誤吸高危因素新認(rèn)識檢查者將裝有檢查者將裝有 30ml

8、 溫開水的杯子遞給患者，讓患者喝下，并記錄患者的飲水情況。溫開水的杯子遞給患者，讓患者喝下，并記錄患者的飲水情況。 評定標(biāo)準(zhǔn)：評定標(biāo)準(zhǔn)： 級：可一口喝完，無嗆咳；級：可一口喝完，無嗆咳； 級：分兩次以上喝完，無嗆咳；級：分兩次以上喝完，無嗆咳； 級：能一次喝完，但有嗆咳；級：能一次喝完，但有嗆咳； 級：分兩次以上喝完，且有嗆咳；級：分兩次以上喝完，且有嗆咳； 級：常常嗆咳，難以全部喝完。級：常常嗆咳，難以全部喝完。 飲水試驗（洼田試驗）飲水試驗（洼田試驗）正常正?？梢煽梢僧惓．惓Ｍ萄收系K與誤吸發(fā)生率吞咽障礙與誤吸發(fā)生率Stroke. 2005;36:2756-2763中風(fēng)患者飲水試驗異常的，用

9、電透證實中風(fēng)患者飲水試驗異常的，用電透證實 80% 有誤吸有誤吸牙斑菌定植與牙斑菌定植與 HAP 關(guān)系關(guān)系牙斑菌定植牙斑菌定植 無牙斑菌定植無牙斑菌定植Charlson指數(shù)指數(shù)ADL評分評分牙數(shù)牙數(shù)菌斑指數(shù)菌斑指數(shù)HAP%2.92.9141411.836362.82.811.311.310.919190 05 51010151520202525303035354040El-solh AA et al. Chest.2004:1575假牙對口腔菌斑和假牙對口腔菌斑和 HAP 的影響的影響1.650.292.280.4327%66%菌斑指數(shù)菌斑指數(shù)HAP發(fā)生

10、率發(fā)生率摘假牙摘假牙不摘假牙不摘假牙El-solh AA et al. Chest.2004:1575吸入性肺炎（吸入性肺炎（PA）是指口咽部分泌物是指口咽部分泌物或胃內(nèi)容物被吸入或胃內(nèi)容物被吸入下呼吸道后所導(dǎo)致下呼吸道后所導(dǎo)致的肺部炎癥的肺部炎癥早期：化學(xué)性吸入性肺炎早期：化學(xué)性吸入性肺炎 嗆咳、氣促、啰音嗆咳、氣促、啰音而后：細(xì)菌性吸入性肺炎而后：細(xì)菌性吸入性肺炎 發(fā)熱、痰黃、血象高發(fā)熱、痰黃、血象高后期：化膿性、環(huán)死性肺炎后期：化膿性、環(huán)死性肺炎 X線：多發(fā)實變、空洞、膿胸線：多發(fā)實變、空洞、膿胸長期：墜積性、間質(zhì)性、機(jī)化性、蜂長期：墜積性、間質(zhì)性、機(jī)化性、蜂 窩性肺炎窩性肺炎 X線：肺

11、野縮小線：肺野縮小 吸入性肺炎的特點吸入性肺炎的特點是并發(fā)癥最多的肺炎是并發(fā)癥最多的肺炎 三、有關(guān)三、有關(guān)吸入性肺炎的診斷及抗生素使用的考慮吸入性肺炎的診斷及抗生素使用的考慮化學(xué)性化學(xué)性吸入性吸入性肺炎肺炎細(xì)菌性細(xì)菌性吸入性吸入性肺炎肺炎 1、臨床診斷：誤吸后胸部影像學(xué)檢測發(fā)現(xiàn)新出現(xiàn)或進(jìn)展性肺部浸潤性、臨床診斷：誤吸后胸部影像學(xué)檢測發(fā)現(xiàn)新出現(xiàn)或進(jìn)展性肺部浸潤性 病變，同時合并病變，同時合并 2 個以上臨床感染癥狀：個以上臨床感染癥狀： （1）發(fā)熱）發(fā)熱38 （2）新出現(xiàn)的咳嗽、咳痰或原有呼吸道疾病癥狀加重，并出現(xiàn)膿痰）新出現(xiàn)的咳嗽、咳痰或原有呼吸道疾病癥狀加重，并出現(xiàn)膿痰 （3）肺實變體征，和

