月版胃結(jié)腸癌

1、結(jié)腸癌臨床路徑（2009年版）一、結(jié)腸癌臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)住院流程（一）適用對象。第一診斷為結(jié)腸癌（ICD-10：C18, D01.0）行結(jié)腸癌根治術(shù)（或腹腔鏡下）、局部切除（或結(jié)腸曲段切除）、姑息切除術(shù)+短路（或造口術(shù)）（ICD-9-CM-3：45.4,45.73-45.79,45.8）（二）診斷依據(jù)。根據(jù)臨床診療指南-外科學(xué)分冊（中華醫(yī)學(xué)會(huì)編著，人民衛(wèi)生出版社），臨床技術(shù)操作規(guī)范-外科學(xué)分冊（中華醫(yī)學(xué)會(huì)編著，人民衛(wèi)生出版社），NCCN結(jié)腸癌臨床實(shí)踐指南（中國版，2009年第一版）1.腹脹、腹痛、大便習(xí)慣改變、便血、貧血等臨床表現(xiàn)，體格檢查發(fā)現(xiàn)腹部腫物。2.大便隱血試驗(yàn)多呈持續(xù)陽性。3.影像學(xué)檢查

2、提示并了解有無器官和淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。4.纖維結(jié)腸鏡檢查明確腫瘤情況，取活組織檢查作出病理診斷。5.術(shù)前應(yīng)判斷是早期結(jié)腸癌還是進(jìn)展期結(jié)腸癌，并根據(jù)上述檢查結(jié)果進(jìn)行臨床分期(CT或臨床分期后進(jìn)入路徑)。（三）治療方案的選擇。根據(jù)臨床診療指南-外科學(xué)分冊（中華醫(yī)學(xué)會(huì)編著，人民衛(wèi)生出版社），臨床技術(shù)操作規(guī)范-外科學(xué)分冊（中華醫(yī)學(xué)會(huì)編著，人民衛(wèi)生出版社），NCCN結(jié)腸癌臨床實(shí)踐指南（中國版，2009年第一版）1.局部切除術(shù)或結(jié)腸區(qū)段切除手術(shù)：早期結(jié)腸癌。2.根治手術(shù)（結(jié)腸癌根治術(shù)）：進(jìn)展期結(jié)腸癌，無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，腫瘤條件允許或聯(lián)合臟器切除可以根治的結(jié)腸癌患者。3.腹腔鏡結(jié)腸癌根治術(shù)。4.姑息手術(shù)（結(jié)腸癌姑息切除

3、術(shù)、短路或造口術(shù)）：有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移或腫瘤條件不允許，但合并梗阻、出血的結(jié)腸癌患者。（四）標(biāo)準(zhǔn)住院日為14-21天。（五）進(jìn)入路徑標(biāo)準(zhǔn)。1.第一診斷必須符合ICD-10：C18，D01.0結(jié)腸癌疾病編碼。2.術(shù)前評估腫瘤切除困難者可先行新輔助化療后再次評估，符合手術(shù)條件者可以進(jìn)入路徑（以符合條件進(jìn)入路徑時(shí)間計(jì)算）。3.當(dāng)患者同時(shí)具有其他疾病診斷，但在住院期間不需要特殊處理也不影響第一診斷的臨床路徑流程實(shí)施時(shí)（如膽囊結(jié)石、甲狀腺等局部性疾?。梢赃M(jìn)入路徑。（六）術(shù)前準(zhǔn)備（術(shù)前評估）3-5天。1.所必須的檢查項(xiàng)目：（1）血常規(guī)、尿常規(guī)、大便常規(guī);（2）肝腎功能、電解質(zhì)、血糖、血型、凝血功能、血脂、消化

