主動(dòng)脈內(nèi)球囊反搏應(yīng)用于冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)的監(jiān)護(hù)

1、主動(dòng)脈內(nèi)球囊反搏應(yīng)用于冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)的監(jiān)護(hù)    iabp作為搶救術(shù)后低心排綜合征(lcos)及泵衰竭的一項(xiàng)治療措施越來越廣泛地應(yīng)用于臨床。其方法是通過股動(dòng)脈穿刺留置iabp導(dǎo)管于降主動(dòng)脈，氣囊尖端在左鎖骨下動(dòng)脈開口下方，在心臟舒張期充氣，增加主動(dòng)脈內(nèi)舒張壓力，使冠脈及遠(yuǎn)端血管得到灌注，增加心肌供血；收縮期前(等容收縮期)氣囊排氣，主動(dòng)脈內(nèi)壓力下降，心排血阻力降低，心肌壁張力及心肌耗氧量減少1，減少心臟做功，從而達(dá)到改善心功能的效果。本文就icu于1995年5月至1999年12月內(nèi)60例行iabp救治的cabg危重病人在復(fù)蘇期間的監(jiān)護(hù)進(jìn)行討論。 【關(guān)

2、鍵詞】主動(dòng)脈內(nèi)球囊反搏旁路移植術(shù)監(jiān)護(hù) 【摘要】目的探討主動(dòng)脈內(nèi)球囊反搏(iabp)在冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)(cabg)應(yīng)用的意義。方法60例cabg病人通過股動(dòng)脈穿刺或切開置iabp導(dǎo)管于降主動(dòng)脈內(nèi)，進(jìn)行輔助循環(huán)，監(jiān)測心電圖、動(dòng)脈壓波形變化及血流動(dòng)力學(xué)諸參數(shù)，以鑒定iabp之效果，其中2例于cabg術(shù)前放置。結(jié)果本組病人救治成功45例(75%)，并發(fā)癥6例。結(jié)論只要正確掌握iabp的適應(yīng)證及使用時(shí)機(jī)，應(yīng)用iabp搶救cabg術(shù)中的危重病人是可以收到良好臨床效果的。在施行iabp過程中要嚴(yán)密監(jiān)測注意預(yù)防下肢血栓、出血、水腫、感染和氣囊破裂等并發(fā)癥，做好心理護(hù)理。 臨床資料 60例iabp病人中：男5

3、4例，女6例，年齡4875歲，術(shù)前心肌缺血或急性心梗25例，術(shù)前左心室射血分?jǐn)?shù)(ef)34%83%，搭橋數(shù)目為15條，主動(dòng)脈阻斷時(shí)間為100253 min，體外循環(huán)時(shí)間為171610 min，iabp時(shí)間為14210 h，采用股動(dòng)脈切開或直接穿刺置管建立iabp，用90型、97型反搏儀。其中2例在cabg術(shù)前置放。并發(fā)癥肺部感染3例，股動(dòng)脈遠(yuǎn)端血栓1例，下肢深靜脈血栓1例，左腓總外神經(jīng)損傷1例，均治愈。結(jié)果：成功45例(75%)，死亡15例。死因：重度lcos 10例，腎衰3例，急性消化道大出血1例，腦出血1例。 監(jiān)護(hù) 1.心電圖的監(jiān)護(hù)：iabp多采用心電觸發(fā)，應(yīng)選 擇r波高尖，t波低平的導(dǎo)聯(lián)

4、，以便觸發(fā)反搏。密切觀察心律變化，常規(guī)在病人返icu后即記錄12導(dǎo)聯(lián)心電圖，了解心肌供血情況；定時(shí)復(fù)查血?dú)?、電解質(zhì)，及時(shí)糾正電解質(zhì)酸堿失衡；注意是否出現(xiàn)異常q波、st段低平、心率過快等情況，以便及時(shí)處理。 2.血壓的監(jiān)測：觀察動(dòng)脈壓波形的變化，并記錄測得的壓力數(shù)據(jù)。維持輔助后的主動(dòng)脈舒張壓較無輔助者約低1015 mmhg，輔助后的收縮壓較無輔助者約低510 mmhg。反搏時(shí)，動(dòng)脈波的重波切跡及舒張末波形表現(xiàn)為“v”字形。保持測壓管通暢，可予恒速泵用1/1 000肝素鹽水每小時(shí)2 ml推注。如動(dòng)脈波形消失，考慮導(dǎo)管插入過深或測壓管有血塊阻塞；如導(dǎo)管及安全室氣囊內(nèi)出現(xiàn)血液，警惕氣囊破裂，立即檢查處