12、（或）濕羅音）肺實變體征，和（或）濕羅音 （4）外周血白細(xì)胞）外周血白細(xì)胞10109/ L或或4109/ L，伴或不伴核左移。，伴或不伴核左移。 同時排除某些與肺炎臨床表現(xiàn)相近的疾病如肺結(jié)核、肺水腫、非感同時排除某些與肺炎臨床表現(xiàn)相近的疾病如肺結(jié)核、肺水腫、非感 染性肺間質(zhì)病、肺不張、肺腫瘤、肺梗死等。染性肺間質(zhì)病、肺不張、肺腫瘤、肺梗死等。 2、病原學(xué)診斷：臨床通常應(yīng)用氣管內(nèi)吸引（、病原學(xué)診斷：臨床通常應(yīng)用氣管內(nèi)吸引（ 105 ）、肺泡灌洗（）、肺泡灌洗（ 104 ） 、保護(hù)性毛刷采（、保護(hù)性毛刷采（103）採集下呼吸標(biāo)本進(jìn)行細(xì)菌定量培養(yǎng)，超過閾）採集下呼吸標(biāo)本進(jìn)行細(xì)菌定量培養(yǎng)，超過閾 值濃

13、度生長的細(xì)菌判斷為病原菌，低于閾值濃度的為定植或污染菌。值濃度生長的細(xì)菌判斷為病原菌，低于閾值濃度的為定植或污染菌。 吸入性細(xì)菌性肺炎的診斷吸入性細(xì)菌性肺炎的診斷吸入性肺炎使用抗生素的指證吸入性肺炎使用抗生素的指證 （HAP 的診斷）的診斷）HAP/VAP 的抗生素治療套餐的抗生素治療套餐獲取標(biāo)本后立即治療獲取標(biāo)本后立即治療降階梯治療基于降階梯治療基于治療反應(yīng)和微生物治療反應(yīng)和微生物24h24h內(nèi)評估治療反應(yīng)內(nèi)評估治療反應(yīng)抗生素短程治療抗生素短程治療無銅綠或無銅綠或MDRMDR則單藥治療則單藥治療Rello J et al. J Critical Care.2011:3531531652652

14、6566566626626866867257250 0100100200200300300400400500500600600700700800800經(jīng)驗治療基于患者定植菌經(jīng)驗治療基于患者定植菌及當(dāng)?shù)厮幟艉臀ｋU因素及當(dāng)?shù)厮幟艉臀ｋU因素老年吸入性肺炎常為混合和老年吸入性肺炎常為混合和 GNB 感染感染1病原菌病原菌分離患者分離患者%單一感染單一感染混合感染混合感染GNRTokuyasu H et al.Inter Med.2009:12932.354.854.851.651.60 0101020203030404050506060707080809090100100 四、

15、有關(guān)頭孢哌酮四、有關(guān)頭孢哌酮-舒巴坦與舒巴坦與 APG-桿菌是吸入性細(xì)菌性肺炎（桿菌是吸入性細(xì)菌性肺炎（HAP）最主要的致病菌）最主要的致病菌Chin J Nosocomiol Vol. 18 No. 3 2008醫(yī)療機(jī)構(gòu)收容所老年重癥吸入性肺炎病原菌調(diào)查醫(yī)療機(jī)構(gòu)收容所老年重癥吸入性肺炎病原菌調(diào)查HCAPAli A. El-Solh et al. Am J Respir Crit Care Med Vol 167. pp 16501654, 20032014201420142014201420142013 年銅綠假單胞菌下呼吸道感染診治專家共識年銅綠假單胞菌下呼吸道感染診治專家共識中華醫(yī)學(xué)會呼

