上消化道出血的診斷與治療

1、上消化道出血的診斷與治療                  找出血的部位和病因，以決定進一步的治療方針和判斷預(yù)后。上消化道出血的原因很多，大多數(shù)是上消化道本身病變所致，少數(shù)是全身疾病的局部表現(xiàn)。據(jù)國內(nèi)資料，最常見的病因依次是：潰瘍病，肝硬變所致的食管、胃底靜脈曲張破裂和急性胃粘膜損害，胃癌。其他少見的病因有食管裂孔疝、食管炎、賁門粘膜撕裂癥、十二指腸球炎、胃平滑肌瘤、胃粘膜脫垂 ( 上消化道出血的診斷與治療(2) ) 、膽道或憩室出血等

2、。下消化道出血的病因，國內(nèi)以惡性腫瘤（多數(shù)是大腸癌）、腸息肉、炎癥性腸病最為多見，其次是痔、肛裂、腸血管畸形、小腸平滑肌瘤、缺血性腸炎、腸憩室、腸套疊及貝切特（Behcet）病等。國外便血的病因則以癌及憩室為最常見。一、病史及臨床征狀急性消化道出血時，往往病情重，病人不宜接受詳細問及查體，因此應(yīng)抓住關(guān)鍵，突出重點。據(jù)病史及癥狀、體征、多數(shù)病人可作出初步病因診斷。（一）消化性潰瘍病 出血是潰瘍病的常見并發(fā)癥。據(jù)國內(nèi)、外報道，潰瘍病出血約占上消化道出血病例的50%，其中尤以十二指腸球部潰瘍居多。致命性出血多屬十二指腸球部后壁或胃小彎穿透潰瘍腐蝕粘膜下小動脈或靜脈所致。部分病例可有典型的周期性、節(jié)律

3、性上腹疼痛，出血前數(shù)日疼痛加劇，出血后疼痛減輕或緩解。這些癥狀，對潰瘍病的診斷很有幫助。但有30%潰瘍病合并出血的病例并無上述臨床癥狀。潰瘍病除上腹壓痛外，無其他特異體征，盡管如此，該體征仍有助于鑒別診斷。（二）食管、胃底靜脈曲張破裂 據(jù)北京地區(qū)5191例成人上消化道出血病例統(tǒng)計，食管、胃底靜脈曲張破裂出血占25%。絕大部分病例是由于肝硬化、門脈高壓所致。臨床上往往出血量大，嘔出鮮血伴血塊，病情兇險，病死率高。如若體檢發(fā)現(xiàn)有黃疸、肝掌、蜘蛛痣、脾大、腹壁靜脈怒張、腹水等體征，診斷肝硬化不難。但確定出血原因并非容易。一方面大出血后，原先腫大的脾臟可以縮小，甚至捫不到，造成診斷困難；另一方面肝硬化

4、并發(fā)出血并不完全是由于食管、胃底靜脈曲張破裂，有1/3病例合并潰瘍病或糜爛性胃炎出血。肝硬化合并潰瘍病的發(fā)生率頗高。可能因肝功能減退或門腔分流，使正常存在于門靜脈血液內(nèi)的胃促分泌物不能滅活，導(dǎo)致胃分泌過多的結(jié)果。而肝硬化合并急性糜爛性胃炎，則可能與慢性門靜脈淤血造成缺氧有關(guān)。因此，當臨床不能肯定出血病因時，應(yīng)盡快作胃鏡檢查，以便及時作出判斷。（三）急性胃粘膜損害 急性胃粘膜損害包括急性應(yīng)激性潰瘍病和急性糜爛性胃炎兩種疾病。而兩者主要區(qū)別在于病理學(xué)，前者病變可穿透粘膜層，以致胃壁穿孔；后者病變表淺，不穿透粘膜肌層。以前的上消化道出血病例中，診斷急性胃粘膜損害僅有5%。自從開展纖維胃鏡檢查，使急性

