產(chǎn)前診斷的取材和遺傳咨詢

1、產(chǎn)前診斷的取材和遺傳咨詢北京協(xié)和醫(yī)院 婦產(chǎn)科 孫念怙教授一、產(chǎn)前診斷咨詢進(jìn)行產(chǎn)前診斷要先有遺傳咨詢和遺傳篩查基礎(chǔ)。遺傳篩查(genetic screening)是監(jiān)測一個群體，從中檢出某些與疾病相關(guān)基因型個體，或易患病的個體，以及可使后代有病的基因個體，篩查是為了治療，例如新生兒篩查，是為了預(yù)防或減輕病情。與產(chǎn)前診斷相關(guān)的遺傳篩查，是為了預(yù)防生殖風(fēng)險兒而篩查出疾病的雜合子（常染色體顯性疾病，可能為癥狀前患者）。遺傳篩查與倫理學(xué)、法律及醫(yī)學(xué)密切相關(guān)，一定要讓咨詢者充分了解咨詢的目的及結(jié)果。咨詢者的自主選擇是合法篩查的核心問題，即使是常規(guī)的篩查，也需得到病人的同意，病人可以拒絕。1確定診斷需要確切

2、的醫(yī)學(xué)資料、化驗診斷單及各種檢查手段報告單，才能診斷咨詢者是那種遺傳病或與哪種遺傳病有關(guān)，是哪種遺傳方式，進(jìn)一步對再次妊娠和后代發(fā)病風(fēng)險作出估計。2咨詢步驟要求咨詢者提供家庭及個人遺傳病方面的情況，醫(yī)療史、家族史、特殊化學(xué)物接觸及特殊反應(yīng)、年齡（高齡孕婦出生唐氏綜合征（DS）的幾率隨年齡而增長）、居住地區(qū)、民族、有無地區(qū)性遺傳病。3咨詢內(nèi)容有時可采用間接詢問，注意交談方式及心理學(xué)因素，并給予保密。篩查提示的胎兒可能的風(fēng)險度？應(yīng)該采用什么產(chǎn)前診斷方法？此種方法對孕婦有何風(fēng)險？對胎兒有何風(fēng)險？目前臨床采用的篩查方法有：孕婦血清篩查、超聲波檢查。胎兒材料采集的方法：羊水穿刺（1620周）、早中孕絨毛

3、采集（913周）、臍帶血穿刺。4交待清楚各種檢查的局限性：1）所進(jìn)行的產(chǎn)前篩查或檢查并不保證出生胎兒必定正常；2）雖然近年來能進(jìn)行產(chǎn)前診斷的病種不斷增加，但并不意味任何一位孕婦、在任何孕期階段都能進(jìn)行產(chǎn)前診斷；3）遺傳篩查和檢查方法只限于對有風(fēng)險的胎兒進(jìn)行；4）夫婦必須明白他們的胎兒可能會有某種遺傳病風(fēng)險，而此病有可能被檢查出來，這種特定情況下才能進(jìn)行產(chǎn)前診斷。5產(chǎn)前診斷的準(zhǔn)確性就診夫婦必須知道產(chǎn)前遺傳篩查（例如孕婦血清DS三聯(lián)篩查）和產(chǎn)前診斷的區(qū)別，前者是以普遍孕婦為對象，而非針對特定的有發(fā)病風(fēng)險的胎兒，因而會有假陽性和假陰性；另一方面，產(chǎn)前遺傳診斷是企圖能檢出每一個胎兒的異常，然而要讓夫婦

4、了解，沒有一種檢查實驗是完美無缺的，有時由于生物學(xué)上的變化，例如約有10%脊柱裂是“閉合”型，即病變部位有皮膚覆蓋，因而無法用羊水AFP升高及出現(xiàn)乙酰膽堿脂酶來判斷了，又如，實驗出問題，像培養(yǎng)失敗或一些不幸無法避免的人為錯誤。6對可能異常結(jié)果的分析在進(jìn)行預(yù)測之前，不應(yīng)要求病人對妊娠處理作出某種決定，有的病人為了不愿面對不正常的結(jié)果，決定不進(jìn)行測定了，而應(yīng)在進(jìn)行篩查或測定之前，仔細(xì)解釋檢測方法的可能性、不正常結(jié)果的可能性、其危害程度及可能結(jié)局。對嚴(yán)重胎兒畸形，許多夫婦會選擇終止妊娠。對因遺傳病而在晚孕期終止妊娠的夫婦來說，如同生了一個死產(chǎn)兒，在心理上受到強烈沖擊，有沮喪及負(fù)罪感，在引產(chǎn)后半年以上