4、道腫瘤標(biāo)志物、感染性疾病篩查（乙肝、丙肝、艾滋病、梅毒等）；（3）胸片或胸部CT、心電圖；（4）結(jié)腸鏡和/或鋇劑灌腸造影、腹盆腔CT；（5）病理學(xué)活組織檢查與診斷。2.根據(jù)患者病情，必要時(shí)行超聲心動(dòng)圖、肺功能、PET-CT等。 （七）預(yù)防性抗菌藥物選擇與使用時(shí)機(jī)?？咕幬锸褂茫盒g(shù)前至術(shù)后共57天（選用頭孢二、三代及甲硝唑或奧硝唑聯(lián)合使用）。（八） 術(shù)前營養(yǎng)支持治療（酌情）。對術(shù)前有中度營養(yǎng)不良者術(shù)前行營養(yǎng)支持治療；術(shù)后營養(yǎng)支持35天腸內(nèi)或腸外（術(shù)后恢復(fù)不良者可適當(dāng)延長）。腸外營養(yǎng)液成分：糖、脂肪乳、氨基酸、維生素、電解質(zhì)、谷氨酰胺、胰島素、微量元素；混合成三升袋或用配置好的。（九）手術(shù)日為入院

5、第7天。1.麻醉方式：全麻或連續(xù)硬膜外麻醉。 2.手術(shù)耗材：吻合器和閉合器（腸道重建用）。 3.術(shù)中用藥：麻醉常規(guī)用藥、術(shù)中抗生素應(yīng)用。4.術(shù)中病理：冰凍（必要時(shí)）。5.輸血 視術(shù)中情況而定。6、術(shù)中化療用藥（酌情）7、姑息手術(shù)：術(shù)中放療（十）恢復(fù)10天。1.術(shù)后病理：病理學(xué)檢查與診斷包括（1）切片診斷（分類分型、分期、切緣、脈管侵犯、淋巴結(jié)數(shù)目）；（2）免疫組化；（3）分子生物學(xué)指標(biāo)。（4）PTMN分期。2.必須復(fù)查的檢查項(xiàng)目：血常規(guī)，肝腎功能、電解質(zhì)、血糖。必要時(shí)復(fù)查的檢查項(xiàng)目：消化道腫瘤標(biāo)志物、術(shù)后腹部及盆腔CT。3.術(shù)后用藥：鎮(zhèn)痛、抗生素使用、術(shù)后營養(yǎng)支持治療、制酸（酌情），可選用免疫

6、增強(qiáng)劑和中藥抗腫瘤。（十一）出院標(biāo)準(zhǔn)。1.引流管拔除，傷口無感染（或門診可以處理）。2.沒有需要住院處理的并發(fā)癥。（十二）變異及原因分析。1、圍手術(shù)期的合并癥和/或并發(fā)癥，需要進(jìn)行相關(guān)的診斷和治療，導(dǎo)致住院時(shí)間延長、費(fèi)用增加。2、非醫(yī)生主觀因素行為。二、結(jié)腸癌臨床路徑表單適用對象：第一診斷為結(jié)腸癌（ICD-10：C18， D01.0）行結(jié)腸癌根治術(shù)（或腹腔鏡下）、局部切除（或結(jié)腸曲段切除）、姑息切除術(shù)+短路（或造口術(shù)）（ICD-9-CM-3：45.4,45.73-45.79,45.8）患者姓名： 性別： 年齡： 門診號(hào)： 住院號(hào)： 住院日期： 年 月 日 出院日期： 年 月 日 標(biāo)準(zhǔn)住院日：1

7、4-21天時(shí)間住院第1天住院第2-3天住院第4天（手術(shù)準(zhǔn)備日）主要診療工作詢問病史與體格檢查上級(jí)醫(yī)師查房與手術(shù)前評估完成上級(jí)醫(yī)師查房記錄確定診斷和手術(shù)日期上級(jí)醫(yī)師查房完成術(shù)前準(zhǔn)備與術(shù)前評估根據(jù)體檢、檢查等結(jié)果，進(jìn)行術(shù)前分期，制訂手術(shù)方案簽署手術(shù)知情同意書、自費(fèi)用品協(xié)議書、輸血同意書麻醉科醫(yī)師看患者并完成“麻醉前評估”向患者及家屬交待圍手術(shù)期注意事項(xiàng)重點(diǎn)醫(yī)囑長期醫(yī)囑：外科護(hù)理常規(guī)二級(jí)護(hù)理飲食 根據(jù)患者情況臨時(shí)醫(yī)囑：血常規(guī)、尿常規(guī)、大便常規(guī)肝腎功能、電解質(zhì)、血糖、血型、凝血功能、血脂、消化道腫瘤標(biāo)志物、感染性疾病篩查胸片、心電圖、腹盆腔CT病理檢查肺功能、超聲心動(dòng)圖、PET-CT（必要時(shí)）長期醫(yī)囑