5、胃粘膜損害的發(fā)現(xiàn)占上消化道出血病例的15%30%。1急性應(yīng)激性潰瘍 這是指在應(yīng)激狀態(tài)下，胃和十二指腸以及偶爾在食管下端發(fā)生的急性潰瘍。應(yīng)激因素常見有燒傷、外傷或大手術(shù)、休克、敗血癥、中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病以及心、肺、肝、腎功能衰竭等嚴重疾患。嚴重?zé)齻碌膽?yīng)激性潰瘍稱柯林（Curling）潰瘍；顱腦外傷、腦腫瘤及顱內(nèi)神經(jīng)外科手術(shù)所引起的潰瘍稱庫興（Cushing）潰瘍。據(jù)認為嚴重而持久的應(yīng)激會引起交感神經(jīng)強烈興奮，血中兒茶酚胺水平增高，導(dǎo)致胃、十二指腸粘膜缺血。在許多嚴重應(yīng)激反應(yīng)的疾病中，尤其是中樞神經(jīng)系統(tǒng)損傷時，可觀察到胃酸和胃蛋白酶分泌增高（可能是通過丘腦下部-垂體-腎上腺皮質(zhì)系統(tǒng)興奮或因顱內(nèi)壓

6、增高直接刺激迷走神經(jīng)核所致）從而使胃粘膜自身消化。至于應(yīng)激反應(yīng)時出現(xiàn)的胃粘膜屏障受損和胃酸的H+回滲，亦在應(yīng)激性潰瘍的發(fā)病中起一定作用。可見，應(yīng)激性潰瘍的發(fā)生機制是復(fù)雜的。歸結(jié)起來是由于應(yīng)激反應(yīng)造成神經(jīng)-內(nèi)分泌失調(diào)，造成胃、十二指腸粘膜局部微循環(huán)障礙，胃酸、胃蛋白酶、粘液分泌紊亂，結(jié)果形成粘膜糜爛和潰瘍。潰瘍面常較淺，多發(fā)，邊緣不規(guī)則，基底干凈。臨床主要表現(xiàn)是難以控制的出血，多數(shù)發(fā)生在疾病的第215天。因病人已有嚴重的原發(fā) 2急性糜爛性胃炎 應(yīng)激反應(yīng)、酗酒或服用某些藥物（如阿司匹林、消炎痛、利血平、腎上腺皮質(zhì)激素等）可引起糜爛性胃炎。病灶表淺，呈多發(fā)點、片狀糜爛和滲血。（四）胃癌 多數(shù)情況下伴

7、有慢性、少量出血，但當癌組織糜爛或潰瘍侵蝕血管時可引起大出血。病人一般在45歲以上，出血前常有食欲不振及消瘦，貧血與出血的程度不相稱，出血后上腹疼痛不減輕，有時反而加劇。如果上腹觸及包塊、左鎖骨上窩及直腸周圍淋巴結(jié)腫大，則胃癌已屬晚期。（五）食管裂孔疝 多屬食管裂孔滑動疝，病變部位胃經(jīng)橫膈上的食管裂孔進入胸腔。由于食管下段、賁門部抗返流的保護機制喪失，易并發(fā)食管粘膜水腫、充血、糜爛甚至形成潰瘍。食管炎以及疝囊的胃出現(xiàn)炎癥可出血。以慢性滲血多見，有時大量出血。食管裂孔疝好發(fā)于50歲以上的人。可能由于年齡大，食管裂孔周圍支持組織松弛有關(guān)?；颊咂綍r常有胸骨后或劍突下燒灼痛癥狀，向左肩、頸、前胸放射，

8、伴反酸、噯氣。在飽食后、負重、彎腰或平臥時易發(fā)作，站立走動后緩解。有以上表現(xiàn)的上消化道出血病人，應(yīng)高度懷疑為本癥，并作相應(yīng)的檢查，及時確診。（六）食管-賁門粘膜撕裂癥 本癥是引起上消化道出血的重要病因，約占8%。酗酒是重要的誘因。有食管裂孔疝的患者更易并發(fā)本癥。多數(shù)發(fā)生在劇烈干嘔或嘔吐后，造成賁門或食管下端粘膜下層的縱行性裂傷，有時可深達肌層。常為單發(fā)，亦可多發(fā)，裂傷長度一般0.32cm。出血量有時較大甚至發(fā)生休克。（七）膽道出血 肝化膿性感染、肝外傷、膽管結(jié)石、癌及出血性膽囊炎等可引起膽道出血。臨床表現(xiàn)特點是出血前有右上腹絞痛，若同時出現(xiàn)發(fā)熱、黃疸，則?？擅鞔_為膽道出血。出血后血凝塊可阻塞膽