5、仍不能恢復(fù)，有的甚至需要心理幫助。二、產(chǎn)前取材取胎兒細(xì)胞有三個途徑：1.羊膜腔穿刺（Amniocentesis）；2.絨毛采取術(shù)（CVS）；3.臍靜脈穿刺（PUBS）。1 羊膜腔穿刺從胎兒生活的羊膜腔中抽取羊水是最早用于診斷胎兒遺傳病的手段，西方于16周抽取羊水，我國大都在1618周進(jìn)行。穿刺可在門診進(jìn)行，應(yīng)該在B超指導(dǎo)下進(jìn)行，確定胎兒大小、胎盤位置，確定穿刺進(jìn)針的位置及深淺。如果有子宮肌瘤，應(yīng)避開肌瘤進(jìn)針，或取消穿刺。用22#腰穿針穿刺，先取2ml做AFP檢查，換一大號針管接著抽取2030ml羊水，供羊水細(xì)胞培養(yǎng)、DNA提取。羊水為淺黃色，與尿液常不易區(qū)分，如出現(xiàn)棕色、暗紅色或酒色羊水，提示

6、有羊膜腔內(nèi)出血，預(yù)示妊娠結(jié)局不好，有1/3的病例會流產(chǎn)，應(yīng)注意AFP值，如亦升高，可能會胎死宮內(nèi)、無腦兒、自然流產(chǎn)或胎兒畸形，羊水發(fā)綠可由于胎糞污染，亦預(yù)示妊娠預(yù)后不好。羊水細(xì)胞可經(jīng)培養(yǎng)制備染色體，亦可用作酶測定和DNA分析，以診斷胎兒染色體異常、先天性代謝病、遺傳病。雙胎妊娠有兩個羊膜腔，可先穿刺一個采集樣品，然后注入錠青（Indigocarmine）（稀釋1:20）23ml，拔出針，再穿第二個羊膜腔，如果穿刺正確，抽出的羊水應(yīng)該是清亮、黃色；如果呈淡蘭色，說明又穿入原先的羊膜腔中，應(yīng)拔針重新穿刺。Anderson報告了339例多胎妊娠（330例雙胎，9例三胎），羊穿后有3.57%流產(chǎn)（單胎

7、組流產(chǎn)率為0.6%），但報告的資料尚不多，不能作出結(jié)論。隨著高齡孕婦增加及用促排卵藥物增加，可使雙胎率增高，有報告單卵雙胎為34%，雙卵雙胎為711%，IVF組多胎率增加，羊水穿刺時需加強注意。早孕羊膜腔穿刺：西方不少人提出在1014周時作羊膜腔穿刺，但對其安全性看法不一，大部分認(rèn)為早孕羊膜腔穿刺難度大，羊膜掛住針頭，采集不到羊水；胎兒丟失率高，多數(shù)在1314周進(jìn)行，少數(shù)在1012周進(jìn)行，后者風(fēng)險更大；1214周是胎肺發(fā)育的關(guān)鍵時期，Penso報告早孕羊穿后肺部并發(fā)癥達(dá)6.6%，有RDS者1.6%，所以早孕羊穿者，應(yīng)注意新生兒呼吸困難及肺炎問題；尚不能確定早孕時羊水內(nèi)的細(xì)胞和中孕期的是否相同，