16、吸病學(xué)分會感染學(xué)組頭孢哌酮頭孢哌酮/舒巴坦應(yīng)對銅綠假單胞菌舒巴坦應(yīng)對銅綠假單胞菌耐藥率較低耐藥率較低舒普深舒普深 3.0 q86h，增加臨床療效，增加臨床療效較好的藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)較好的藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)符合治療原則的作為聯(lián)合的核心符合治療原則的作為聯(lián)合的核心對對CRAB、CRE、CRPA 篩選和播散壓力小篩選和播散壓力小20142014藥物選擇方案與推薦劑量（國內(nèi)）藥物選擇方案與推薦劑量（國內(nèi)）中國鮑曼不動桿菌感染診治與防控專家共識。中華醫(yī)學(xué)雜志 2012, 92(2):76-85HAP 和和 VAP 常見厭氧菌的體外抗菌活性常見厭氧菌的體外抗菌活性Jauregui LE, et al. Journal

17、of antimicrobial Chemotherapy 1990, 25; 423-433 頭 孢 哌 酮頭 孢 哌 酮 / 舒 巴 坦 的 抗 菌 譜舒 巴 坦 的 抗 菌 譜嗜麥芽窄食單胞菌腦膜炎球菌百日咳桿菌卡他莫拉菌摩根桿菌普羅菲登斯菌小腸結(jié)腸炎耶爾森菌革蘭陰性菌革蘭陽性菌需氧菌枸櫞酸菌腸桿菌沙門菌志賀菌沙雷菌奇異變形桿菌普通變形桿菌流感嗜血桿菌葡萄球菌鏈球菌脆弱類桿菌其他類桿菌梭桿菌費(fèi)氏球菌梭狀芽胞桿菌真桿菌乳桿菌消化球菌消化鏈球菌厭氧菌革蘭陽性菌革蘭陰性菌臨床分離的常見革蘭陰性菌對抗菌藥物的耐藥率（臨床分離的常見革蘭陰性菌對抗菌藥物的耐藥率（%）（中國（中國CHINET 201

18、4）綠色表示耐藥率綠色表示耐藥率40% 頭孢哌酮頭孢哌酮/舒巴坦當(dāng)今使用特點舒巴坦當(dāng)今使用特點不動桿菌的首選不動桿菌的首選銅綠假單胞菌單藥治療或聯(lián)合治療的最佳選擇之一銅綠假單胞菌單藥治療或聯(lián)合治療的最佳選擇之一嗜麥芽窄食假單胞菌的最佳選擇之一嗜麥芽窄食假單胞菌的最佳選擇之一產(chǎn)產(chǎn) ESBLs 腸桿菌科非重癥感染的最佳選擇之一腸桿菌科非重癥感染的最佳選擇之一重癥混合感染的最佳選擇之一重癥混合感染的最佳選擇之一碳青霉烯類敏感腸桿菌科或非發(fā)酵菌的最佳轉(zhuǎn)換碳青霉烯類敏感腸桿菌科或非發(fā)酵菌的最佳轉(zhuǎn)換減輕碳青霉烯類暴露的最佳替代藥物減輕碳青霉烯類暴露的最佳替代藥物抗菌藥物目標(biāo)性治療抗菌藥物目標(biāo)性治療呼吸機(jī)相

19、關(guān)性肺炎診斷、預(yù)防和治療指南（呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎診斷、預(yù)防和治療指南（20132013）中華醫(yī)學(xué)會重癥醫(yī)學(xué)分會中華醫(yī)學(xué)會重癥醫(yī)學(xué)分會G-：大腸、肺克、銅綠等（：大腸、肺克、銅綠等（49%）厭氧菌：脆弱類桿菌、消化鏈球菌屬、梭桿菌屬等（厭氧菌：脆弱類桿菌、消化鏈球菌屬、梭桿菌屬等（16%）G+：金黃色葡萄球菌，肺炎鏈球菌，腸球菌屬（：金黃色葡萄球菌，肺炎鏈球菌，腸球菌屬（12%）上述混合感染占上述混合感染占 55%吸入性肺炎主要致病菌吸入性肺炎主要致病菌 舒普深均能覆蓋舒普深均能覆蓋碳青霉烯類：都能覆蓋，盡可能針對性選用或用于重癥患者碳青霉烯類：都能覆蓋，盡可能針對性選用或用于重癥患者莫西沙星：對

