主動(dòng)脈瓣膜植入介入護(hù)理

1、主動(dòng)脈瓣膜植入介入護(hù)理重重 點(diǎn)點(diǎn) 內(nèi)內(nèi) 容容疾 病 簡(jiǎn) 介123 34 45病 例 回 顧介入護(hù)理魅力體現(xiàn)小 結(jié)手 術(shù) 方 法前前 言言 我院心血管內(nèi)科于我院心血管內(nèi)科于20112011年年2 2月月2323日在全軍率先開展日在全軍率先開展2 2例經(jīng)皮導(dǎo)管主動(dòng)脈瓣植入術(shù)例經(jīng)皮導(dǎo)管主動(dòng)脈瓣植入術(shù)(TAVI)(TAVI) 對(duì)重癥主動(dòng)脈瓣膜狹窄病人，外科手術(shù)治療和內(nèi)科對(duì)重癥主動(dòng)脈瓣膜狹窄病人，外科手術(shù)治療和內(nèi)科藥物治療束手無策，采取介入微創(chuàng)手術(shù)的方法給予藥物治療束手無策，采取介入微創(chuàng)手術(shù)的方法給予治療，手術(shù)獲得成功治療，手術(shù)獲得成功目前一名患者恢復(fù)后出院，另一名患者四月后因目前一名患者恢復(fù)后出院，另

2、一名患者四月后因肺部感染，死亡肺部感染，死亡現(xiàn)狀及前景現(xiàn)狀及前景 全球開展全球開展TAVI 技術(shù)技術(shù)1萬多例萬多例 國(guó)內(nèi)近兩年三家醫(yī)院開展，完成國(guó)內(nèi)近兩年三家醫(yī)院開展，完成9例例TAVI 死亡率：死亡率：12-15% 不久的將來，不久的將來，TAVI在心臟瓣膜病的治療中會(huì)在心臟瓣膜病的治療中會(huì) 占有舉足輕重的地位占有舉足輕重的地位 向傳統(tǒng)的開胸體外循環(huán)下進(jìn)行瓣膜置換提出向傳統(tǒng)的開胸體外循環(huán)下進(jìn)行瓣膜置換提出 強(qiáng)有力的挑戰(zhàn)強(qiáng)有力的挑戰(zhàn)疾疾 病病 簡(jiǎn)簡(jiǎn) 介介主動(dòng)脈瓣主動(dòng)脈瓣主動(dòng)脈瓣：由主動(dòng)脈瓣：由 3 3個(gè)半月瓣組成個(gè)半月瓣組成 ，每個(gè)瓣葉，每個(gè)瓣葉都在左心室內(nèi)附著于主動(dòng)脈都在左心室內(nèi)附著于主動(dòng)脈

3、 ，閉合時(shí)沿接，閉合時(shí)沿接合緣向中心互相對(duì)合，防止血液反流入心合緣向中心互相對(duì)合，防止血液反流入心室室 ；心室收縮時(shí)，血流將主動(dòng)脈瓣葉推離；心室收縮時(shí)，血流將主動(dòng)脈瓣葉推離主動(dòng)脈腔中心主動(dòng)脈腔中心 正常瓣口的面積：正常瓣口的面積：3cm3cm2 2，瓣葉纖維化、僵硬、，瓣葉纖維化、僵硬、鈣化、畸形引起狹窄鈣化、畸形引起狹窄主動(dòng)脈瓣主動(dòng)脈瓣主動(dòng)脈瓣狹窄（主動(dòng)脈瓣狹窄（AS）發(fā)病機(jī)制）發(fā)病機(jī)制 硬化的主動(dòng)脈竇壁順應(yīng)性下降硬化的主動(dòng)脈竇壁順應(yīng)性下降 主動(dòng)脈瓣葉的舒張期壓力負(fù)荷過高主動(dòng)脈瓣葉的舒張期壓力負(fù)荷過高 瓣葉鈣化瓣葉鈣化臨床所見以累及瓣葉和瓣葉交接處最為嚴(yán)重臨床所見以累及瓣葉和瓣葉交接處最為嚴(yán)