8、：外科護(hù)理常規(guī)二級(jí)護(hù)理飲食 根據(jù)患者情況臨時(shí)醫(yī)囑：結(jié)腸鏡和/或鋇劑灌腸造影術(shù)前營養(yǎng)支持（營養(yǎng)不良或消化道梗阻患者）明晨禁食水 當(dāng)晚次日晨腸道準(zhǔn)備各一次長期醫(yī)囑：外科護(hù)理常規(guī)二級(jí)護(hù)理臨時(shí)醫(yī)囑：術(shù)前醫(yī)囑：常規(guī)準(zhǔn)備明日在全麻或連續(xù)硬膜外麻醉下行結(jié)腸癌根治術(shù)腹腔鏡下結(jié)腸癌根治術(shù)+短路造口手術(shù)明晨禁食水 明晨留置胃管、尿管常規(guī)皮膚準(zhǔn)備當(dāng)晚次日晨腸道準(zhǔn)備各一次抗菌藥物主要護(hù)理工作介紹病房環(huán)境及相關(guān)制度入院護(hù)理評估指導(dǎo)并協(xié)助患者到相關(guān)科室進(jìn)行檢查告知特殊檢查（如結(jié)腸鏡、下消化道造影等）注意事項(xiàng)入院第二日晨空腹留取化驗(yàn)實(shí)施相應(yīng)級(jí)別護(hù)理飲食指導(dǎo)相關(guān)治療配合及用藥指導(dǎo)腸道準(zhǔn)備告知患者檢查日晨禁食水手術(shù)前皮膚準(zhǔn)備、

9、配血、抗菌藥物皮試手術(shù)前腸道準(zhǔn)備及物品準(zhǔn)備手術(shù)前心理疏導(dǎo)及手術(shù)相關(guān)知識(shí)的指導(dǎo)告知患者術(shù)日晨禁食水病情變異記錄無 有，原因：1.2.無 有，原因：1.2.無 有，原因：1.2.護(hù)士簽名醫(yī)師簽名時(shí)間住院第5天（手術(shù)日）住院第6天（術(shù)后第1天）住院第7天（術(shù)后第2天）主要診療工作術(shù)中分期，根據(jù)分期決定手術(shù)范圍確定有無麻醉并發(fā)癥上級(jí)醫(yī)師查房確定有無手術(shù)并發(fā)癥向患者及其家屬交待手術(shù)后注意事項(xiàng)上級(jí)醫(yī)師查房，對手術(shù)及手術(shù)切口進(jìn)行評估，確定有無手術(shù)并發(fā)癥和手術(shù)切口感染完成術(shù)后病程記錄和上級(jí)醫(yī)師查房記錄上級(jí)醫(yī)師查房，確定有無手術(shù)并發(fā)癥和手術(shù)切口感染完成術(shù)后病程記錄和上級(jí)醫(yī)師查房記錄根據(jù)引流情況決定拔除引流管重點(diǎn)