5、理。本組病人未發(fā)現(xiàn)此類情況。 3.左房壓(lap)/肺毛壓(pcwp)及中心靜脈壓(cvp)的監(jiān)測：正常情況下lap在615 mmhg/pcwp在812 mmhg，cvp在612 cm h2o。保持測壓管暢順的方法同上。當(dāng)lap/pcwp低，cvp也低時(shí)，提示血容量不足，心輸出量下降；當(dāng)lap/pcwp高，cpv正?；蚱蜁r(shí)，提示心輸出量下降，左心功能不全和肺淤血；cabg術(shù)后病人如有cvp的異常升高，常提示有急性心包填塞和肺循環(huán)阻力升高(如肺水腫、肺不張等)。所以動(dòng)態(tài)觀察lap/pcwp/cvp的變化，有助指導(dǎo)輸液量以調(diào)節(jié)血容量維持心輸出量2，監(jiān)測術(shù)后心功能恢復(fù)情況。 4.末梢循環(huán)的觀察護(hù)理

6、：定時(shí)檢查肢體的溫度、顏色和足背動(dòng)脈搏動(dòng)情況；盡量避免插管肢體局部切口受壓，預(yù)防遠(yuǎn)端缺血；注意觀察摘取靜脈側(cè)的下肢血運(yùn)情況，每4 h按摩一次，并抬高患肢15°，以利靜脈回流；對周圍循環(huán)不良的病人注意肢體的保暖，高熱者注意降溫。 5.每日拍x線片，了解氣囊位置及肺部情況。氣囊位置過低則壓迫腎動(dòng)脈，引起腎功能不全3，出現(xiàn)尿少或無尿；而iabp病人常為輔助呼吸狀態(tài)，iabp導(dǎo)管的插入限制了病人的活動(dòng)，易發(fā)生肺部感染、肺不張等。所以，我們還要注意肺、腎等主要臟器功能監(jiān)護(hù)。 6.預(yù)防血栓形成：iabp期間宜用肝素抗凝。劑量為0.5 mg/kg，每68 h靜注1次或予速避凝7 50010 000

7、u皮下注射，每日1次；遵囑測量激活凝血時(shí)間(act)以調(diào)整肝素用量，act值在170200 s為宜。要注意觀察傷口、引流量、胃液等有無出血傾向。 7.預(yù)防感染：注意觀察穿刺部位有無滲血及血腫，每日在無菌操作下更換敷料，了解傷口局部情況，常規(guī)使用抗生素。 8.病情穩(wěn)定可撤離iabp時(shí)，經(jīng)皮穿刺者拔取氣囊導(dǎo)管后，局部壓迫30 min，并予彈性繃帶加以包扎68 h；切開置管者則將人造血管殘段用5/0 proleve線縫合，以消毒敷料覆蓋傷口。同時(shí)注意觀察病人同側(cè)足背動(dòng)脈搏動(dòng)情況，如搏動(dòng)消失或減弱，應(yīng)考慮是否血栓栓塞可能，應(yīng)及時(shí)處理。本組1例遠(yuǎn)端血栓者在撤離iabp時(shí)用forgirty氣囊導(dǎo)管做血栓取

8、出術(shù)成功。 9.注重心理護(hù)理：cabg病人，年齡一般較大，術(shù)前心理負(fù)擔(dān)重，術(shù)后蘇醒后，更因?yàn)橹車h(huán)境的改變及肢體活動(dòng)受限而感到恐懼、猜疑、煩躁，我們應(yīng)主動(dòng)關(guān)心病人，介紹新環(huán)境并給予解釋，適當(dāng)抬高床頭(應(yīng)小于30°)，以免氣囊導(dǎo)管插入主動(dòng)脈過深造成危險(xiǎn)；保持環(huán)境安靜整潔，令病人有信心接受及配合治療。適當(dāng)給予鎮(zhèn)靜止痛劑，有利于平穩(wěn)度過心肺復(fù)蘇期。 討論 cabg術(shù)病人是否需行iabp救治在性別、年齡、術(shù)前心肌缺血或心梗史和術(shù)中搭橋數(shù)目等方面無顯著差異，而術(shù)前ef值低及術(shù)中主動(dòng)脈阻斷時(shí)間長，術(shù)后需要予iabp支持的可能性大4。本組60例cabg病人在圍術(shù)期出現(xiàn)急性心梗、lcos、心源性休克及嚴(yán)重的室性心律失常等，馬上行iabp進(jìn)行輔助循環(huán)，取得較好的臨床效果。60例iabp病人救治成功45例，其中2例因術(shù)前左心功能極差，在iabp維持下行cabg術(shù)獲成功，顯示出iabp在危重病人中的作用。經(jīng)過對該組病人的監(jiān)護(hù)，我們體會(huì)到在施行iabp過程中嚴(yán)密監(jiān)測心電圖、動(dòng)脈壓波形變化及血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)，注意預(yù)防下肢血栓、