8、早孕應(yīng)有更多胚外體腔細(xì)胞，是否更容易出現(xiàn)嵌合體；隨妊期周增加，羊水內(nèi)活力細(xì)胞增加，故早孕羊水培養(yǎng)失敗率會增加，且早孕羊水內(nèi)的乙酰膽堿脂酶要在妊娠13周后才出現(xiàn)，對診斷NTD沒有幫助。Rh（-）孕婦羊膜腔穿刺術(shù)后的處理：是否給予RHIg有爭議，有人認(rèn)為因遺傳病而羊穿者術(shù)后不必給RHIg，但有不少人認(rèn)為應(yīng)常規(guī)應(yīng)用，劑量亦有爭議，ACOG建議母循環(huán)內(nèi)有1ml胎兒血，羊穿后用300ug RHIg。英國則對20周前的用RHIg 50ug，20周后的，用100ug。作者推薦羊穿后用300ug。羊穿對胎兒可能造成針刺創(chuàng)傷、胎盤早剝、早產(chǎn)、羊膜帶（由于羊水減少）。2 絨毛采取術(shù)自1966年始用中孕羊水細(xì)胞培養(yǎng)

9、診斷遺傳病以來，不少學(xué)者在查找早孕產(chǎn)前診斷方法和取材方法。1975年中國鞍山韓安國醫(yī)師等經(jīng)陰道吸取絨毛作性別檢測，1979年第一次遺傳會議（長沙）一組學(xué)者提出用負(fù)壓吸取絨毛后直接制作染色體，并在國際胎兒鏡會議上報告，經(jīng)意大利米蘭Brombati及Simoni發(fā)展，在B超下取材，并制造Portex塑料取材管，組織推廣應(yīng)用。直接法制備染色體的優(yōu)點是快速診斷并避免母細(xì)胞污染，其弊端是容易受胎盤嵌合體的干擾，從生化診斷上，用絨毛提取DNA的效果很好，從而可用于診斷染色體病外，還可以進(jìn)行酶及DNA診斷。挑選絨毛應(yīng)在倒置顯微鏡下進(jìn)行，看到絨毛分枝及鈍端組織（芽）枝有毛細(xì)管及間質(zhì)，外層為合體滋養(yǎng)細(xì)胞及細(xì)胞滋

10、養(yǎng)細(xì)胞層。取絨毛的指征大部分為高齡妊娠、前次不良產(chǎn)史、代謝病、可進(jìn)行DNA診斷的遺傳病。絨毛診斷出不正常染色體的結(jié)果與羊水復(fù)核者基本相同符，但直接法出現(xiàn)嵌合體染色體比培養(yǎng)法高，其發(fā)生率約為1.1%。如直接法出現(xiàn)一些少見的染色體異常，應(yīng)該用培養(yǎng)法來核對，如后者結(jié)果正常，則胎兒大多正常，（近年來國際已明確，產(chǎn)前診斷應(yīng)用細(xì)胞培養(yǎng)法診斷）。母源細(xì)胞污染而致染色體異常結(jié)果者較少。取材后胚胎丟失率，西方報道為05%，國內(nèi)報告2%左右，多數(shù)報道對其取材安全性作了肯定，但取材應(yīng)在8.5周11.5周。中孕絨毛取材安全性比早孕更好，但胎盤后壁附著者，不宜取材，取材后會不會引起胎兒肢體損傷問題經(jīng)大多數(shù)報告，最新觀點

11、認(rèn)為，CVS也應(yīng)該用于晚期妊娠，特別當(dāng)胎兒有IUGR等異常情況時，?？蓮娜旧w檢出異常核型。與對照組無區(qū)別，CVS是有效的早孕診斷手段，對孕婦和家庭有好處。3 細(xì)胞遺傳學(xué)產(chǎn)前診斷指征：孕婦年齡：各國定的年齡不一樣，不應(yīng)武斷定為35歲，根據(jù)具體條件而定，美國ACOG雖規(guī)定孕婦年齡>35歲，應(yīng)該告訴她去做產(chǎn)前診斷，但年齡標(biāo)準(zhǔn)亦可改變或提早，當(dāng)前技術(shù)已能普及，可由孕婦挑選，愿不愿意做，不一定受年齡限制。前次妊娠胎兒染色體不正常（常染色體三體征），再次妊娠異常胎兒的風(fēng)險為12%（不管孕婦年齡多大），最近提出，生育過21三體兒者，應(yīng)檢查考慮雙親有無嵌合。夫婦有染色體重排、平衡易位，或倒位者，生殖細(xì)