4、重主動(dòng)脈瓣主動(dòng)脈瓣主動(dòng)脈瓣狹窄（主動(dòng)脈瓣狹窄（AS） 分類：先天性、風(fēng)濕性、后天性。分類：先天性、風(fēng)濕性、后天性。 老年性老年性AS AS ：與年齡相關(guān)的主動(dòng)脈瓣退行性鈣化性狹：與年齡相關(guān)的主動(dòng)脈瓣退行性鈣化性狹窄；窄；7575歲的人群中，歲的人群中，ASAS的發(fā)病率大于的發(fā)病率大于4%4% 危險(xiǎn)因素：糖尿病、吸煙、高血壓、高膽固醇血癥等危險(xiǎn)因素：糖尿病、吸煙、高血壓、高膽固醇血癥等 可分為輕、中、重度。（按瓣口面積、跨瓣壓差、峰值血可分為輕、中、重度。（按瓣口面積、跨瓣壓差、峰值血流速度）流速度）主動(dòng)脈瓣狹窄主動(dòng)脈瓣狹窄-病理生理病理生理瓣口面積減少一半時(shí)，收縮期仍無明顯跨瓣口面積減少一半時(shí)

5、，收縮期仍無明顯跨膜壓差；瓣口面積膜壓差；瓣口面積 1cm2左室收縮壓明顯左室收縮壓明顯升高，跨膜壓差顯著。升高，跨膜壓差顯著。左室射血阻力增加，左室肥厚，室壁順應(yīng)左室射血阻力增加，左室肥厚，室壁順應(yīng)性下降，后期引起左心功能不全性下降，后期引起左心功能不全 。左室射血時(shí)間增加（心肌灌注時(shí)間減少）左室射血時(shí)間增加（心肌灌注時(shí)間減少）主動(dòng)脈瓣狹窄（主動(dòng)脈瓣狹窄（AS）主動(dòng)脈瓣狹窄主動(dòng)脈瓣狹窄-臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn) 有較長(zhǎng)潛伏期，代償期可無癥狀有較長(zhǎng)潛伏期，代償期可無癥狀 后期主要癥狀：呼吸困難后期主要癥狀：呼吸困難 心心 絞絞 痛痛 暈暈 厥厥 活動(dòng)后氣急活動(dòng)后氣急 心力衰竭心力衰竭一旦出現(xiàn)心絞痛、暈

6、厥平均生存時(shí)間1-3年手手 術(shù)術(shù) 方方 法法TAVI適應(yīng)癥適應(yīng)癥手術(shù)指征有：手術(shù)指征有：p年齡年齡70歲歲p瓣口面積瓣口面積64 mm Hgp心功能心功能級(jí)級(jí) 無外科手術(shù)指征時(shí)采用無外科手術(shù)指征時(shí)采用TAVI手段是解決心衰手段是解決心衰的有效方法的有效方法 并發(fā)癥并發(fā)癥(1)介入器材相關(guān)并發(fā)癥：介入器材相關(guān)并發(fā)癥： 瓣周漏瓣周漏(最為常見最為常見) 支架瓣膜脫落支架瓣膜脫落 冠狀動(dòng)脈口堵塞等冠狀動(dòng)脈口堵塞等(2)介入操作相關(guān)并發(fā)癥：介入操作相關(guān)并發(fā)癥： 瓣膜損傷瓣膜損傷 血管損傷主動(dòng)脈破裂出血血管損傷主動(dòng)脈破裂出血 腦卒中腦卒中 心包填塞心包填塞 心律失常心律失常手術(shù)步驟手術(shù)步驟平臥位，常規(guī)消

7、毒鋪巾平臥位，常規(guī)消毒鋪巾全麻全麻穿刺左股靜脈，置入臨時(shí)心臟起搏器，調(diào)穿刺左股靜脈，置入臨時(shí)心臟起搏器，調(diào)試工作正常；試工作正常；穿刺左側(cè)股動(dòng)脈，插入穿刺左側(cè)股動(dòng)脈，插入6動(dòng)脈鞘，置入黃動(dòng)脈鞘，置入黃金標(biāo)豬尾金標(biāo)豬尾切開右股動(dòng)脈，置入切開右股動(dòng)脈，置入18F動(dòng)脈鞘，動(dòng)脈鞘，分別換用分別換用J型導(dǎo)絲、直頭型導(dǎo)絲、直頭J型及型及supper stiff導(dǎo)絲等進(jìn)入左心室導(dǎo)絲等進(jìn)入左心室沿導(dǎo)絲送入沿導(dǎo)絲送入20*40mmNUMED 球囊，成功球囊，成功擴(kuò)張主動(dòng)脈瓣擴(kuò)張主動(dòng)脈瓣沿導(dǎo)絲置入沿導(dǎo)絲置入Corevalve 26mm aortic valve測(cè)量左室到主動(dòng)脈壓力階差消失測(cè)量左室到主動(dòng)脈壓力階差消