9、道，使出血暫停。待膽汁自溶作用，逐漸增加膽道內(nèi)壓，遂把血凝塊排出膽道，結(jié)果再度出血。因此，膽道出血有間歇發(fā)作傾向。此時有可能觸及因積血而腫大的膽囊，                              積血排出后，疼痛緩解，腫大的膽囊包塊亦隨之消失。（八）大腸癌 直腸或左半結(jié)腸癌多伴有血便或膿血便、里急后重及大便

10、習(xí)慣的改變。后期可出現(xiàn)腸梗阻。右半結(jié)腸癌大便可呈醬紅色甚至黑色。有時病人突出表現(xiàn)為貧血。病變部位往往有壓痛，有時可捫及包塊。（九）腸息肉 腸息肉便血多數(shù)為間歇性，量少，個別有大出血。有時息肉自行脫落后，蒂部血管出血可致休克。由于腸息肉多分布在左半結(jié)腸及直腸，因此排出的血色鮮紅或暗紅。（十）炎癥性腸病 此類疾患在下消化道出血病例中占相當比重，僅次于大腸癌及腸息肉。其中，非特異性潰瘍性結(jié)腸炎最常見，臨床癥狀特點除便血外，往往伴腹瀉腹痛。發(fā)生急性大量便血者大約占3%。（十一）腸血管畸形 過去認為腸道血管畸形十分少見，近年來隨著纖維內(nèi)鏡、選擇性血管造影及核素掃描的臨床應(yīng)用，腸道血管畸形病例的檢出日漸增

11、多，腸道血管畸形是造成慢性或急性消化道出血的一種不可忽視的原因。按Moore 將血管畸形分為血管擴張（telan giectasis）、血管發(fā)育不良 （angiodysplasia）及遺傳性出血性毛細血管擴張癥Osler-Weber-Render syndrome）等三型。這些病例往往是經(jīng)過常用檢查手段，而仍然原因未 ( 上消化道出血的診斷與治療(4) 明的消化道出血患者。二、化驗檢查急性消化道出血時，重點化驗應(yīng)包括血常規(guī)、血型、出凝血時間、大便或嘔吐物的匿血試驗（有條件可作放射性核素或免疫學(xué)匿血測定法），肝功能及血肌酐、尿素氮等。有條件應(yīng)測血細胞壓積。三、特殊檢查方法（一）內(nèi)鏡檢查 在急性上

12、消化道出血時，纖維胃鏡檢查安全可靠，是當前首選的診斷方法，其診斷價值比X線鋇劑檢查為高，陽性率一般達80%90%以上。對一些X線鋇劑檢查不易發(fā)現(xiàn)的賁門粘膜撕裂癥、糜爛性胃炎、淺潰瘍，內(nèi)鏡可迅速作出診斷。X線檢查所發(fā)現(xiàn)的病灶（尤其存在兩個病灶時），難以辨別該病灶是否為出血原因。而胃鏡直接觀察，即能確定，并可根據(jù)病灶情況作相應(yīng)的止血治療。做纖維胃鏡檢查注意事項有以下幾點。1胃鏡檢查的最好時機是在出血后2448h內(nèi)進行。如若延誤時間，一些淺表性粘腹損害部分或全部修復(fù)，從而使診斷的陽性率大大下降。國內(nèi)報道一組904例上消化道出血、24h內(nèi)做胃鏡找到出血灶者占77%，48h則降至57.6%，72h降至3

13、8.2%。因此，必須不失時機地抓緊檢查。2處于失血性休克的病人，應(yīng)首先補充血容量，待血壓有所平穩(wěn)后做胃鏡較為安全。3事先一般不必洗胃準備，但若出血過多，估計血塊會影響觀察時，可用冰水洗胃后進行檢查。（一）下消化道出血時首先用硬式乙狀結(jié)腸鏡檢查，直腸炎、直腸癌以及肛周病變引起的出血經(jīng)檢查能迅速得以明確。大量便血時作緊急纖維結(jié)腸鏡檢查往往不易成功，因為大量血液及血凝塊難以清除掉，影響操作及觀察。如果出血不多或慢性出血，則可以經(jīng)腸道準備后做纖維結(jié)腸鏡檢查。（二）選擇性動脈造影 當消化道出血經(jīng)內(nèi)鏡和X線檢查未能發(fā)現(xiàn)病變時，應(yīng)做選擇性動脈造影。該項檢查對腸血管畸形、小腸平滑肌瘤等有很高的診斷價值，而且，