10、醫(yī)囑長期醫(yī)囑：外科術(shù)后護(hù)理常規(guī)一級(jí)護(hù)理禁食水胃腸減壓接負(fù)壓吸引（必要時(shí)）記出入量（必要時(shí)）腹腔置引流管接無菌袋留置尿管接無菌袋心電監(jiān)護(hù)測BP、P、spo2吸氧（必要時(shí)）臨時(shí)醫(yī)囑：手術(shù)中標(biāo)本送病理檢查（術(shù)后）抗菌藥物 補(bǔ)液術(shù)中化療治療術(shù)中抗生素應(yīng)用 止痛 制酸（酌情） 長期醫(yī)囑： 同前補(bǔ)液抗菌藥物術(shù)后營養(yǎng)支持制酸（酌情）臨時(shí)醫(yī)囑：根據(jù)情況決定是否需要復(fù)查血常規(guī)、肝腎功能、電解質(zhì)、血糖等止痛（必要時(shí)）長期醫(yī)囑： 同前臨時(shí)醫(yī)囑：根據(jù)情況行胸片、腹部超聲、CT檢查并行引流等相應(yīng)處理抗菌藥物：根據(jù)細(xì)菌培養(yǎng)+藥敏結(jié)果進(jìn)行調(diào)整（酌情）根據(jù)情況決定是否需要復(fù)查血常規(guī)、肝腎功能、電解質(zhì)、血糖等。換藥主要護(hù)理工作

11、術(shù)日晨完成術(shù)前常規(guī)準(zhǔn)備置胃管、尿管，術(shù)前半小時(shí)靜脈輸注抗菌藥物全麻復(fù)蘇物品準(zhǔn)備執(zhí)行一級(jí)護(hù)理觀察患者情況書寫重癥護(hù)理記錄準(zhǔn)確記錄出入量各種引流管的觀察與護(hù)理腹壁造口患者執(zhí)行造口護(hù)理常規(guī)評估患者疼痛等級(jí)，實(shí)施疼痛護(hù)理執(zhí)行一級(jí)護(hù)理禁食水半臥位觀察患者病情變化書寫重癥護(hù)理記錄準(zhǔn)確記錄出入量各種引流管的觀察與護(hù)理協(xié)助患者床上活動(dòng)，促進(jìn)腸蠕動(dòng)恢復(fù)，預(yù)防并發(fā)癥發(fā)生用藥及相關(guān)治療指導(dǎo)執(zhí)行級(jí)別護(hù)理禁食水觀察患者病情變化書寫重癥護(hù)理記錄準(zhǔn)確記錄出入量各種引流管的觀察與護(hù)理協(xié)助患者床上活動(dòng)，促進(jìn)腸蠕動(dòng)恢復(fù)，預(yù)防并發(fā)癥發(fā)生用藥及相關(guān)治療指導(dǎo)心理疏導(dǎo)和生活護(hù)理病情變異記錄無 有，原因：1.2.無 有，原因：1.2.無

12、有，原因：1.2.護(hù)士簽名醫(yī)師簽名時(shí)間住院第8-11天（術(shù)后第3-7天）住院第12-17天（術(shù)后第8-12天）主要診療工作上級(jí)醫(yī)師查房，對手術(shù)及手術(shù)切口進(jìn)行評估，確定有無手術(shù)并發(fā)癥和手術(shù)切口感染根據(jù)引流情況決定拔除胃、尿管根據(jù)引流情況決定拔除引流管上級(jí)醫(yī)師查房，手術(shù)效果評估根據(jù)引流情況決定拔除引流管重點(diǎn)醫(yī)囑長期醫(yī)囑：外科二級(jí)護(hù)理常規(guī)飲食（酌情）測BP、P（必要時(shí)）補(bǔ)液（逐步增加經(jīng)口進(jìn)食量，減少腸外營養(yǎng)，直至完全停止）抗菌藥物治療（酌情）術(shù)后營養(yǎng)支持（酌情）制酸（酌情）免疫調(diào)節(jié)劑（酌情）中藥抗癌藥（酌情）臨時(shí)醫(yī)囑：拔胃管拔尿管根據(jù)情況行胸片、腹部超聲、CT檢查并行引流等相應(yīng)處理根據(jù)情況決定是否需

