案例6食品車碰飛機(jī)

1、案例6 食品車碰擦飛機(jī)事件飛機(jī)航前準(zhǔn)備時(shí)，被食品車碰擦，4號(hào)發(fā)動(dòng)機(jī)損傷超標(biāo)，無人員傷亡。該事件構(gòu)成一起航空器地面事故征候?，F(xiàn)將調(diào)查情況如下： 一、事實(shí)信息 （一）事件經(jīng)過 上午10:00左右，飛機(jī)在機(jī)場(chǎng)24號(hào)橋位進(jìn)行航前準(zhǔn)備工作。駕駛員周某駕駛食品車與車長(zhǎng)顧某執(zhí)行航班中艙保障任務(wù)。10:30左右配餐完畢，車長(zhǎng)顧某站在食品車左后側(cè)指揮倒車。駕駛員周某在倒車時(shí)注意力集中在車輛右側(cè)正在進(jìn)行裝卸貨物的工人身上，在未觀察左后側(cè)車長(zhǎng)指揮的情況下向左打方向，致使車輛退向飛機(jī)4號(hào)發(fā)動(dòng)機(jī)。在距離四號(hào)發(fā)動(dòng)機(jī)約5米處，車長(zhǎng)顧某發(fā)現(xiàn)車輛還在繼續(xù)倒，馬上做手勢(shì)并大聲叫停，同時(shí)用力拍打車廂。由于周某未按規(guī)定搖下駕駛室玻璃

2、窗，未能聽見呼叫并采取措施，致使食品車后車廂左側(cè)碰擦飛機(jī)右側(cè)4號(hào)發(fā)動(dòng)機(jī)前圈右上角，造成前圈受損（見圖1、圖2），損傷超標(biāo)。圖1 ：發(fā)動(dòng)機(jī)前圈受損圖2 ：碰擦現(xiàn)場(chǎng)示意圖 （二）人員信息 食品車駕駛員：周某，2014年3月4日進(jìn)入食品公司，外場(chǎng)駕照初次領(lǐng)證時(shí)間為1998年6月，2014年3月取得內(nèi)場(chǎng)駕駛證。進(jìn)入公司后即進(jìn)行內(nèi)場(chǎng)駕駛的帶教培訓(xùn)。2014年6月24日經(jīng)考核合格后，從事食品車駕駛員崗位工作。 食品車車長(zhǎng)：顧某，2005年8月4日進(jìn)入公司，經(jīng)培訓(xùn)上崗，從事車長(zhǎng)工作已有9年。 （三）車輛信息 食品車：車型：五十鈴。2014年9月2日投入使用。 （四）發(fā)動(dòng)機(jī)損傷及修理情況經(jīng)檢查，4號(hào)發(fā)動(dòng)機(jī)前圈

3、共有兩個(gè)凹坑，一個(gè)劃痕。迎風(fēng)面的凹坑：寬150mm，深30mm，長(zhǎng)400mm；側(cè)面的凹坑：長(zhǎng)180mm，深20mm，寬130mm；迎風(fēng)面凹坑下方的劃痕：長(zhǎng)50cm。因兩個(gè)凹坑距離較近，兩個(gè)凹坑視作為一個(gè)凹坑。按結(jié)構(gòu)修理手冊(cè)SRM54-10-00 PB 101中的標(biāo)準(zhǔn)，此凹坑的尺寸已超出手冊(cè)修理范圍，機(jī)務(wù)人員更換發(fā)動(dòng)機(jī)前圈。（五）地面保障代理關(guān)系 略 （六）手冊(cè)程序規(guī)定 航食公司接送航班作業(yè)指導(dǎo)書規(guī)定：“車長(zhǎng)按操作規(guī)定規(guī)范指揮車輛撤離飛機(jī)，司機(jī)必須按車長(zhǎng)手勢(shì)倒車，當(dāng)食品車倒至安全位置后停車”。駕駛員作業(yè)指導(dǎo)書3.1.2規(guī)定：“食品車撤離飛機(jī)時(shí)，駕駛員應(yīng)先觀察車輛周圍情況后,再收起固定腳。駕駛員認(rèn)

4、真察看車廂周圍是否有障礙物，搖下駕駛員一側(cè)駕駛室玻璃，掛好倒車檔，放松手剎車”。二、分析飛機(jī)在航前準(zhǔn)備時(shí)，周某駕駛民航食品車與車長(zhǎng)顧某負(fù)責(zé)航班中艙的保障任務(wù)。在配餐完畢后，周某開始倒車離開飛機(jī)。從事實(shí)信息部分可以看出駕駛員在倒車過程中未按規(guī)定打開車窗，致使其無法有效獲得倒車指揮者（車長(zhǎng)）的指揮信息，而同時(shí)駕駛員只將注意力集中在裝卸貨物的工人身上，駕駛員沒有全面掌握車輛周圍障礙物情況而繼續(xù)操縱車輛，導(dǎo)致食品車與飛機(jī)4號(hào)發(fā)動(dòng)機(jī)碰擦。指揮過程中車長(zhǎng)未按規(guī)定隨車移動(dòng)進(jìn)行指揮也是構(gòu)成該事件的一個(gè)原因之一。三、發(fā)現(xiàn)與結(jié)論（一）發(fā)現(xiàn)1.食品車駕駛員撤離飛機(jī)倒車時(shí)，車長(zhǎng)按公司接送航班作業(yè)指導(dǎo)書規(guī)定站在食品車左

5、側(cè)指揮。 2.駕駛員倒車時(shí)注意力分配不當(dāng)，主要精力放在車輛右側(cè)正在裝貨的工人的身上，而未按照車長(zhǎng)的手勢(shì)倒車，違反了接送航班作業(yè)指導(dǎo)書條的規(guī)定。 3.駕駛員在倒車前未認(rèn)真觀察周圍環(huán)境，對(duì)A340-600機(jī)型不熟，誤以為單側(cè)只有一臺(tái)發(fā)動(dòng)機(jī)，倒車過程中打方向過早，速度過快。 4.駕駛員未按公司駕駛員作業(yè)指導(dǎo)書3.3的要求，搖下駕駛室左側(cè)玻璃窗，致使倒車過程中沒有聽見車長(zhǎng)叫停的應(yīng)急指令，最終導(dǎo)致食品車碰擦飛機(jī)4號(hào)發(fā)動(dòng)機(jī)。 5.車長(zhǎng)指揮不規(guī)范，未按規(guī)定隨車移動(dòng)進(jìn)行指揮。（二）結(jié)論 該事件是由于食品車駕駛員在倒車過程中未按規(guī)定作業(yè)，觀察不周、操作不當(dāng)造成食品車碰擦飛機(jī)發(fā)動(dòng)機(jī)，導(dǎo)致發(fā)動(dòng)機(jī)受損超標(biāo)。根據(jù)民用航空器事故征候標(biāo)準(zhǔn)6.1條，該事件構(gòu)成一起人為責(zé)任原因的航空器地面事故征候。 四、安全建議 （一）管理局責(zé)成航食公司應(yīng)對(duì)事件責(zé)任人做出處理，并將該事件對(duì)全體員工進(jìn)行安全教育，增強(qiáng)全體員工嚴(yán)格執(zhí)行手冊(cè)程序的自覺性，吸取教訓(xùn)，舉一反三，避免類似事件的重復(fù)發(fā)生。 （二）航食公司應(yīng)進(jìn)一步加強(qiáng)公司的現(xiàn)場(chǎng)監(jiān)督檢查制度。