8、失手術(shù)后縫合右側(cè)股動(dòng)脈，帶左側(cè)鞘管及臨手術(shù)后縫合右側(cè)股動(dòng)脈，帶左側(cè)鞘管及臨時(shí)起搏器回病房時(shí)起搏器回病房關(guān)鍵點(diǎn)同時(shí)也是關(guān)注點(diǎn)關(guān)鍵點(diǎn)同時(shí)也是關(guān)注點(diǎn)擴(kuò)張球囊時(shí)，心室表面臨時(shí)起搏器快速起擴(kuò)張球囊時(shí)，心室表面臨時(shí)起搏器快速起搏，搏，170220 次次/min，停止前向血流，停止前向血流注意血壓保持注意血壓保持80 mm Hg以上，以免血流動(dòng)以上，以免血流動(dòng)力學(xué)惡化力學(xué)惡化將瓣膜支架固定在瓣環(huán)上，退出球囊，釋將瓣膜支架固定在瓣環(huán)上，退出球囊，釋放瓣膜放瓣膜手手 術(shù)術(shù) 步驟步驟COREVALVE COREVALVE VIDEOsCoreValve.exeVIDEOsCoreValve.exeCoreValv

9、e 植入步驟植入步驟Before annular contactAfter annular contactBefore devicereleaseFull Valve Function Prior to Final Release Enables Evaluation and AdjustmentNormal blood pressure before annular contactReduced blood pressure only between 1/3 & 2/3 of the deployment At 2/3 point, BP returns to normal and

10、valve is still repositionable介紹瓣膜支架的準(zhǔn)備介紹瓣膜支架的準(zhǔn)備CoreValveCoreValve生物瓣生物瓣附著于自膨脹鎳鈦記憶合金支架附著于自膨脹鎳鈦記憶合金支架需要鞘管固定需要鞘管固定只能逆行法經(jīng)鞘管置入只能逆行法經(jīng)鞘管置入 是第三代帶瓣膜主動(dòng)脈支架是第三代帶瓣膜主動(dòng)脈支架主動(dòng)脈支架及裝置主動(dòng)脈支架及裝置預(yù)裝瓣膜Loading_Nov11.wmv病例病例1回顧回顧患者，女性，患者，女性，70歲歲主訴：間斷性胸悶主訴：間斷性胸悶6年，加重年，加重4個(gè)月個(gè)月主動(dòng)脈瓣嚴(yán)重狹窄主動(dòng)脈瓣嚴(yán)重狹窄支氣管哮喘支氣管哮喘30年年高血壓高血壓5年，以收縮壓升高為主，血壓最高

11、年，以收縮壓升高為主，血壓最高達(dá)達(dá)180/60mmHg，糖尿病病史糖尿病病史20余年余年 病例病例1回顧回顧 心臟超聲檢查提示：心臟超聲檢查提示：p主動(dòng)脈瓣重度狹窄伴主動(dòng)脈瓣重度狹窄伴 輕度關(guān)閉不全輕度關(guān)閉不全p左室舒張功能輕度減低左室舒張功能輕度減低 醫(yī)療診斷醫(yī)療診斷 心臟瓣膜病心臟瓣膜病 主動(dòng)脈瓣狹窄伴關(guān)閉不全主動(dòng)脈瓣狹窄伴關(guān)閉不全 冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病 高血壓高血壓2級(jí)（極高危）級(jí)（極高危） 2型糖尿病型糖尿病 支氣管哮喘支氣管哮喘TAVI手術(shù)成功手術(shù)成功p 2-18入院入院p 2-23行行TAVI手術(shù)手術(shù)p3-09出院出院病例病例2回顧回顧u患者，女性，患者

12、，女性，83歲歲u入院原因：休息時(shí)自覺胸悶，數(shù)分鐘后自入院原因：休息時(shí)自覺胸悶，數(shù)分鐘后自行緩解，無胸骨后疼痛，癥狀發(fā)作與既往行緩解，無胸骨后疼痛，癥狀發(fā)作與既往心絞痛癥狀不同心絞痛癥狀不同 。u2010-12-13日行冠狀造影日行冠狀造影+支架植入術(shù)，術(shù)支架植入術(shù)，術(shù)中于右冠植入支架一枚。中于右冠植入支架一枚。 病例病例2回顧回顧 既往史：既往史： 高血壓病史高血壓病史30余年，最高余年，最高 180/100mmHg，血壓控制尚可；，血壓控制尚可； 高血脂病史高血脂病史30余年；余年； 2型糖尿病型糖尿病8年年 查體：心尖部可聞及收縮早期查體：心尖部可聞及收縮早期級(jí)雜音，級(jí)雜音，雙下肢輕度對(duì)