20、非發(fā)酵菌不強(qiáng)，不良反應(yīng)要注意莫西沙星：對非發(fā)酵菌不強(qiáng)，不良反應(yīng)要注意頭霉素類：除非發(fā)酵菌外都能覆蓋，但都不是很強(qiáng)頭霉素類：除非發(fā)酵菌外都能覆蓋，但都不是很強(qiáng)替硝唑：替硝唑： 專性抗厭氧菌專性抗厭氧菌 五、吸入性肺炎是一種可預(yù)防的疾病五、吸入性肺炎是一種可預(yù)防的疾病 降低口咽部和上消化道定植降低口咽部和上消化道定植經(jīng)常口腔衛(wèi)生經(jīng)?？谇恍l(wèi)生選擇性消化道脫污染選擇性消化道脫污染(SDD)(SDD)通氣時間較長的病人避免鼻腔插管通氣時間較長的病人避免鼻腔插管 防止口咽部分泌物吸入防止口咽部分泌物吸入半臥位半臥位經(jīng)常校正鼻飼管位子，調(diào)整進(jìn)食速度和量以避免反流經(jīng)常校正鼻飼管位子，調(diào)整進(jìn)食速度和量以避免反流

21、使用超過幽門的鼻飼管如鼻十二指腸、空腸管使用超過幽門的鼻飼管如鼻十二指腸、空腸管使用使用ETTETT管，能進(jìn)行聲門下吸引管，能進(jìn)行聲門下吸引 保護(hù)胃粘膜的特性保護(hù)胃粘膜的特性盡可能腸內(nèi)營養(yǎng)盡可能腸內(nèi)營養(yǎng)使用硫糖鋁，胃粘膜保護(hù)劑使用硫糖鋁，胃粘膜保護(hù)劑治療休克和低氧血癥治療休克和低氧血癥 減少外源性污染減少外源性污染合適的手衛(wèi)生合適的手衛(wèi)生氣管腔內(nèi)吸引時保持遠(yuǎn)端無菌氣管腔內(nèi)吸引時保持遠(yuǎn)端無菌密閉氣管腔內(nèi)吸引系統(tǒng)密閉氣管腔內(nèi)吸引系統(tǒng)使用濕鼻替代加熱的濕化器使用濕鼻替代加熱的濕化器減少回路管道的更換頻率減少回路管道的更換頻率聲門下吸引聲門下吸引防止微誤吸防止微誤吸 聲門下分泌物引流可降低聲門下分泌物

22、引流可降低VAP的發(fā)生率的發(fā)生率J Trauma. 2012;72: 1276 1285動力床動力床動力床治療可降低動力床治療可降低VAP 的發(fā)生率的發(fā)生率Critical Care 2006, 10:R70抬高床頭抬高床頭30 0 抬高床頭以降低抬高床頭以降低VAP的發(fā)生率的發(fā)生率Critical Care 2011, 15:R111重癥患者營養(yǎng)途徑重癥患者營養(yǎng)途徑 鼻胃管鼻胃管 鼻空腸管鼻空腸管 經(jīng)皮內(nèi)鏡下胃造口（經(jīng)皮內(nèi)鏡下胃造口（PEG) 經(jīng)皮內(nèi)鏡下空腸造口術(shù)（經(jīng)皮內(nèi)鏡下空腸造口術(shù)（PEJ） 術(shù)中空腸造口術(shù)中空腸造口 經(jīng)腸瘺口等經(jīng)腸瘺口等機(jī)械通氣患者選擇經(jīng)鼻腸管進(jìn)行營養(yǎng)支持可降低機(jī)械通氣患者選擇經(jīng)鼻腸管進(jìn)行營養(yǎng)支持可降低VAP的發(fā)生率的發(fā)生率口腔護(hù)理可降低口腔護(hù)理可降低VAP的發(fā)生率的發(fā)生率p 建立人工氣道破壞了機(jī)械通氣患者口鼻腔對細(xì)菌的天然屏障作用，口腔護(hù)理是對氣道的重要保護(hù)p 口護(hù)方法：使用生理鹽水、洗必泰、聚維酮碘沖洗，用牙刷刷洗牙齒和舌面口腔護(hù)理降低VAP的發(fā)生率用洗必泰行口腔護(hù)理可降低VAP的發(fā)生率用聚維酮碘行口腔護(hù)理不能降低VAP的發(fā)生率指南建議：指南建議：機(jī)械通氣患者使用洗必泰行口腔護(hù)理可降低機(jī)械通氣患者使用