13、要復(fù)查血常規(guī)、肝腎功能、電解質(zhì)、血糖、消化道腫瘤標(biāo)志物等長期醫(yī)囑：外科三級(jí)護(hù)理常規(guī)飲食（逐步恢復(fù)）測BP、P（酌情）臨時(shí)醫(yī)囑：拔除引流管拆線主要護(hù)理工作執(zhí)行級(jí)別護(hù)理飲食指導(dǎo)觀察患者病情變化準(zhǔn)確記錄出入量協(xié)助患者床上活動(dòng)，促進(jìn)腸蠕動(dòng)恢復(fù)，預(yù)防并發(fā)癥發(fā)生觀察患者排便情況用藥及相關(guān)治療指導(dǎo)心理疏導(dǎo)和生活護(hù)理執(zhí)行級(jí)別護(hù)理飲食指導(dǎo)觀察患者病情變化協(xié)助患者活動(dòng)，預(yù)防并發(fā)癥發(fā)生觀察患者排便情況用藥及相關(guān)治療指導(dǎo)心理疏導(dǎo)和生活護(hù)理病情變異記錄無 有，原因：1.2.無 有，原因：1.2.護(hù)士簽名醫(yī)師簽名時(shí)間住院第13-20天（術(shù)后第13天）住院第14-21天（出院日）主要診療工作完成出院小結(jié) 完成病案首頁的填寫

14、通知出院處通知患者及其家屬明天出院向患者交待出院后注意事項(xiàng)，預(yù)約復(fù)診日期向患者交待出院后注意事項(xiàng)，預(yù)約復(fù)診日期點(diǎn)醫(yī)囑長期醫(yī)囑：外科三級(jí)護(hù)理常規(guī)普食臨時(shí)醫(yī)囑：出院醫(yī)囑：出院帶藥 門診隨診主要護(hù)理工作觀察患者情況出院指導(dǎo)告知拆線后相關(guān)注意事項(xiàng)進(jìn)行出院指導(dǎo)病情變異記錄無 有，原因：1.2.無 有，原因：1.2.護(hù)士簽名醫(yī)師簽名胃癌臨床路徑（2009年版）一、胃癌臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)住院流程（一）適用對象。第一診斷為胃癌（ICD-10：C16， D00.2）行胃局部切除術(shù)或胃癌根治術(shù)或擴(kuò)大胃癌根治術(shù)，姑息切除術(shù)，短路或造口術(shù)（ICD-9-CM-3：43.4-43.9）。（二）診斷依據(jù)。根據(jù)臨床診療指南-外科學(xué)

15、分冊（中華醫(yī)學(xué)會(huì)編著，人民衛(wèi)生出版社，），臨床診療指南-腫瘤分冊（中華醫(yī)學(xué)會(huì)編著，人民衛(wèi)生出版社）1.臨床表現(xiàn)：上腹不適、隱痛、貧血等。2.大便隱血試驗(yàn)多呈持續(xù)陽性。3.胃鏡檢查明確腫瘤情況，取活組織檢查作出病理學(xué)診斷。4.影像學(xué)檢查提示并了解有無淋巴結(jié)及臟器轉(zhuǎn)移；鋇餐檢查了解腫瘤大小、形態(tài)和病變范圍。5.根據(jù)上述檢查結(jié)果進(jìn)行臨床分期（CT或臨床分期后進(jìn)入臨床路徑）。（三）治療方案的選擇。根據(jù)臨床診療指南-外科學(xué)分冊（中華醫(yī)學(xué)會(huì)編著，人民衛(wèi)生出版社），臨床診療指南-腫瘤分冊（中華醫(yī)學(xué)會(huì)編著，人民衛(wèi)生出版社），NCCN胃癌臨床實(shí)踐指南（中國版，2008年）1.胃局部切除術(shù)或胃大部切除術(shù)：早期胃癌