13、稱性凹陷性水腫雙下肢輕度對(duì)稱性凹陷性水腫 病例病例2回顧回顧-術(shù)前心臟超聲術(shù)前心臟超聲 主動(dòng)脈瓣重度狹窄伴輕度關(guān)閉不全主動(dòng)脈瓣重度狹窄伴輕度關(guān)閉不全 左房擴(kuò)大左房擴(kuò)大 二、三尖瓣、主動(dòng)脈瓣輕度反流二、三尖瓣、主動(dòng)脈瓣輕度反流 肺動(dòng)脈壓中度升高肺動(dòng)脈壓中度升高 左室舒張功能輕度減低，下腔靜脈稍寬左室舒張功能輕度減低，下腔靜脈稍寬醫(yī)療診斷醫(yī)療診斷 1、心臟瓣膜病、心臟瓣膜病 主動(dòng)脈瓣重度狹窄伴輕度關(guān)閉不主動(dòng)脈瓣重度狹窄伴輕度關(guān)閉不 全全 肺動(dòng)脈壓中度升高肺動(dòng)脈壓中度升高 心功能心功能級(jí)級(jí) 2、冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病、冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病 不穩(wěn)定型心絞痛不穩(wěn)定型心絞痛 右冠狀動(dòng)脈支架植入術(shù)后右

14、冠狀動(dòng)脈支架植入術(shù)后 3、慢性腎功能不全、慢性腎功能不全 4、高血壓病、高血壓病3級(jí)（極高危）級(jí)（極高危） 5、心律失常（房性早搏）、心律失常（房性早搏） 6、2型糖尿病型糖尿病 7、高甘油三酯血癥、高甘油三酯血癥 8、貧血、貧血術(shù)中情況術(shù)中情況 術(shù)中心跳驟停，給予術(shù)中心跳驟停，給予CPR、電除顫復(fù)蘇成功；心包填塞、電除顫復(fù)蘇成功；心包填塞給予升壓藥物，同時(shí)沿導(dǎo)絲置入給予升壓藥物，同時(shí)沿導(dǎo)絲置入Corevalve 26mm aortic valve，血壓改善不明顯，立即置入，血壓改善不明顯，立即置入IABP，同時(shí)，同時(shí)劍突下小切口行心包穿刺引流，引流出血性積液劍突下小切口行心包穿刺引流，引流出

15、血性積液300ml，病人生命體征平穩(wěn)，測(cè)量左室到主動(dòng)脈壓力，病人生命體征平穩(wěn)，測(cè)量左室到主動(dòng)脈壓力階差消失。階差消失。G:CreaLifeDicomViewer.exe TAVI 并發(fā)癥并發(fā)癥 急性左心衰急性左心衰 瓣膜損傷瓣膜損傷 冠狀動(dòng)脈損傷冠狀動(dòng)脈損傷 心包壓塞心包壓塞 外周血管夾層、穿孔、破裂外周血管夾層、穿孔、破裂 嚴(yán)重心律失常嚴(yán)重心律失常 栓塞栓塞 中風(fēng)或短暫性腦缺血中風(fēng)或短暫性腦缺血 術(shù)后術(shù)后30 d主要不良事件主要不良事件 心包壓塞、腦卒中、心律失常、尿毒癥和不明原因死亡心包壓塞、腦卒中、心律失常、尿毒癥和不明原因死亡護(hù)理魅力體現(xiàn)護(hù)理魅力體現(xiàn)p準(zhǔn)備階段，第一通過醫(yī)生和廠家的講解

16、，從中撲捉護(hù)準(zhǔn)備階段，第一通過醫(yī)生和廠家的講解，從中撲捉護(hù)理方面的需要，邊聽邊記錄，課講完，初稿寫出理方面的需要，邊聽邊記錄，課講完，初稿寫出p上網(wǎng)查相關(guān)資料，收尋與手術(shù)有用的信息，了解更多上網(wǎng)查相關(guān)資料，收尋與手術(shù)有用的信息，了解更多的主動(dòng)脈病變等知識(shí)的主動(dòng)脈病變等知識(shí)p術(shù)前充分了解患者的病情和需求，參加術(shù)前討論術(shù)前充分了解患者的病情和需求，參加術(shù)前討論p親自寫出手術(shù)預(yù)案：包括臺(tái)上臺(tái)下可能發(fā)生的情況親自寫出手術(shù)預(yù)案：包括臺(tái)上臺(tái)下可能發(fā)生的情況經(jīng)皮經(jīng)皮主動(dòng)脈瓣膜置入術(shù)預(yù)案（暫定）主動(dòng)脈瓣膜置入術(shù)預(yù)案（暫定）.xlsp經(jīng)皮介入主動(dòng)脈瓣膜置換術(shù)臺(tái)上物品準(zhǔn)備及手術(shù)配合經(jīng)皮介入主動(dòng)脈瓣膜置換術(shù)臺(tái)上物品