14、尚可通過導(dǎo)管滴注血管收縮劑或注入人工栓子止血。據(jù)國外動物實驗結(jié)果，若造影劑外滲，能顯示出血部位，則出血速度至少在0.51.0ml/min（7501500ml/d）。故最適宜于活動性出血時做檢查，陽性率可達50%77%。一般選擇腸系膜上動脈及腹腔動脈造影已足夠顯示所要的范圍。禁忌證是碘過敏或腎功能衰竭等。一些有嚴重的動脈硬化的病人，插管亦十分困難，不易成功。（三）X線鋇劑造影 盡管內(nèi)鏡檢查的診斷價值比X線鋇劑造影優(yōu)越，但并不能取而代之。因為一些腸道的解剖部位不能被一般的內(nèi)鏡窺見，而且由于某些內(nèi)鏡醫(yī)師經(jīng)驗不足，有時會遺漏病變，這些都可通過X線鋇劑檢查得以補救。但在活動性出血后不宜過早進行鋇劑造影，

15、否則會因按壓腹部而引起再出血或加重出血。一般主張在出血停止、病情穩(wěn)定3天后謹慎操作。對某些診斷困難病例，可以用Miller-Abbot管達小腸，分段抽吸腸液，在帶血腸液部位注入鋇劑檢查。此法有時可以提高診斷陽性率。注意殘留鋇劑可干擾選擇性動 歡迎您訪問上消化道出血的診斷與治療(5) 脈造影及內(nèi)鏡的檢查。（四）放射性核素掃描 經(jīng)內(nèi)鏡及X線檢查陰性的病例，可做放射性核素掃描。其方法是采用核素（例如99m锝）標記病人的紅細胞后，再從靜脈注入病人體內(nèi)，當有活動性出血，而出血速度能達到0.1ml/min，核素便可以顯示出血部位。注射一次99m锝標記的紅細胞，可以監(jiān)視病人消化道出血達24h。經(jīng)驗證明，若該

16、項檢查陰性，則選擇性動脈造影檢查亦往往陰性。治 療一、迅速補充血容量大出血后，病人血容量不足，可處于休克狀態(tài)，此時應(yīng)首先補充血容量。在著手準備輸血時，立即靜脈輸入5%10%葡萄糖液。強調(diào)不要一開始單獨輸血而不輸液，因為病人急性失血后血液濃縮，血較粘稠，此時輸血并不能更有效地改善微循環(huán)的缺血、缺氧狀態(tài)。因此主張先輸液，或者緊急時輸液、輸血同時進行。當收縮壓在6.67kPa（50mmHg） 以下時，輸液、輸血速度要適當加快，甚至需加壓輸血，以盡快把收縮壓升高至10.6712kPa（8090mmHg）水平，血壓能穩(wěn)住則減慢輸液速度。輸入庫存血較多時，每600ml血應(yīng)靜脈補充葡萄糖酸鈣10ml。對肝硬

17、化或急性胃粘膜損害的患者，盡可能采用新鮮血。對于有心、肺、腎疾患及老年患者，要防止因輸液、輸血量過多、過快引起的急性肺水腫。因此，必須密切觀察病人的一般狀況及生命體征變化，尤其要注意頸靜脈的充盈情況。最好通過測定中心靜脈壓來監(jiān)測輸入量。血容量已補足的指征有下列幾點：四肢末端由濕冷，青紫轉(zhuǎn)為溫暖，紅潤；脈搏由快、弱轉(zhuǎn)為正常、有力；收縮壓接近正常，脈壓差>4kPa（30mmHg）；肛溫與皮溫差從>3轉(zhuǎn)為<1；尿量>30ml/h；中心靜脈壓恢復(fù)正常（513cmH2O）。二、止血應(yīng)針對不同的病因，采取相應(yīng)的止血措施。（一）非食管靜脈曲張出血的治療1組胺H2受體拮抗劑和抗酸劑 胃