16、。2.根治手術(shù)（胃癌根治術(shù)D2或擴(kuò)大胃癌根治術(shù)）：進(jìn)展期胃癌，無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，腫瘤條件允許或聯(lián)合臟器切除可以根治的胃癌患者。3.姑息手術(shù)（胃癌姑息切除術(shù)、胃空腸吻合術(shù)或胃造口術(shù)）：有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移或腫瘤條件不允許，但合并梗阻、出血的胃癌患者。（四）標(biāo)準(zhǔn)住院日為12-14天。（五）進(jìn)入路徑標(biāo)準(zhǔn)。1.第一診斷必須符合ICD-10:C16， D00.2胃癌疾病編碼。2.術(shù)前評估腫瘤切除困難者可先行新輔助化療后再次評估，符合手術(shù)條件者可以進(jìn)入路徑。3.當(dāng)患者同時(shí)具有其他疾病診斷，但在住院期間不需要特殊處理也不影響第一診斷的臨床路徑流程實(shí)施時(shí)（如膽囊結(jié)石、甲狀腺等局部性疾?。?，可以進(jìn)入路徑（六）術(shù)前準(zhǔn)備（術(shù)前評估

17、）2-4天。1.所必須的檢查項(xiàng)目：（1）血常規(guī)、尿常規(guī)、大便常規(guī)+隱血；（2）肝腎功能、電解質(zhì)、血糖、血脂、凝血功能、消化道腫瘤標(biāo)志物、感染性疾病篩查（乙肝、丙肝、艾滋病、梅毒等）；（3）胃鏡(或鋇餐造影)、腹部及盆腔CT（或腹部及盆腔超聲）；（4）胸片或胸部CT、心電圖;（5）病理學(xué)活組織檢查與診斷。2.根據(jù)患者病情選擇：（1）血型、交叉配血； （2）超聲心動(dòng)圖、肺功能、PET-CT、超聲內(nèi)鏡檢查等。（七）預(yù)防性抗菌藥物選擇與使用時(shí)機(jī)?？咕幬锸褂茫盒g(shù)前至術(shù)后57天（單選用頭孢二、三代）（八）術(shù)前營養(yǎng)支持治療（酌情）、術(shù)前制酸（酌情）。對術(shù)前有中度營養(yǎng)不良者術(shù)前行營養(yǎng)支持治療；術(shù)后營養(yǎng)支持3

18、5天腸內(nèi)或腸外（術(shù)后恢復(fù)不良者可適當(dāng)延長）。腸外營養(yǎng)液成分：糖、脂肪乳、氨基酸、維生素、電解質(zhì)、谷氨酰胺、胰島素、微量元素；混合成三升袋或用配置好的。術(shù)前制酸緩解癥狀、減少出血。（九）手術(shù)日為入院第5-7天。1.麻醉方式：連續(xù)硬膜外麻醉或全麻。2.手術(shù)耗材：吻合器和閉合器（腸道重建用）。3.術(shù)中用藥：麻醉常規(guī)用藥、術(shù)后鎮(zhèn)痛泵的應(yīng)用、術(shù)中抗生素應(yīng)用。4.術(shù)中病理：冰凍（必要時(shí)）。5.輸血：視術(shù)中情況而定。6、術(shù)中化療藥應(yīng)用（酌情）7、姑息手術(shù)：術(shù)中放療（酌情）（十）術(shù)后住院恢復(fù)8-10天。 1.術(shù)后病理：病理學(xué)檢查與診斷包括（1）切片診斷（分類分型、分期、切緣、脈管侵犯、淋巴結(jié)情況）；（2）免疫

19、組化；（3）分子生物學(xué)指標(biāo)。（4）PTMN分期。2.必須復(fù)查的檢查項(xiàng)目：血常規(guī)、肝腎功能、電解質(zhì)、血糖。必要時(shí)復(fù)查的檢查項(xiàng)目：消化道腫瘤標(biāo)志物、術(shù)后腹部及盆腔CT。3.術(shù)后用藥：鎮(zhèn)痛、抗生素使用、術(shù)后營養(yǎng)支持治療、制酸（酌情），可選用免疫增強(qiáng)劑和中藥抗腫瘤。（十一）出院標(biāo)準(zhǔn)。1.傷口愈合好：引流管拔除，傷口無感染、無皮下積液。2.患者恢復(fù)經(jīng)口進(jìn)食，可以滿足日常能量和營養(yǎng)素供給。3.沒有需要住院處理的并發(fā)癥。（十二）變異及原因分析。1、圍手術(shù)期的合并癥和/或并發(fā)癥，需要進(jìn)行相關(guān)的診斷和治療，導(dǎo)致住院時(shí)間延長、費(fèi)用增加。2、非醫(yī)生主觀因素行為。二、胃癌臨床路徑表單適用對象：第一診斷胃癌（ICD-1