17、準(zhǔn)備及手術(shù)配合.doc術(shù)術(shù) 前前 準(zhǔn)準(zhǔn) 備備p 召集護(hù)士術(shù)前準(zhǔn)備：召集護(hù)士術(shù)前準(zhǔn)備：p 洗手護(hù)士一名負(fù)責(zé)準(zhǔn)備臺(tái)上物品和意外時(shí)洗手護(hù)士一名負(fù)責(zé)準(zhǔn)備臺(tái)上物品和意外時(shí)需要的急救器械，需要的急救器械，p 巡回護(hù)士?jī)擅种鞔窝不毓ぷ?，分工后巡回護(hù)士?jī)擅?，分主次巡回工作，分工后分別進(jìn)行準(zhǔn)備臺(tái)下供應(yīng)所需的物品分別進(jìn)行準(zhǔn)備臺(tái)下供應(yīng)所需的物品p 讓外籍專家對(duì)所準(zhǔn)備的各種物品一一進(jìn)行讓外籍專家對(duì)所準(zhǔn)備的各種物品一一進(jìn)行過目，檢查，并讓專家提前了解手術(shù)的環(huán)過目，檢查，并讓專家提前了解手術(shù)的環(huán)境境手手 術(shù)術(shù) 配配 合合術(shù)前準(zhǔn)備的過程，鋪臺(tái)術(shù)前準(zhǔn)備的過程，鋪臺(tái)與常規(guī)的不同點(diǎn)，環(huán)境與常規(guī)的不同點(diǎn)，環(huán)境布置的要求布置的要

18、求p病人的準(zhǔn)備病人的準(zhǔn)備p麻醉的配合麻醉的配合p橈動(dòng)脈有創(chuàng)的建立、橈動(dòng)脈有創(chuàng)的建立、連接；連接；p導(dǎo)尿?qū)騪消毒鋪單消毒鋪單p食道超聲食道超聲p術(shù)中過程術(shù)中過程-股動(dòng)脈切開股動(dòng)脈切開-臨時(shí)起搏器植入臨時(shí)起搏器植入-升主動(dòng)脈造影升主動(dòng)脈造影-預(yù)裝的方法預(yù)裝的方法臺(tái)上臺(tái)上IABP插管快插管快臺(tái)下護(hù)士準(zhǔn)備機(jī)器快，只用了臺(tái)下護(hù)士準(zhǔn)備機(jī)器快，只用了2分鐘時(shí)間，分鐘時(shí)間，IABP泵上。打開心包手術(shù)快，醫(yī)生、護(hù)士泵上。打開心包手術(shù)快，醫(yī)生、護(hù)士就位快；引流及時(shí)快：切開后出血很快得就位快；引流及時(shí)快：切開后出血很快得到引流，避免危險(xiǎn)發(fā)生到引流，避免危險(xiǎn)發(fā)生多學(xué)科協(xié)調(diào)能力：本科、血管外科、心外多學(xué)科協(xié)調(diào)能力：本科、血管外科、心外科、超聲科、麻醉科、廠家、外籍專家等科、超聲科、麻醉科、廠家、外籍專家等手術(shù)間的協(xié)調(diào)能力：臺(tái)上、臺(tái)下、手術(shù)臺(tái)手術(shù)間的協(xié)調(diào)能力：臺(tái)上、臺(tái)下、手術(shù)臺(tái)、預(yù)裝臺(tái)、各管路的管理、預(yù)裝臺(tái)、各管路的管理展展 望望尚缺乏長(zhǎng)期預(yù)后的臨床隨訪結(jié)果尚缺乏長(zhǎng)期預(yù)后的臨床隨訪結(jié)果操作難度大、并發(fā)癥多操作難度大、并發(fā)癥多需要對(duì)需要對(duì)SAVR與與PAVR的相對(duì)風(fēng)險(xiǎn)的相對(duì)風(fēng)險(xiǎn)TAVI產(chǎn)生的種種并發(fā)癥需要