12、胞減數(shù)分裂時形成不平衡易位染色體，子代風(fēng)險率達(dá)1012%。有羅氏易位：這是一類特殊的易位，兩條端著絲粒染色體融合在著絲粒部位，使染色體數(shù)目不是46而是45，最常見者為14和21，這就使21三體的風(fēng)險增加了，生出21三體兒的風(fēng)險理論上為33%，實際風(fēng)險不是如此，母源時，子代不平衡易位率為15%，父源者為24%。這種父源、母源的區(qū)別反映了兩種性別的人染色體成對排列分離時，有基本不同點，但目前尚不清楚，對其他染色體的羅氏易位的資料甚少，一般來說包含21號者不平衡易位子代風(fēng)險較高，特別是母親為攜帶者時；而不含有21號者，則子代風(fēng)險大大減低。相互易位(reciprocal translocation)：

13、指兩條非同源染色體上有染色體物質(zhì)交換，這也使不平衡易位配子風(fēng)險增加而出生不正常新生兒或自然流產(chǎn)，其風(fēng)險發(fā)生率與交換片段有關(guān)，亦與互換片段上的基因性質(zhì)有關(guān)。如果因生過一個不平衡易位的孩子而診斷出為平衡相互易位者，再次生病兒風(fēng)險可達(dá)20%；如其平衡易位由于多次流產(chǎn)史確診者，則出生異常活產(chǎn)兒的風(fēng)險為15%。倒位(inversion)：在一條染色體上有兩個斷裂點，斷裂點上下的片段顛倒連接，使位置及基因順序改變了，這種異常一般不會有表型異常，因為遺傳物質(zhì)沒有增多或減少，但如果斷裂打斷某個基因或基因位置的改變會影響基因的功能，出現(xiàn)表型。遺傳物質(zhì)的位置改變使染色體在減數(shù)分裂時聯(lián)會發(fā)生困難而形成不平衡易位的配

14、子。一個圍著絲粒的倒位，其一個斷裂點在長臂上一個在短臂上，在減數(shù)分裂時，倒轉(zhuǎn)的片段與正常片段聯(lián)會時染色體成環(huán)，如果在倒位的片段中發(fā)生互換，可形成重復(fù)或缺失，這種不平衡易位配子及后代的風(fēng)險與倒位片段及重復(fù)/缺失區(qū)域大小有關(guān)，可以高至15%，女方攜帶者的風(fēng)險后代比男方攜帶者高。臂間倒位（paracentric inversion）：指兩個斷裂點在同一染色體臂上，在聯(lián)會互換時，可形成雙著絲?；驘o著絲粒，兩者都不穩(wěn)定，出生不平衡易位子代的風(fēng)險極低，這類攜帶者發(fā)生自然流產(chǎn)的風(fēng)險增加。由于倒位及易位攜帶者相對說子代風(fēng)險率較高。對于這些夫婦可以采用CVS，但最好用培養(yǎng)法，用直接法者對結(jié)果的解釋要慎重，除外結(jié)構(gòu)畸形者。B超檢查對發(fā)現(xiàn)染色體異常的幫助和意義：在B超發(fā)現(xiàn)一種結(jié)構(gòu)缺陷的病例組中，染色體異常率為1020%，在多種結(jié)構(gòu)異?；翁褐?，有3040%為染色體異常。發(fā)現(xiàn)胎兒有無染色體異常對妊娠處理及分娩方式有非常重要的意義，至少可以避免剖腹產(chǎn)，染色體可用羊水、PUBS、中孕絨毛等方法檢查。產(chǎn)前細(xì)胞遺傳學(xué)診斷的精確性：羊水的精確性已經(jīng)證實。但當(dāng)羊水細(xì)胞少而有異常結(jié)構(gòu)時，就不太容易報告。CVS的染色體分析結(jié)果，美國合