20、0：C16， D00.2）行胃局部切除術(shù)、胃癌根治術(shù)或擴(kuò)大胃癌根治術(shù)（ICD-9-CM-3：43.4-43.9）患者姓名： 性別： 年齡： 門診號(hào)： 住院號(hào)： 住院日期： 年 月 日 出院日期： 年 月 日 標(biāo)準(zhǔn)住院日：12-14天時(shí)間住院第1天住院第2-3天住院第4天（手術(shù)準(zhǔn)備日）主要診療工作詢問病史及體格檢查完成病歷書寫完善檢查上級(jí)醫(yī)師查房與初步術(shù)前評估初步確定手術(shù)方式和日期上級(jí)醫(yī)師查房，根據(jù)檢查結(jié)果完善診療方案根據(jù)檢查結(jié)果進(jìn)行術(shù)前分期，判斷手術(shù)切除的可能性完成必要的會(huì)診完成上級(jí)醫(yī)師查房記錄等病歷書寫術(shù)前討論，確定手術(shù)方案簽署手術(shù)知情同意書、自費(fèi)用品協(xié)議書、輸血同意書麻醉科醫(yī)師看患者并完成

21、“麻醉前評估”向患者及家屬交待圍手術(shù)期注意事項(xiàng)重點(diǎn)醫(yī)囑長期醫(yī)囑：外科護(hù)理常規(guī)二級(jí)護(hù)理飲食：根據(jù)患者情況臨時(shí)醫(yī)囑：血、尿、大便常規(guī)+隱血肝腎功能、電解質(zhì)、血糖、血脂、凝血功能、消化道腫瘤標(biāo)志物胸片、心電圖胃鏡（或鋇餐造影）、腹部及盆腔超聲或CT病理或會(huì)診病理必要時(shí)行血型、配血、肺功能、超聲心動(dòng)圖、PET-CT、超聲內(nèi)鏡檢查長期醫(yī)囑：外科護(hù)理常規(guī)二級(jí)護(hù)理飲食：根據(jù)患者情況臨時(shí)醫(yī)囑：術(shù)前營養(yǎng)支持（營養(yǎng)不良或幽門梗阻者）糾正貧血、低蛋白血癥、水電解質(zhì)紊亂（酌情）長期醫(yī)囑：同前臨時(shí)醫(yī)囑：術(shù)前醫(yī)囑：擬明日在連續(xù)硬膜外或全麻下行胃部分切除術(shù)胃大部切除術(shù)胃癌根治術(shù)擴(kuò)大胃癌根治術(shù)明晨禁食水明晨置胃管、營養(yǎng)管、尿

22、管手術(shù)區(qū)域皮膚準(zhǔn)備腸道準(zhǔn)備（口服藥物或灌腸）抗菌藥物皮試備血其他特殊醫(yī)囑主要護(hù)理工作入院宣教入院護(hù)理評估實(shí)施相應(yīng)級(jí)別護(hù)理及飲食護(hù)理告知相關(guān)檢驗(yàn)項(xiàng)目及注意事項(xiàng)，指導(dǎo)并協(xié)助患者到相關(guān)科室進(jìn)行檢查晨起空腹留取化驗(yàn)實(shí)施相應(yīng)級(jí)別護(hù)理及飲食護(hù)理告知特殊檢查注意事項(xiàng)指導(dǎo)并協(xié)助患者進(jìn)行檢查相關(guān)治療配合及用藥指導(dǎo)心理疏導(dǎo)手術(shù)前皮膚準(zhǔn)備、交叉配血、抗菌藥物皮試手術(shù)前腸道準(zhǔn)備手術(shù)前物品準(zhǔn)備手術(shù)前心理疏導(dǎo)及手術(shù)相關(guān)知識(shí)的指導(dǎo)告知患者明晨禁食水病情變異記錄無 有，原因：1.2.無 有，原因：1.2.無 有，原因：1.2.護(hù)士簽名醫(yī)師簽名時(shí)間住院第5-7天（手術(shù)日）住院第6-8天（術(shù)后第1天）住院第7-9天（術(shù)后第2天）