18、酸在上消化道出血發(fā)病中起重要作用，因此抑制胃酸分泌及中和胃酸可達到止血的效果。消化性潰瘍、急性胃粘膜損害、食管裂孔疝、食管炎等引起的出血，用該法止血效果較好。組胺H2受體拮抗劑有甲氰咪胍（Cimetidine）及雷尼替?。≧anitidine）等，已在臨床廣泛應(yīng)用。甲氰咪胍口服后小腸吸收快，12h血濃度達高峰，抑酸分泌6h。一般用口服，禁食者用靜脈制劑，每次400mg，每46h一次。雷尼替丁抑酸作用比甲氰咪胍強6倍。每次口服150mg，早晚各一次。靜脈滴入每次50mg，每8h一次。抑酸作用最強的新藥是質(zhì)子泵阻滯劑洛賽克（Losec），口服20mg，每日一次。2灌注去甲腎上腺素 去甲腎上腺素可以

19、刺激腎上腺素能受體，使血管收縮而止血。胃出血時可用去甲腎上腺素8mg，加入冷生理鹽水100200ml，經(jīng)胃管灌注或口服，每0.51h灌注一次，必要時可重復(fù)34次。應(yīng)激性潰瘍或出血性胃炎避免使用。下消化道出血時，亦可用該液反覆灌腸34次止血。3內(nèi)鏡下止血法（1）內(nèi)鏡下直接對出血灶噴灑止血藥物：如孟氏液（Monsell）或去甲腎上腺素，一般可收到立即止血的效果。孟氏液是一種堿式硫酸鐵，具有強烈收斂作用。動物實驗證明，其作用機理是通過促進血小板及纖維蛋白的血栓形成，并使紅細胞聚集、血液加速凝固而止血。常用濃度5%10%，每次50100ml。原液可使平滑肌劇烈痙攣，曾有使纖維胃鏡因肌肉攣縮過緊不能拔出

20、的報道，故不宜使用。孟氏液止血有效率85%90%，去甲腎上腺素可用8mg加入等滲鹽水20ml?上消化道出血的診斷與治療(6) 褂茫寡行?0%。（2）高頻電凝止血：電凝止血必須確定出血的血管方能進行，決不能盲目操作。因此，要求病灶周圍干凈。如若胃出血，電凝止血前先用冰水洗胃。對出血兇猛的食管靜脈曲張出血，電凝并不適宜。操作方法是用凝固電流在出血灶周圍電凝，使粘膜下層或肌層的血管凝縮，最后電凝出血血管。單極電凝比雙極電凝效果好，首次止血率為88%，第2次應(yīng)用止血率為94%。（3）激光止血：近年可供作止血的激光有氬激光（argon laser）及石榴石激光（Nd.YAG）兩種。止血原理是由于光凝作用

21、，使照射局部組織蛋白質(zhì)凝固，小血管內(nèi)血栓形成。止血成功率在80%90%，對治療食管靜脈曲張出血的療效意見尚有爭議。激光治療出血的合并癥不多，有報道個別發(fā)生穿孔、氣腹以及照射后形成潰瘍，導(dǎo)致遲發(fā)性大出血等。（4）局部注射血管收縮藥或硬化劑：經(jīng)內(nèi)鏡用稀濃度即1/10000腎上腺素作出血灶周圍粘膜下注射，使局部血管收縮，周圍組織腫脹壓迫血管，起暫時止血作用。繼之局部注射硬化劑如1%十四烴基硫酸鈉，使血管閉塞。有人用純酒精作局部注射止血。該法可用于不能耐受手術(shù)的患者或年老體弱者。（5）放置縫合夾子：內(nèi)鏡直視下放置縫合夾子，把出血的血管縫夾止血，傷口愈合后金屬夾子會自行脫落，隨糞便排出體外。該法安全、簡