23、主要診療工作進(jìn)行術(shù)中分期，根據(jù)分期決定手術(shù)范圍確定有無手術(shù)、麻醉并發(fā)癥向患者及家屬交代術(shù)中情況及術(shù)后注意事項(xiàng)術(shù)者完成手術(shù)記錄上級(jí)醫(yī)師查房完成術(shù)后病程記錄和上級(jí)醫(yī)師查房記錄上級(jí)醫(yī)師查房，對手術(shù)及手術(shù)傷口進(jìn)行評估完成病歷書寫注意觀察胃液、腹腔引流液的量、顏色、性狀觀察胃腸功能恢復(fù)情況注意觀察生命體征根據(jù)情況決定是否需要復(fù)查化驗(yàn)檢查上級(jí)醫(yī)師查房，進(jìn)行手術(shù)及傷口評估完成病歷書寫觀察胃腸功能恢復(fù)情況，決定是否拔除胃管注意觀察胃液、腹腔引流液的量、顏色、性狀注意觀察生命體征根據(jù)情況決定是否需要復(fù)查重點(diǎn)醫(yī)囑長期醫(yī)囑：外科手術(shù)術(shù)后護(hù)理常規(guī)一級(jí)護(hù)理禁食水胃腸減壓接袋記量（必要時(shí)）腹腔引流接袋記量（必要時(shí)）尿管接

24、袋記量（必要時(shí)）保留營養(yǎng)管（必要時(shí)）記出入量（必要時(shí)）心電監(jiān)護(hù)、SpO2監(jiān)護(hù)持續(xù)吸氧（必要時(shí)）手術(shù)后半臥位臨時(shí)醫(yī)囑：制酸（胃次全切除者）止痛、補(bǔ)液術(shù)中化療用藥術(shù)中抗生素應(yīng)用術(shù)后抗菌藥物長期醫(yī)囑： 同前抗菌藥物制酸（酌情）抑酶（酌情）術(shù)后腸外營養(yǎng)臨時(shí)醫(yī)囑：復(fù)查血常規(guī)、肝腎功能、電解質(zhì)、血糖，根據(jù)結(jié)果決定是否需要輸血，調(diào)整電解質(zhì)、血糖等換藥止痛、補(bǔ)液長期醫(yī)囑：同前飲食：禁食或流食開始腸內(nèi)營養(yǎng)（酌情）抗菌藥物術(shù)后腸外營養(yǎng)制酸（酌情）抑酶（酌情）主要護(hù)理工作晨起完成術(shù)前常規(guī)準(zhǔn)備置胃管、營養(yǎng)管、尿管，術(shù)前半小時(shí)靜脈輸注抗菌藥物全麻復(fù)蘇物品準(zhǔn)備與醫(yī)生進(jìn)行術(shù)后患者交接書寫重癥護(hù)理記錄各種管道的觀察與護(hù)理觀察患者病情變化準(zhǔn)確記錄出入量各種管道的觀察與護(hù)理觀察患者病情變化書寫重癥護(hù)理記錄準(zhǔn)確記錄出入量協(xié)助患者床上活動(dòng)，促進(jìn)腸蠕動(dòng)恢復(fù)，預(yù)防并發(fā)癥發(fā)生用藥及相關(guān)治療指導(dǎo)各種管道的觀察與護(hù)理觀察患者病情變化書寫護(hù)理記錄準(zhǔn)確記錄出入量協(xié)助患者活動(dòng)，促進(jìn)腸蠕動(dòng)恢復(fù)，預(yù)防并發(fā)癥發(fā)生用藥及相關(guān)治療指導(dǎo)病情變異記錄無 有，原因：1.2.無 有，原