22、便、有效，可用于消化性潰瘍或應(yīng)激性潰瘍出血，特別對小動脈出血效果更滿意。國外報道用J型水夾止血有效率70%以上。（6）動脈內(nèi)灌注血管收縮藥或人工栓子：經(jīng)選擇性血管造影導(dǎo)管，向動脈內(nèi)灌注垂體加壓素，0.10.2u/min連續(xù)20min，仍出血不止時，濃度加大至0.4u/min。止血后824h減量。注入人工栓子一般用明膠海綿，使出血的血管被堵塞而止血。（二）食管靜脈曲張出血的治療1氣囊填塞 一般用三腔二囊管或四腔二囊管填塞胃底及食管中、下段止血。其中四腔二囊管專有一管腔用于吸取食管囊以上的分泌物，以減少吸入性肺炎的發(fā)生。食管囊和胃囊注氣后的壓力要求在4.675.33kPa（3540mmHg），使之

23、足以克服門脈壓。初壓可維持1224h，以后每46h放氣一次，視出血活動程度，每次放氣530min，然后再注氣，以防止粘膜受壓過久發(fā)生缺血性壞死。另外要注意每12小時用水沖洗胃腔管，以免血凝塊堵塞孔洞，影響胃腔管的使用。止血24h后，放氣觀察12天才拔管。拔管前先喝些花生油，以便減少氣囊與食管壁的摩擦。氣囊填塞常見并發(fā)癥有以下幾項：氣囊向上移位，堵塞咽喉引起窒息死亡。當病人有煩躁不安，或氣囊放置位置不當，食管囊注氣多于胃囊或胃囊注氣過多破裂時尤易發(fā)生。為防止意外，應(yīng)加強監(jiān)護，床頭置一把剪刀，隨時在出現(xiàn)緊急情況時剪斷皮管放氣。吸入性肺炎。食管粘膜受壓過久發(fā)生壞死，食管穿孔。氣囊填塞對中、小量食管靜

24、脈曲張出血效果較佳，對大出血可作為臨時應(yīng)急措施。止血有效率在40%90%不等。2垂體加壓素 該藥使內(nèi)臟小血管收縮，從而降低門靜脈壓力以達到止血的目的。對中、小量出血有效，大出血時需配合氣囊填塞。近年采用周圍靜脈持續(xù)性低流量滴注法， ( 上消化道出血的診斷與治療(7) 劑量0.2                           

25、0;  0.3u/min，止血后減為0.10.2u/min維持812h后停藥。副作用有腹痛、腹瀉、誘發(fā)心絞痛、血壓增高等，故高血壓、冠心病患者使用時要慎重。當有腹痛出現(xiàn)時可減慢速度。3內(nèi)鏡硬化治療 近年不少報道用硬化治療食管靜脈曲張出血，止血率在86%95%。有主張在急性出血時做，但多數(shù)意見主張先用其他止血措施，待止血12h或15天后進行。硬化劑有1%十四烴基硫酸鈉、5%魚肝油酸鈉及5%油酸乙醇胺等多種。每周注射一次，46周為一療程。并發(fā)癥主要有食管穿孔、狹窄、出血、發(fā)熱、胸骨后疼痛等。一般適于對手術(shù)不能耐受的患者。胃底靜脈曲張出血治療較難，有使用血管粘合劑止血成功。4抑制胃酸及其他

26、止血藥 雖然控制胃酸不能直接對食管靜脈曲張出血起止血作用，但嚴重肝病時常合并應(yīng)激性潰瘍或糜爛性胃炎，故肝硬化發(fā)生上消化道出血時可給予控制胃酸的藥物。雷尼替丁對肝功能無明顯影響，較甲氰咪胍為好。所以從靜脈滴入，每次50mg，每12h一次。一般止血藥物如止血敏等效果不肯定，維生素K1及維生素C或許有些幫助。三、手術(shù)治療在消化道大出血時做急癥手術(shù)往往并發(fā)癥及病死率比擇期手術(shù)高，所以盡可能先采取內(nèi)科止血治療，只有當內(nèi)科止血治療無效，而出血部位明確時，才考慮手術(shù)治療止血。（麥燦榮） 參 考 文 獻1 中華內(nèi)、外科雜志編委會：關(guān)于上消化道急性出血的診斷和治療問題座談記要。中華內(nèi)科雜志1979；18：3052 中華內(nèi)、外科雜志編委會：關(guān)于下消化道出血的診斷和治療問題座談記要。中華內(nèi)科雜志1981；20：1143 尹朝禮等：上消化道出血若干診斷方